淺談醫(yī)院病歷檔案的利用管理

文/廣東省東莞市虎門醫(yī)院　呂圣飛

淺談醫(yī)院病歷檔案的利用管理

文/廣東省東莞市虎門醫(yī)院呂圣飛

醫(yī)院病歷檔案是教學、科研、統(tǒng)計、分析的重要資料，如對其充分的利用管理，將對和諧醫(yī)院的發(fā)展起到重要的作用。本文論述了病歷檔案的利用管理對策。

醫(yī)院；病歷檔案；利用； 管理

完善的病歷檔案是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)療活動信息的主要載體，是科研的良好素材，也是構(gòu)建和諧社會、服務民生的重要組成部分。做好醫(yī)院病歷檔案管理工作，充分挖掘和開發(fā)病歷檔案信息資源，提高病歷檔案利用率，是醫(yī)院領導和檔案管理人員必須重視的問題。

一、病歷檔案的作用

（一）有助于提高醫(yī)療技術水平。病歷檔案科學地、完整地和準確地反映了醫(yī)療、護理工作中的質(zhì)量，不僅是醫(yī)療質(zhì)量最集中的體現(xiàn)，而且還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)，尤其對再次入院病人的診治，更要參考以往的病歷檔案。它既可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料，又是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結(jié)，對提高醫(yī)療質(zhì)量和技術水平，評價醫(yī)療業(yè)務能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。

（二）有益于提高科研教學水平。病歷檔案是研究疾病發(fā)生及發(fā)展的依據(jù)，病歷檔案中大量真實的數(shù)據(jù)，為科研教學提供了全面、系統(tǒng)、完整、真實的資料。據(jù)統(tǒng)計，95%以上的醫(yī)療科研成果來自臨床病歷檔案。我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、康復一體的綜合性二級甲等醫(yī)院，是廣東省高等醫(yī)學院校的教學醫(yī)院。近年來，我院承擔市級以上課題80余項，每年有10余項新項目、新技術應用于臨床，這些都源于對病歷檔案的開發(fā)，又擴大和延續(xù)了對病歷檔案的利用。病案搜集、統(tǒng)計、整理、記載了臨床醫(yī)療的全面資料，成為醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療科研情報的資源。病案還是良好的醫(yī)學實例教材，對培養(yǎng)學生有重要作用，通過從病案中學習書寫病案的格式、內(nèi)容和要求，又可以從中學習疾病知識和治療經(jīng)驗，是一般教科書無法替代的。

（三）有效發(fā)揮憑證價值作用。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護意識日益加強，表現(xiàn)出的醫(yī)患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個重要依據(jù)越來越被人們所重視。一份完整的病案資料可為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及傷殘鑒定提供可靠地法律依據(jù)。它可以全面客觀地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫(yī)生及醫(yī)院利益的重要記錄，同時病歷檔案作為一種有法律效力的醫(yī)療文書，是保險合理賠付的依據(jù)。近年來，我院以病案為證據(jù)，妥善處理了多起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故案件，為構(gòu)建穩(wěn)定和諧的社會環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境發(fā)揮了作用。

（四）有利于提供數(shù)據(jù)支持。病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計的重要原始資料之一，是醫(yī)療業(yè)務活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)。根據(jù)病歷資料統(tǒng)計分析各科室醫(yī)務人員的工作量和醫(yī)療費用，有利于醫(yī)院領導了解醫(yī)院的經(jīng)營狀況、醫(yī)師的工作質(zhì)量等情況，為醫(yī)院領導決策提供預測、質(zhì)控、管理等方面的參考數(shù)據(jù)，保證醫(yī)院各項工作健康有序地發(fā)展。

二、病歷檔案的利用管理對策

（一）不斷提高管理意識，加強業(yè)務學習素質(zhì)。醫(yī)院領導應高度重視病歷檔案管理工作，把病歷檔案工作列入醫(yī)院工作議事日程，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；要加大基礎設施的投入，努力提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，保證病歷檔案信息完整準確、渠道通暢。為適應新時期的需要，病案管理人員必須不斷提高綜合素質(zhì)，增強法制觀念，樹立信息服務意識，運用高科技手段進行病案信息的處理與分析，學習新知識，掌握新技能，才有能力提供多方面專業(yè)化、個性化服務。應積極開展學術交流活動，定期組織專兼職檔案人員和相關醫(yī)務人員學習《檔案法》等檔案法規(guī)知識，既要學習檔案專業(yè)知識，還必須掌握計算機應用技術和一定的醫(yī)學知識，參加多層次的學習培訓及繼續(xù)教育，建立完善的病歷檔案管理網(wǎng)絡體系，及時解決各個管理環(huán)節(jié)中存在的問題。

（二）加大質(zhì)控工作力度，提高病歷書寫質(zhì)量。個別臨床醫(yī)護人員對病歷書寫的重要性認識不到位，經(jīng)常出現(xiàn)書寫不及時、漏寫、補寫、字體潦草、書寫馬虎、資料缺失、遺漏簽名等問題，認為只要在病人的治療上不出問題，病歷書寫的好壞關系不大，然而疾病的進展變幻莫測、防不勝防，如以前的非典，現(xiàn)在的埃博拉出血熱等。因此，病歷的質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組，健全制度、工作流程，實施全面質(zhì)量管理與控制。做到病歷檔案前期、中間和末尾質(zhì)量管理，實現(xiàn)動態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，達到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮病歷檔案的價值。

（三）采用網(wǎng)絡管理手段，實現(xiàn)信息資源共享。病歷檔案作為醫(yī)院綜合檔案中的一個重要門類，實現(xiàn)信息化管理是實際需要，也是提高醫(yī)院病歷網(wǎng)上歸檔率、歸檔質(zhì)量率和利用率的重要手段。隨著我院信息化建設步伐的逐步推進，建立病案信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)病案電子化、病案信息接收、傳遞、存儲、提供利用一體化，最終通過病案信息收藏數(shù)字化、傳遞網(wǎng)絡化、達到廣泛應用病案信息的目的。近年來，我院采用計算機磁盤、光盤或縮微膠片來代替病案架，用條形碼代替手工登記進行追案管理，既減少患者開支，又有利于對疾病的診斷與治療。同時可以有效提高檔案咨詢速度，通過建立目錄數(shù)據(jù)庫、病歷數(shù)據(jù)庫，達到縱橫實現(xiàn)資源共享，使病歷檔案服務于患者，服務于社會。

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