以提高電子病案利用率優化病案管理的途徑分析

文/南京市江寧區淳化街道土橋社區衛生服務中心　張冬

以提高電子病案利用率優化病案管理的途徑分析

文/南京市江寧區淳化街道土橋社區衛生服務中心張冬

隨著醫院信息存儲和計算機網絡一體化的應用，電子病案已經成為醫院病案現代化管理模式發展的必要趨勢。醫院應用電子病案，工作效率比傳統管理模式有所提高，加快了病案搜索的速度，方便工作人員操作，有效地提高病案利用率，更好地為教學、臨床醫療和研究提供保證，能夠更好地適應醫院現代化發展的需求，為醫院現代化建設做出巨大貢獻。

電子病案；利用率；病案管理；途徑

病案是醫院從事臨床醫療工作的經驗積累，同時也是醫務人員對患者醫療治療過程的真實記載，是醫務人員辛苦勞作的成果。病案為臨床教學、研究提供寶貴的資料，為醫院管理方面提供有利的依據，同時為醫療保險、勞動保險、交通事故、傷殘鑒定、商業保險起著重要的作用。

一、提高電子病案利用率的作用

病案為病人醫療和護理提供的依據，是優化臨床醫療教學研究的第一手資料，可作為醫務人員臨床教學研究的案例，同時是做好醫療服務和管理工作的依據。由于傳統的病案資料體積大、載體多很難復制，所以利用率不是很高。隨著經濟的不斷發展和信息化進程的加快，醫院將傳統的病案向信息化靠攏，電子病案被廣泛使用，同時電子病案數據共享的方式可以提高電子病案的利用率。

二、信息化網絡模式下電子病案利用率的規劃

為了更好地利用病案，醫院做好了電子病案網絡平臺規劃。醫院病案平臺為軟件設施、硬件設備和網絡設施。做好醫院電子病案平臺的規劃網絡設施是重點。不同的單位會應用不同的檔案和不同的設施調用病案。為了進一步提高電子病案利用率，醫院要做好網絡接口規劃，可以應用局域網絡實施電子病案網絡平臺。局域網的優點主要在于不僅可以以醫院為單位，建立專門網絡接口，做好醫院病案管理，還可以以一個局域網為單位，創建標準的網絡接口，方便其他單位調用醫院電子病案資料。在應用局域網的基礎上，可以通過建立醫院安全系統的方式提高醫院網絡安全，保護醫院病案資料安全。

醫院做好電子病案硬件管理可以從幾個方面著手，第一系統中使用繼電設備，醫院電子病案保存在計算機服務器中，假如服務器由于停電的原因會瞬間斷電，瞬間斷電會對服務器產生巨大的沖擊，計算機正在保存的數據資料會丟失，因此應該使用繼電設備保護服務器不受斷電影響造成資料丟失；第二要采用多元化的方式保護醫院電子病案數據資料，例如醫院可以創建多重級別的電子病案數據保護方法。

做好軟件建立，提高電子病案使用率，創建專門的資料共享網絡平臺，開發電子病案軟件設備，為數據共享提供資料信息輸入輸出的網絡接口。應用現代化軟件技術，讓醫院電子病案管理系統更具有效性、電子病案網頁設計更具有親和力、電子病案資料傳輸更具有時效性。

三、提高電子病案利用率優化病案管理的途徑

（一）提高電子病案檔數據信息技術。

1.電子病案結構標準化技術。提高電子病案利用率為基礎，做好電子病案檔案管理工作，就一定要充分地考慮信息集成問題。不同的醫院應用的軟件大不相同，假如醫院電子病案資料信息集成方式不一致，電子病案管理人員就不能有效的管理病案，降低了其他醫院對電子病案的利用率，因此一定要對電子病案資料設計標準的存儲格式、分類格式和標題信息格式。規范電子病案格式，設計可以滿足醫生書寫病歷需求，方便二次排版的電子病案編輯器，以結構化的形式存儲病歷信息。

2.電子病案模板標準化技術。隨著經濟和信息化技術的不斷發展，將來電子病案要記載的內容會更多，為了方便電子病案日后的管理和使用，在創建電子病案結構時，可以采用拓展性思維創建電子病案模板。為了便于醫生可以標準化的編寫病案，可以將病案設計成為三級模板形式，可以直觀一目了然的記錄患者的病情。

3.電子病案數據標準化。電子病案書寫內容一點要符合《病歷書寫暫行規定》的要求。可以通過醫院提供的電子病案書寫模板進行書寫。在滿足電子病案書寫規范的前提下，部分內容可以修改、省略。電子病案文本內容可以應用自然語言編輯器錄入，例如Excel、Word等軟件，部分信息可以利用自然語言系統識別輸入，例如OCR圖像識別信息軟件輸入和語音識別系統輸入。不論應用非文本數據還是文本數據輸入，存儲的結果一定要標準化。

電子病案數據信息記載內容的標準化具有重大的作用，電子病案主要記載患者臨床數據信息，主要包括臨床表現、過往病史、就診數據（個人信息健康、不良反應、用藥情況記錄、電子處方）、出院、轉院等。為了提高電子病案利用率，需要創建一套標準化的電子病案數據信息記錄方式。

（二）優化電子病案管理。

1.電子病案安全化管理。電子病案被長期存儲、調閱和移動，電子病案會在這些環節過程中丟失一些數據信息，電子病案檔案的管理人員工作過程中，也有可能丟失一些數據信息，因此需要建立一套完整的安全管理存儲體系，應用多元化的存儲方式保存病案數據信息。

2.病案歷史化管理。電子病案在閱讀和傳輸過程中，會出現大量病案數據信息失真。因此，醫院應該采用紙質病案和電子病案管理相結合的方式保護病案數據。不僅要做好紙質原始病案數據的管理工作還要做好電子病案數據的管理。醫院應該對病案數據信息備份并設立電子病案使用管理權限，做好電子病案歷史化管理工作。

四、總結

將紙質病案轉化為電子病案，達到病案數據信息資源共享的效果，醫院提高電子病案使用率，優化病案管理。本文主要研究從提高使用率的角度上，提出一些病案管理的方法。從宏觀的角度而言是創建電子病案管理網絡平臺，從微觀的角度而言是做好優化病案管理的途徑，將這兩種方法相結合提高電子病案在醫院中的利用率。

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