海西醫(yī)保

海西醫(yī)保

福建全省醫(yī)保系統(tǒng)執(zhí)行“黑名單”制度

福建省醫(yī)保辦在成立滿月之際，再度重拳出擊，向全省印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》（閩醫(yī)保辦〔2016〕8號(hào)），加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約，嚴(yán)厲打擊各種騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益等違法違規(guī)行為，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，維護(hù)患者的健康和權(quán)益。自2017年1月1日起，藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)、藥品耗材配送企業(yè)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)藥店、醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為的，將被列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”。

一、全流通領(lǐng)域執(zhí)行“黑名單”制度

從藥品耗材（含進(jìn)口）的供貨生產(chǎn)到配送，從醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)到醫(yī)保醫(yī)師全流通領(lǐng)域執(zhí)行“黑名單”制度，發(fā)生違規(guī)行為的機(jī)構(gòu)，將被列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”。

（一）關(guān)于藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)

有下列行為的藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.不執(zhí)行“兩票制”，虛開增值稅發(fā)票，進(jìn)行“過票洗錢”；

2.生產(chǎn)的藥品耗材通過代理商以底價(jià)包銷、層層代理促銷方式，由醫(yī)藥代表以回扣、財(cái)務(wù)等方式賄賂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行報(bào)銷；

3.賄賂醫(yī)療保障管理系統(tǒng)人員；

4.不守誠信，無正當(dāng)理由不按時(shí)供貨。

（二）關(guān)于藥品耗材配送企業(yè)

有下列行為的藥品耗材配送企業(yè)，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.不執(zhí)行“兩票制”，虛開增值稅發(fā)票，幫助不法藥商“過票洗錢”；

2.惡意配合藥品耗材（含進(jìn)口）生產(chǎn)企業(yè)賄賂醫(yī)務(wù)人員；

3.賄賂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；

4.賄賂醫(yī)療保障管理系統(tǒng)人員；

5.無正當(dāng)理由不履行協(xié)議，不按時(shí)配送。

（三）關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

有下列行為的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.誘導(dǎo)、激勵(lì)醫(yī)生開“大處方”、“大檢查”、“大化驗(yàn)”，導(dǎo)致過度醫(yī)療；

2.制造假病歷、分解住院、掛床住院、虛增就診人次、虛開票據(jù)、虛假用藥等；

3.單位領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)管理人員收受藥商回扣。

（四）關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)藥店

有下列行為的醫(yī)保定點(diǎn)藥店，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.與醫(yī)務(wù)人員相互串通，欺騙患者至藥店購買回扣藥品，共同侵害患者利益；

2.偽造外配處方等違法違規(guī)手段騙取醫(yī)療保障基金；

3.采取違法違規(guī)手段套取參保人員個(gè)人賬戶資金；

4.賄賂醫(yī)療保障管理系統(tǒng)人員。

（五）關(guān)于醫(yī)保醫(yī)師

有下列行為的醫(yī)保醫(yī)師，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.違背醫(yī)學(xué)本質(zhì)，違反醫(yī)療規(guī)范，開“大處方”、“大檢查”、“大化驗(yàn)”；

2.收受藥商回扣；

3.與不法藥商勾結(jié)，利用醫(yī)療、醫(yī)藥的特殊性，欺騙患者至指定藥店購買回扣藥品；

4.惡意借用、套用他人醫(yī)師代碼開具處方。

二、重點(diǎn)推行“兩票制”

2016年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號(hào)），要求全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。福建作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，率先在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，2017年1月1日起，福建所有藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)、藥品耗材配送企業(yè)均必須嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，嚴(yán)禁虛開增值稅發(fā)票，幫助不法藥商“過票洗錢”。

“兩票制”是指生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，一共開兩次發(fā)票。“兩票制”實(shí)施的主要目的：一是通過有效壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，減少藥廠到醫(yī)院流通環(huán)節(jié)，壓縮、擠掉中間的水分，從而提高藥品流通效率，壓低虛高的藥價(jià)；二是遏制“掛靠走票、倒票洗錢”等違法行為，規(guī)范藥品流通秩序，防止一些不法經(jīng)銷商利用假藥、次藥進(jìn)行低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，擾亂正規(guī)市場(chǎng)，保障患者用藥安全。通過“兩票制”改革，逐步建立一種健康的藥品流通模式，使行業(yè)發(fā)展更規(guī)范、科學(xué)、合理，保障就醫(yī)患者的合法權(quán)益。

三、明確“黑名單”處理措施

凡被列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”的單位和個(gè)人，將在媒體和網(wǎng)站上進(jìn)行公布。具體處理措施如下：

1.全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)所有產(chǎn)品貨款，并取消全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供貨資格；

2.醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的藥品耗材配送企業(yè)貨款，并取消全省范圍藥品耗材配送資格；

3.醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用，并解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議；

4.醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的醫(yī)保定點(diǎn)藥店醫(yī)保費(fèi)用，并解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議；

5.醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的醫(yī)保醫(yī)師處方醫(yī)保費(fèi)用。

全省各級(jí)醫(yī)療保障管理部門將切實(shí)以人民為中心，不忘初心、繼續(xù)前進(jìn)，開展智能監(jiān)管，開設(shè)投訴舉報(bào)渠道，進(jìn)行不定期檢查，防范騙取醫(yī)療保障基金行為的發(fā)生，當(dāng)好群眾健康的“守門人”。醫(yī)療保障管理系統(tǒng)人員不得收受企業(yè)和藥商賄賂，否則將按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（福建省醫(yī)療保障基金管理中心王汝成）

福建省醫(yī)保完成第六輪大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議簽訂工作

2016年9月29日，福建省醫(yī)療保障基金管理中心與中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司舉行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)簽約儀式。雙方協(xié)議合作期限為2016年1月1日至2018年12月31日。

一、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶代扣63元保費(fèi)

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)由省醫(yī)療保障基金管理中心統(tǒng)一代繳，2016年度保費(fèi)為140.12元/人/年。職工個(gè)人賬戶繳納大額補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)采取固定金額模式，為63元/人/年，保費(fèi)差額部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

二、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)保額為20萬元

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為在每一個(gè)保單年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)20萬元整，具體包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊病種和治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，兩者的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)充保險(xiǎn)按90%進(jìn)行賠付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額按省醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門每年公布的數(shù)額確定，2016年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為14萬元，合并大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)算，省本級(jí)職工醫(yī)保2016年的最高封頂線為34萬元。

三、保障范圍執(zhí)行與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同的政策

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)保障范圍原則上為基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的項(xiàng)目目錄范圍，補(bǔ)充保險(xiǎn)支付階段醫(yī)療費(fèi)用管理執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同的政策與管理辦法。省醫(yī)療保障基金管理中心與中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司聯(lián)合開展參保人員醫(yī)療費(fèi)用的稽核管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。

四、可直接刷卡結(jié)算大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)階段保額

為方便參保人員理賠，更好地維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，參保人員持社會(huì)保障卡在省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程刷卡即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)階段醫(yī)療費(fèi)用，2017年1月1日起，省內(nèi)異地安置的省本級(jí)參保人員持社會(huì)保障卡在安置地全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程刷卡即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)階段醫(yī)療費(fèi)用。

（福建省醫(yī)療保障基金管理中心林承燊）

福州市醫(yī)保中心深入基層促進(jìn)建立分級(jí)診療

2016年10月25日，福州市醫(yī)保中心組織召開全市32家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作會(huì)議，廣泛聽取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和促進(jìn)分級(jí)診療制度建立的意見和建議。福州市醫(yī)保中心陳宗利主任、福州市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處鐘志華處長(zhǎng)和32家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人參加了會(huì)議。

陳宗利主任強(qiáng)調(diào)，福州市醫(yī)保中心將認(rèn)真貫徹國家和省市“強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和杠桿作用，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。一是優(yōu)先將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。二是實(shí)行差別化的支付政策，拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高等級(jí)醫(yī)院在報(bào)銷比例上的差距，取消參保職工在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診使用國家基本藥物的藥品費(fèi)用起付線，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。三是支持建立基層雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療及家庭醫(yī)生簽約健康服務(wù)的制度。出臺(tái)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診取消二次起付線政策，支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)通過專科協(xié)作模式、技術(shù)幫扶模式、資源共享模式、支援基層模式，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基層首診，上下聯(lián)動(dòng)，積極引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療制度的建立。

（福州市醫(yī)保中心）

福州市醫(yī)保中心對(duì)癥下藥解決窗口“排長(zhǎng)隊(duì)”難題

隨著福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保人員數(shù)量不斷增多，業(yè)務(wù)量也成倍增長(zhǎng)，而大部分用人單位習(xí)慣于每月中下旬到醫(yī)保中心辦理業(yè)務(wù)，造成中心服務(wù)窗口出現(xiàn)規(guī)律性“排長(zhǎng)隊(duì)”現(xiàn)象。為此，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心結(jié)合實(shí)際多措并舉，著力解決“排長(zhǎng)隊(duì)”問題，不斷提升窗口服務(wù)效率，為參保單位和群眾提供便利。

一、建立科學(xué)引導(dǎo)機(jī)制，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)

（一）建立排隊(duì)等待動(dòng)態(tài)查詢機(jī)制

在福州市醫(yī)保中心官網(wǎng)和微信公眾號(hào)增加排隊(duì)查詢模塊，通過醫(yī)保中心官網(wǎng)或關(guān)注微信公眾號(hào)，可及時(shí)了解醫(yī)保中心鼓樓分中心、臺(tái)江分中心和倉山分中心窗口的人流量情況。參保人員來辦事之前可根據(jù)各分中心窗口排隊(duì)等候情況，選擇到相對(duì)寬松的受理點(diǎn)辦理業(yè)務(wù)，避免較長(zhǎng)的排隊(duì)等待，為參保群眾節(jié)約時(shí)間。

（二）開通網(wǎng)上預(yù)約優(yōu)先受理服務(wù)

在福州市醫(yī)保中心官網(wǎng)和微信公眾號(hào)增加網(wǎng)上預(yù)約模塊，參保人員在辦理業(yè)務(wù)之前，可先通過醫(yī)保中心官網(wǎng)或微信公眾號(hào)預(yù)約需辦理的業(yè)務(wù)和辦理時(shí)間。預(yù)約數(shù)據(jù)會(huì)同步到服務(wù)大廳叫號(hào)系統(tǒng)，參保人員來服務(wù)大廳時(shí)將按照預(yù)約時(shí)間優(yōu)先辦理業(yè)務(wù)。

二、推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上自助辦理

（一）推廣醫(yī)保網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)

充分利用互聯(lián)網(wǎng)手段，不斷完善醫(yī)保網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)，全力推進(jìn)參保單位網(wǎng)上申報(bào)工作。各用人單位可通過互聯(lián)網(wǎng)申報(bào)當(dāng)月醫(yī)保增、減變動(dòng)數(shù)據(jù)，足不出戶就可辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，目前網(wǎng)上申報(bào)業(yè)務(wù)量已經(jīng)超過總業(yè)務(wù)量的三分之一。同時(shí)，福州市醫(yī)保中心還開發(fā)了“高校學(xué)生醫(yī)保工作信息化管理軟件平臺(tái)”，新生到校之前即可通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行個(gè)人信息采集；到校后，在平臺(tái)上一鍵點(diǎn)擊就可完成申請(qǐng)、繳費(fèi)工作，極大方便大學(xué)生參保。

（二）完善網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)

通過利用互聯(lián)網(wǎng)手段，設(shè)置不同的網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)渠道，不斷完善醫(yī)保信息網(wǎng)、微博交流平臺(tái)、QQ群和微信公眾號(hào)等信息服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，滿足不同人群的個(gè)性化信息需求，將工作人員從面對(duì)面的咨詢壓力中解放出來，更好地做到精細(xì)化服務(wù)。另一方面，不斷優(yōu)化語音呼叫中心系統(tǒng)，除人工服務(wù)外，增加968906語音服務(wù)及自動(dòng)錄音功能，滿足不同群體的政策咨詢需求，提高參保群眾的滿意度。

三、改進(jìn)服務(wù)方式，促進(jìn)業(yè)務(wù)分流辦理

（一）窗口前移延伸服務(wù)

福州市醫(yī)保中心設(shè)立有鼓樓分中心、臺(tái)江分中心和倉山分中心，臺(tái)江和倉山分中心分別入駐“福州市市民服務(wù)中心”和“倉山區(qū)行政服務(wù)中心”，將服務(wù)窗口前移推行延伸服務(wù)。福州市醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)行同城通辦，參保人員可就近選擇任意服務(wù)窗口辦理。

（二）延長(zhǎng)增減員業(yè)務(wù)受理時(shí)限

將辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)增減員業(yè)務(wù)的受理時(shí)間從每月的6日至25日調(diào)整為每月的6日至28日，適當(dāng)延長(zhǎng)增減員業(yè)務(wù)辦理時(shí)限，分流業(yè)務(wù)辦理時(shí)段，用人單位可錯(cuò)開高峰期辦理業(yè)務(wù)。

（三）推行一站式窗口服務(wù)

在服務(wù)大廳設(shè)置參保登記、基金征繳、醫(yī)療稽核、費(fèi)用結(jié)算、特殊病種管理等窗口，福州市醫(yī)保中心不斷優(yōu)化服務(wù)流程、完善服務(wù)內(nèi)容，所有業(yè)務(wù)均實(shí)行“一站式”受理。同時(shí)，根據(jù)需要將原設(shè)在市民服務(wù)中心的補(bǔ)換卡窗口將調(diào)整為參保業(yè)務(wù)受理窗口，進(jìn)一步方便參保群眾辦事。

（福州市醫(yī)保中心）

南平市醫(yī)保中心開展“兩學(xué)一做”教育爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口

近日，南平市醫(yī)保中心深入開展“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育，努力提升服務(wù)水平，爭(zhēng)創(chuàng)省級(jí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。

一是增強(qiáng)政治意識(shí)、大局意識(shí)、堅(jiān)定正確政治方向，全體共產(chǎn)黨員要堅(jiān)定不移踐行“四講四有”標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)做人民滿意的合格共產(chǎn)黨員。

二是確保全面完成2016年工作目標(biāo)任務(wù)。按規(guī)定的經(jīng)辦流程做好“兩定”協(xié)議管理工作；抓緊落實(shí)單病種付費(fèi)任務(wù)；做好城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)銜接工作，完成醫(yī)保智能監(jiān)控軟件。

三是加強(qiáng)效能建設(shè)。效能檢查常態(tài)化，上班期間不得做與工作無關(guān)的事，嚴(yán)格履行首問責(zé)任制、一次性告知制等規(guī)章制度，提升服務(wù)水平，努力打造良好的醫(yī)保經(jīng)辦窗口形象。

（南平市醫(yī)保中心）