認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的前瞻性研究

陳玉明+丁曉滄+劉寒+莊曉偉+俞祺桑

摘要： 目的 探討認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)社區(qū)老年人認(rèn)知功能的影響。方法 在上海市某街道社區(qū)60歲及以上老年人中，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)共篩查90名老年人，分為認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)組和非認(rèn)知訓(xùn)練空白對(duì)照組。對(duì)干預(yù)組進(jìn)行12周（24次）的認(rèn)知訓(xùn)練，訓(xùn)練方法為認(rèn)知訓(xùn)練課程與Lumosity腦功能鍛煉軟件相結(jié)合的綜合性認(rèn)知訓(xùn)練。干預(yù)前后的認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（MoCA）對(duì)兩組進(jìn)行測評(píng)。結(jié)果 干預(yù)前，干預(yù)組的視空間與執(zhí)行功能、命名、延遲回憶、定向力4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），注意、語言和抽象3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組視空間與執(zhí)行功能、注意、抽象、延遲回憶4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分較干預(yù)前提高（P<0.05）。結(jié)論 認(rèn)知訓(xùn)練可以部分提高或保持老年人的認(rèn)知功能。

關(guān)鍵詞：老年人；認(rèn)知；認(rèn)知障礙；認(rèn)知訓(xùn)練；認(rèn)知功能

Abstract： Objective To explore cognitive training effected on cognitive function for elderly in the community. Methods Ninety-nine old people with age 60 and over in a community of Shanghai were included in the study， and divided into cognitive training group and control group. To the elderly in the cognitive training group had been conducted cognitive training 12 weeks （24 times）， a comprehensive cognitive training method was used， combining cognitive training courses with Lumosity （a brain functional exercise software）. The two group elderly were evaluated before and after the intervention by The Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA）. Results Before the intervention， visual space and executive function， naming， delayed recall， directional force and total score of cognitive training group were higher than the control group （P<0.05）， and there were not statistically significant difference in attention， language ability and abstract ability between the two groups （P>0.05）； Comparison after the intervention： intervention groups visual space and executive function， attention， language， abstract， delayed recall and total score increased （P<0.05）. Conclusion Cognitive training could improve and maintain cognitive function for community elderly， especially the field of delayed recall.

Key words： cognitive training； elderly； cognitive function

人口老齡化是21世紀(jì)世界各國面臨的重大社會(huì)問題，伴隨老齡化最明顯且影響最大的是老年人認(rèn)知功能的逐漸衰退趨勢，由此加劇了認(rèn)知老化相關(guān)的老年癡呆等慢性疾病的患病率[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前老年癡呆已成為繼癌癥、心臟病、腦血管病之后引起老年人死亡的第4大病因[2]，且尚無徹底治愈的方法，因此老年癡呆的早期預(yù)防和干預(yù)受到廣泛重視[3]。研究證實(shí)認(rèn)知功能具有可塑性，認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年人的認(rèn)知功能，對(duì)預(yù)防老年癡呆具有重要意義，認(rèn)知訓(xùn)練包括單領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練和多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練，多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能的改善作用更明顯[4]。本研究以此為依據(jù)設(shè)計(jì)簡單易操作的多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練方式，通過前瞻性對(duì)照研究，觀察該認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人多個(gè)認(rèn)知功能領(lǐng)域的影響程度，為社區(qū)老年人的癡呆預(yù)防提供方法學(xué)基礎(chǔ)，從而促進(jìn)老年人群的心理健康，推進(jìn)健康城市的建設(shè)與發(fā)展。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來源于上海市某街道社區(qū)老年人，自愿報(bào)名參加。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；無嚴(yán)重軀體疾病，生活自理，無精神疾病；非文盲，無視聽障礙。將符合標(biāo)準(zhǔn)的90名老年人按照性別進(jìn)行1：2匹配，分為干預(yù)組30人和對(duì)照組60人。本研究共完成隨訪82人，其中男28人，女54人；年齡70.39±7.09歲（60～87歲）。干預(yù)組24人，失訪6人（3人旅游、2人看病、1人帶孫子），對(duì)照組58人，失訪2人（拒絕）。在干預(yù)組中，男8人（33.3%），女16 人（66.7%）；年齡71.88±6.71歲（60～87歲）；文化程度：初中7人（29.2%），高中或中專8人（33.3%），大專3人（12.5%），大學(xué)或以上6人（25.0%）；婚姻狀況：在婚20人（83.3%），喪偶4人（16.7%）；退休前從事腦力勞動(dòng)者19人（79.2%），體力勞動(dòng)者5人（20.8%）；在對(duì)照組中，男20人（34.5%），女38人（65.5%）；年齡69.78±7.21歲（60～85歲）；文化程度：小學(xué)6人（10.3%），初中23人（39.7%），高中或中專14人（24.1%），大專10人（17.2%），大學(xué)或以上5人（8.6%）；婚姻狀況：在婚42人（73.7%），喪偶12人（21.1%），離婚1人（1.8%），未婚2人（3.5%）；退休前從事腦力勞動(dòng)38人（65.5%），體力勞動(dòng)20人（34.5%）。經(jīng)檢驗(yàn)上述各項(xiàng)兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表1。本研究獲得上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；全部研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

基線部分：對(duì)入組老年人進(jìn)行基線測評(píng)，包括一般人口學(xué)資料、日常生活習(xí)慣、基本健康狀況和認(rèn)知功能。認(rèn)知功能評(píng)估采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表），該量表共分為11個(gè)項(xiàng)目，包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，MoCA量表評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)了對(duì)執(zhí)行功能和注意力方面的認(rèn)知功能的評(píng)估，檢查癡呆的靈敏度為93%，特異度為82%，總分30分，≥26分者為正常[5]。

干預(yù)部分：對(duì)干預(yù)組老年人分2個(gè)階段進(jìn)行3個(gè)月的認(rèn)知訓(xùn)練（第一階段：認(rèn)知訓(xùn)練方法及課堂練習(xí)；第二階段：利用Lumosity軟件強(qiáng)化腦功能鍛煉。）認(rèn)知訓(xùn)練每次1小時(shí)，每周2次，共24次。干預(yù)內(nèi)容包括：記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、反應(yīng)速度訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練、綜合能力訓(xùn)練。每次課前進(jìn)行5分鐘癡呆知識(shí)普及與課程回顧。Lumosity軟件是一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知訓(xùn)練平臺(tái)，包括一整套完整的認(rèn)知訓(xùn)練體系，目的是提高使用者的認(rèn)知功能[6]。

隨訪部分：3個(gè)月的認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)束后，對(duì)全部對(duì)象進(jìn)行隨訪評(píng)估，內(nèi)容與基線部分相同。

基線和隨訪階段的評(píng)估由上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)人員及上海大學(xué)社會(huì)學(xué)院在校研究生共同完成，所有評(píng)估人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)；干預(yù)階段由1人專門負(fù)責(zé)，采用面對(duì)面授課形式。

2 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata3.0進(jìn)行雙遍錄入和數(shù)據(jù)核查；統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0，根據(jù)數(shù)據(jù)類型和研究目的選用統(tǒng)計(jì)分析方法：特征性分析運(yùn)用描述性分析、分類資料運(yùn)用X2檢驗(yàn)、組內(nèi)干預(yù)效果比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間干預(yù)效果比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)基線存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的連續(xù)變量，進(jìn)行控制基線變量的協(xié)方差分析，失訪者未納入統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)組和對(duì)照組一般特征

干預(yù)組和對(duì)照組相比，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)性質(zhì)、飲酒、飲茶、家庭生活環(huán)境、目前身體健康狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），吸煙、運(yùn)動(dòng)和業(yè)余愛好的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表1。

3.2 認(rèn)知訓(xùn)練參與率和參與者特征

在干預(yù)組中，30名老年人參加認(rèn)知訓(xùn)練，干預(yù)過程中有6名老年人退出，完成基線評(píng)估、3個(gè)月認(rèn)知訓(xùn)練和隨訪評(píng)估的老年人共24名，參與率80%；在對(duì)照組中，60名老年人參加基線評(píng)估及隨訪評(píng)估，期間有2名老年人退出，實(shí)際參與完成基線評(píng)估和隨訪評(píng)估的老年人共58人，參與率97%。

3.3 MoCA量表各題目正確百分比

干預(yù)組干預(yù)后，連線、復(fù)制立方體、畫鐘表等12項(xiàng)的評(píng)分均有提高，只有倒背1項(xiàng)的評(píng)分略有下降；對(duì)照組干預(yù)后，連線、畫鐘表、命名等7項(xiàng)的評(píng)分均有提高，復(fù)制立方體、順背、倒背等5項(xiàng)的評(píng)分均有下降，表2。

3.4 干預(yù)組與對(duì)照組干預(yù)前后MoCA量表評(píng)分的比較

3.4.1 干預(yù)前組間比較

在干預(yù)前，干預(yù)組和對(duì)照組的認(rèn)知功能各領(lǐng)域評(píng)分中，視空間與執(zhí)行功能、命名、延遲回憶、定向力4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），注意、語言、抽象3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)組的視空間與執(zhí)行功能、命名、延遲回憶、定向力4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)分及總評(píng)分高于對(duì)照組，表3。

3.4.2 干預(yù)后組間比較

以基線對(duì)應(yīng)評(píng)分成績?yōu)閰f(xié)變量，采用協(xié)方差分析比較兩組結(jié)果，干預(yù)組的視空間與執(zhí)行功能、命名、語言和延遲回憶4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)組的注意、抽象和定向力3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），表3。

3.4.3 干預(yù)后組內(nèi)比較

干預(yù)組干預(yù)前后視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），命名和定向力2個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分提高；對(duì)照組干預(yù)前后，視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、延遲回憶、定向力6個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），抽象認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、延遲回憶、定向力5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分提高，語言認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分下降，表4。

4 討論

認(rèn)知功能損害是老年癡呆早期的重要臨床特征，尋找有效的早期干預(yù)措施，提高或保持老年人的認(rèn)知功能，預(yù)防老年癡呆是國內(nèi)外研究重點(diǎn)。目前研究表明認(rèn)知訓(xùn)練能夠促進(jìn)健康老人、MCI老年患者和AD早期患者認(rèn)知功能的提高，認(rèn)知訓(xùn)練多采用記憶訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、信息處理速度訓(xùn)練等方法，周期多為1～6個(gè)月，能夠改善注意、記憶、推理速度和執(zhí)行功能等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域[7-9]。

本研究探索認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)社區(qū)老年人認(rèn)知功能的影響，驗(yàn)證認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人的記憶力、注意力、視空間能力等認(rèn)知領(lǐng)域的干預(yù)效果，為老年癡呆的一級(jí)預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。研究結(jié)果顯示認(rèn)知訓(xùn)練3個(gè)月后，干預(yù)組在視空間與執(zhí)行功能、注意、抽象、延遲回憶4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分均有所提高，而且視空間與執(zhí)行功能、語言23個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分均高于對(duì)照組，證明了認(rèn)知功能訓(xùn)練的有效性，因此，認(rèn)知訓(xùn)練作用可能是幫助老年人建立應(yīng)對(duì)認(rèn)知老化伴隨功能減退的有效代償策略。對(duì)照組在干預(yù)3個(gè)月后的評(píng)估結(jié)果顯示視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、延遲回憶、定向力5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分也有所提高，抽象認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分無改善，但語言認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分下降，這可能由于對(duì)照組的失訪者年齡顯著大于未失訪者，或者失訪者認(rèn)知功能方面較差，導(dǎo)致未失訪者的基線成績偏高，而干預(yù)組因依從性較高，高齡者仍參加訓(xùn)練，從而造成一定偏倚。

研究過程中干預(yù)組參與率為80%，對(duì)照組的參與率為97%，失訪率低于10%。干預(yù)組干預(yù)后連線、復(fù)制立方體、畫鐘表、命名、反應(yīng)等12項(xiàng)的評(píng)分均有提高；對(duì)照組干預(yù)后連線、畫鐘表、命名、反應(yīng)等7項(xiàng)的評(píng)分均有增高，復(fù)制立方體、順背、倒背、詞語相似性2、語言流暢性5項(xiàng)的評(píng)分均有下降，干預(yù)組與對(duì)照組相比認(rèn)知功能有所提高；協(xié)方差分析結(jié)果表明干預(yù)組的視空間與執(zhí)行功能、命名、語言和延遲回憶4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分及總評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)組的注意、抽象和定向力3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)分與對(duì)照組無顯著性差異。

綜上所述，本研究探討了由認(rèn)知訓(xùn)練課程與Lumosity腦功能鍛煉軟件相結(jié)合的一種綜合性認(rèn)知訓(xùn)練方法可以部分提高或保持老年人的認(rèn)知功能，其中對(duì)延遲回憶領(lǐng)域的有效性最明顯。還有一些研究表明認(rèn)知訓(xùn)練不僅僅能夠改善記憶功能，而且能夠提高日常生活能力和生活質(zhì)量[10，11]，今后將進(jìn)一步研究認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)效果的持續(xù)性及認(rèn)知訓(xùn)練與日常生活能力、生活滿意度和健康狀況等方面的相互關(guān)系。通過這些相關(guān)研究探索老年人心理健康促進(jìn)的一些方法學(xué)基礎(chǔ)和理論依據(jù)，從而提高老年人群的心理健康水平，推動(dòng)健康環(huán)境、健康人群和健康社會(huì)和諧統(tǒng)一。

本研究由于隨訪時(shí)間較長造成了一定的失訪率，同時(shí)由于認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人的文化程度要求較高且缺少趣味性、干預(yù)組與對(duì)照組人數(shù)不均衡等因素，也可能降低了訓(xùn)練效果，從而導(dǎo)致干預(yù)結(jié)果偏倚。因此，本研究結(jié)果有待大樣本、隨機(jī)、單盲的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，另外，改進(jìn)干預(yù)方法及檢測方法也是需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容。

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