新時(shí)期下醫(yī)院病歷檔案管理探析

文/云南省德宏州盈江縣人民醫(yī)院　楊菊

新時(shí)期下醫(yī)院病歷檔案管理探析

文/云南省德宏州盈江縣人民醫(yī)院楊菊

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，逐漸重視病歷作用，特別是醫(yī)療糾紛案件的增多。病歷指的是對(duì)患者治療情況與疾病的真實(shí)記錄，不僅是珍貴的資料，同時(shí)也是定性的依據(jù)。因此，在新時(shí)期下應(yīng)該注重醫(yī)院病歷檔案管理，本文分析了檔案管理的重要性，從而提出具體的管理措施。

醫(yī)院；病歷檔案；管理

病歷檔案是診斷與治療的基礎(chǔ)材料，是臨床教學(xué)與科學(xué)研究的寶貴材料。隨著醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化以及科學(xué)化發(fā)展，醫(yī)院管理已經(jīng)無(wú)法忽視病歷管理的存在。在醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中，病歷管理對(duì)于醫(yī)療、教學(xué)、醫(yī)院管理水平提高有著直接的作用，甚至還會(huì)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)造成影響。

一、病歷檔案的重要性

（一）是醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)。醫(yī)生每天需要對(duì)多名病患開(kāi)展醫(yī)療工作，如果僅憑借頭腦來(lái)記憶，無(wú)法理順病患的信息，所以，需要記錄下工作的各種信息，將其整理成為病歷。所以，就需要將工作中各種信息記錄，整理成為病歷。有的患者在接受醫(yī)療治療的時(shí)候，如果有以往的病歷檔案，就可以節(jié)約醫(yī)生診斷的環(huán)節(jié)，幫助其提高工作效率。

（二）是醫(yī)學(xué)理論資料。病歷資料是從醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中獲取的，是診斷工作的結(jié)晶匯總，可以成為學(xué)習(xí)醫(yī)療工作的基礎(chǔ)理論。在相關(guān)的教育中，特殊病癥和疑難雜癥可以作為教材使用，讓新進(jìn)的醫(yī)院工作人仔細(xì)查閱，從而提煉出對(duì)自己有利的理論經(jīng)驗(yàn)，然后運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中去。

（三）是衡量工作技能和責(zé)任意識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。查閱一名醫(yī)生所記錄的病歷，可以作為了解該醫(yī)生責(zé)任意識(shí)和工作技能是否很強(qiáng)的有效依據(jù)。另外，從醫(yī)生所記錄的病歷當(dāng)中也可以了解其醫(yī)療采取的手段及其治療的效果，之后評(píng)估其治療效果可以作為后續(xù)的工作考核以及評(píng)定職稱(chēng)的參考依據(jù)。

（四）是有法律效力的憑證。病歷檔案詳細(xì)記錄了醫(yī)療信息，內(nèi)容上也體現(xiàn)出醫(yī)療人員或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體工作，用戶(hù)可以查詢(xún)醫(yī)療工作的實(shí)際狀況；當(dāng)醫(yī)患糾紛出現(xiàn)時(shí)，病歷檔案就可以提供書(shū)面的依據(jù)，來(lái)服務(wù)醫(yī)療人員和醫(yī)療行為，同時(shí)也可以將病人具體的患病情況反映出來(lái)。

二、醫(yī)院病歷檔案管理的對(duì)策

（一）強(qiáng)化病歷檔案管理職能。在全面推進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的大環(huán)境里，醫(yī)院要想適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療體制的深化改革，就需加強(qiáng)自身管理，增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員及領(lǐng)導(dǎo)、檔案管理人員管理病歷檔案的意識(shí)，促使醫(yī)院能對(duì)各種活動(dòng)過(guò)程產(chǎn)生的醫(yī)療信息做出全程監(jiān)控，并且做好相應(yīng)的跟蹤服務(wù)。想要滿足這一目標(biāo)，首先需要將傳統(tǒng)陳舊的觀念摒棄，接受能夠滿足新時(shí)期社會(huì)對(duì)醫(yī)療體系的新觀念，并不斷強(qiáng)化醫(yī)院的病歷檔案管理職能，保證醫(yī)院的病歷檔案管理系統(tǒng)能夠盡快成為儲(chǔ)備醫(yī)療信息、醫(yī)療科研資料及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策文件等內(nèi)容的平臺(tái)，形成完善的綜合系統(tǒng)。

（二）完善病歷檔案管理體系。將管理醫(yī)院病歷檔案的工作納入醫(yī)院的管理體系，促使醫(yī)院病歷檔案管理工作做到三個(gè)統(tǒng)一，即機(jī)構(gòu)統(tǒng)一、領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一、制度統(tǒng)一；對(duì)于醫(yī)院檔案管理的工作部門(mén)以及相關(guān)的管理者，需要明確其任務(wù)與職責(zé)，嚴(yán)格遵循檔案集中管理原則，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的管理與利用，從而適應(yīng)醫(yī)院的病歷檔案管理需要。

（三）挖掘病歷檔案信息資源。醫(yī)院的檔案管理部門(mén)服務(wù)于醫(yī)院日常工作的最直接體現(xiàn)的是：為醫(yī)務(wù)人員提供他們需要的病歷檔案信息，并為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)療研究及醫(yī)院管理提供參考依據(jù)。當(dāng)下，醫(yī)院病歷檔案信息服務(wù)尚處于相對(duì)落后的階段，很難適應(yīng)人們對(duì)病歷檔案信息提出的實(shí)效性要求。為及時(shí)解決該問(wèn)題，檔案管理部門(mén)須盡快建立具備現(xiàn)代化信息技術(shù)的醫(yī)院綜合檔案目錄中心，以存放醫(yī)院所有病歷檔案文件的目錄，方便查找和檢索；檔案部門(mén)要加強(qiáng)與醫(yī)院其他職能部門(mén)及科室業(yè)務(wù)的計(jì)算機(jī)互聯(lián)，如果部門(mén)或科室要使用病歷檔案信息資料，就可直接從目錄中心查找，提高工作效率。

當(dāng)醫(yī)院在研究某一個(gè)病例時(shí)取得了一定的成果，就可充分發(fā)揮出信息儲(chǔ)存庫(kù)的優(yōu)勢(shì)作用，促使他們?cè)诓v檔案管理人員分析并加工科研成果檔案后可以用其來(lái)進(jìn)行檔案的編研和傳播科研成果，這樣也可以更好地服務(wù)于醫(yī)療科研和廣大患者。另外，還需要針對(duì)病歷檔案信息做好相應(yīng)的反饋工作，從而將檔案信息的開(kāi)發(fā)逐步完善；還應(yīng)該利用好信息的反饋工作，了解開(kāi)發(fā)出來(lái)的信息是否能夠合理全面地利用；從中總結(jié)出檔案信息開(kāi)發(fā)工作本身潛在的規(guī)律，這樣也可以對(duì)檔案信息資源的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)與完善提供依據(jù)；還可快速尋找開(kāi)發(fā)病歷檔案信息資源時(shí)存在的不足，采取行之有效的措施對(duì)信息資源進(jìn)行控制、調(diào)整，保證醫(yī)院開(kāi)發(fā)并利用病歷檔案信息的工作得以順利開(kāi)展。

三、結(jié)論

綜上所述，病歷檔案是對(duì)醫(yī)院診斷及治療患者疾病的全過(guò)程的真實(shí)記錄，主要涵蓋了患者的診斷、檢查以及病情、治療、轉(zhuǎn)歸等情況。病歷檔案管理不僅會(huì)對(duì)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作產(chǎn)生一定的影響，還會(huì)對(duì)公檢法機(jī)關(guān)、勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)、律師以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等的工作產(chǎn)生影響，加強(qiáng)管理具備重大意義。因此，醫(yī)院務(wù)必要注重新時(shí)期的病歷檔案管理，從而促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定持續(xù)地發(fā)展。

［1］張興文.新形勢(shì)下醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀及改進(jìn)措施［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2010（09）：35-36.

［2］沈培林.新時(shí)期醫(yī)院檔案管理工作探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010（09）：137-138.

［3］劉麗春.新時(shí)期醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展思路［J］.黑龍江檔案，2015（03）：79.