上海市某區民營醫療機構執業現狀和監管對策分析

潘琴+何曉燕+沈新+徐章

隨著醫療改革的不斷深入，作為國有醫療機構的重要和有益補充，民營醫療機構迅猛發展，對有效緩解國有醫院的壓力，保障群眾的身體健康起著重要的作用。2015年1月國家衛生和計劃生育委員會發布的《關于加快發展社會辦醫的若干意見》中指出，加大發展社會辦醫的支持力度，放寬舉辦主體要求，進一步放寬境內、外資本在內地設立獨資醫院的范圍。此后，各種形式的民營醫療機構將快速增長，提高管理能力，建立有效的監管機制勢在必行。2016年 月，我們對上海市某區2014—2015年門診部以上民營醫療機構（以下簡稱民營醫療機構）的執業現狀、存在問題及監管對策進行分析，為促進醫療資源合理配置，保障醫療安全提供參考依據[1]。

1 材料與方法

1.1 資料來源

民營醫療機構基本數據來源于上海市衛生監督信息綜合平臺、上海市某區衛生和計劃生育委員會采集的《醫療衛生機構年報表》，統計范圍不包含停業和未開業的門診部以上的民營醫療機構。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 采用自制的《上海市某區民營醫療機構執業現狀調研表》《上海市某區民營醫療機構投資人情況調研表》進行問卷調查，共發放問卷62份，回收有效問卷62份，有效回收率為100.00%。

1.2.2 個別訪談、焦點組訪談 對民營醫療機構出資人、負責人開展個別訪談；對衛生監督執法分管領導、具有豐富經驗的衛生執法人員、衛生事業管理專家進行焦點組訪談。

1.3 統計學分析

資料錄入EXCEL軟件，采用描述性方法進行分析。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 數量及構成 截至2015年年底，上海市某區民營醫療機構共有34家，其中醫院6家，養老院1家，綜合門診部19家，專科門診部8家。調查時處于停業的民營醫療機構共有3家，其中醫院1家，綜合門診部2家（表1）。

2.1.2 床位數和牙椅數 31家民營醫療機構中，5家醫院、1家養老院共核準床位224張，其中5家醫院核準床位199張。31家民營醫療機構共核準牙椅數63張。

2.1.3 納入醫保情況 31家民營醫療機構中，納入醫保的共有3家，其中醫院1家，綜合門診部1家，專科門診部1家。

2.1.4 特色專科情況 31家民營醫療機構中，口腔特色的8家，中醫特色的4家，美容外科、美容皮膚科特色的2家，外科特色的1家。

2.2 執業現狀

2.2.1 醫療服務指標 31家民營醫療機構2015年度門診人次數為36.73萬人次，與全區年門診人次數相比所占比例不大，住院人次數和手術人次數均較少（表2）。

2.2.2 衛生技術人員配備情況 31家民營醫療機構中，共有醫師269人，護士255人，醫技人員66人。高級職稱醫師僅有52人，占19.3%，護士和技師均無高級職稱人員。醫師>60歲的117人，占43.4%，護士<30歲的179人，占69.9%（表3）。

2.3 執業發展存在問題

2.3.1 辦醫規模不大 調查時轄區核準的民營綜合醫院共5家，養老院1家，實際收治住院病人的只有養老院，5家綜合醫院均未收治住院病人。民營醫療機構所占的醫療服務市場份額較小，優勢不足，開展的診療活動有限，綜合性門診部以婦科、內科、中醫科為主，特色科目不多，醫療設備不足，醫療技術水平不高，不具備核心競爭力。

2.3.2 人員流動性大 一些民營醫療機構為了節約成本，用相對低廉的價格雇傭外省市返聘、剛出校門的畢業生及本地的以前內部醫療機構退休的醫務人員，醫技人員如超聲科外聘較多。臨床人員流動繁忙，醫療質量得不到保障，不利于醫療安全。

2.3.3 違法違規行為多 2014年1月1日至2015年12月31日，上海市某區衛生和計劃生育委員會共對31家民營醫療機構立案處罰86件，暫緩校驗3戶次，違法行為主要集中在消毒衛生、醫療執業、傳染病等方面。民營醫療機構的制度建設及依法執業能力存在明顯不足。

2.3.4 社會誠信缺失 個別民營醫療機構為追求經濟效益，吸引招攬病人，提升知名度，通過戶外、雜志、網絡等形式發布醫療廣告，甚至雇傭醫托，不乏有欺騙、誤導患者的行為，給患者造成了經濟損失和心理傷害。民營醫療機構的信譽不佳、誠信缺失已成為阻礙其發展的一個重要因素。

2.4 監管情況

2.4.1 監督執法 依照“自查、巡查、督查、嚴查”的四維監管模式，確立“以質量為導向，兼顧過程監管”的監管路線，2014—2015年切實落實重點部門、重點環節的管理措施，突出對口腔科、消毒供應室、手術室等重點部門及醫療污水設施安裝、檢測處理等環節的監督檢查，監管時采取錯時監督、回頭檢查的執法方式，加強執法力度，提高監管水平。2014—2015年對轄區31家民營醫療機構共出動衛生監督員2 068人次，監督檢查517戶次，共發放責令改正通知書214份，衛生監督意見書21份，不良記分共100戶次，記分分值達220分。

2.4.2 行政處罰 區衛生和計劃生育委員會監督所在日常監督執法、專項整治、監督抽檢中對轄區31家民營醫療機構存在的違法行為共立案處罰86件，罰款人民幣18.46萬元，沒收違法所得8 239元，違法行為主要是醫療機構執業、消毒衛生管理、醫療廢物處置等方面（表4）。

2.4.3 舉報投訴 2015年與2014年相比，各類舉報投訴呈明顯上升趨勢，投訴舉報內容涉及雇傭醫托、人員資質、母嬰保健、醫療廣告、消毒管理、醫療廢物等。2014—2015年各類投訴舉報共43件，查實24件，查實率為55.8%（表5）。

3 討論

3.1 民營醫療機構監管存在問題和成因分析

3.1.1 法律法規滯后 《醫療機構管理條例》于1994年頒布實施，作為國務院制定的行政法規，是目前針對醫療機構監管現行有效的最高法律，但《醫療機構管理條例》在對于民營醫療機構的監管方面是缺位的，明顯滯后于民營醫療機構的發展。如對目前民營醫療機構雇傭醫托、開展與疾病無關的檢查、虛假診斷、不書寫病歷等均無相應的處罰條款規定。同時《醫療機構管理條例》中行政處罰罰款金額低，威懾力不夠。再如對民營醫療機構退出機制不完善，實際操作困難。法律法規不完善，影響了執法部門對于民營醫療機構的監管和效果。

3.1.2 執法取證難 民營醫療機構為了規避檢查，很少留有患者門診病歷、檢查報告、收費票據等，有時衛生監督員監督檢查、舉報調查時發現了蛛絲馬跡，但除非衛生監督員發現了證據，形成證據鏈，否則個別民營醫療機構對涉嫌違法行為和事實拒不承認，衛生監督員執法時感覺力不從心、束手無策。如非法開展胎兒性別鑒定、非法開展終止妊娠手術等母嬰保健技術服務，民營醫療機構在非工作時間開展、處所隱蔽，監督執法很難發現，有時只能依靠舉報取得相應的線索再開展調查。

3.1.3 醫療執法監督隊伍力量不足 區衛生和計劃生育委員會醫療機構監督科9名衛生監督員，承擔了轄區內各級各類醫療衛生機構共278家的監管任務，在人力方面顯得捉襟見肘。醫療服務監督管理有近百部衛生法律法規、專業標準和技術規范，涉及醫學知識多，專業性強，人員綜合素質要求極高，目前轄區醫政執法人員緊張，吸引優秀有臨床背景的人才力度不夠，影響醫療服務綜合監督執法工作深入開展。

3.2 民營醫療機構監管對策

3.2.1 準入階段 結合區衛生和計劃生育委員會制定的區域設置醫療機構規劃，在政策上支持和引導社會資本建立能與公立醫療機構錯位發展，形成資源互補的民營醫療機構，引進先進設備和技術，拓展優勢學科，培育專科品牌，同時推進醫養結合，鼓勵社會資本舉辦康復、護理、養老機構，提供優質的醫療服務，贏得社會認可。

3.2.2 執業階段

（1）開展錯時監督。加大對民營醫療機構的執法力度，開展錯時監督、回頭檢查的執法方式，在周末、節假日適當安排臨時檢查，對群眾反復舉報卻難以查實的民營醫療機構采取蹲守的方法，有效打擊違法行為。

（2）完善預警機制[2]。根據社會熱點問題和群眾反映情況，對民營醫療機構執法中的難點提前進行強化監督，對違法行為多、投訴舉報多、醫療糾紛集中的民營醫療機構開展法定代表人約談制，以教育與處罰相結合，將監管模式從事后監督向事前監督轉變。

（3）推進聯合巡查。聯合行業協會、質控中心等部門開展聯合執法，邀請各類專家參與醫療服務行為監督檢查，充分發揮其在診療各環節質量評估、各種治療儀器的適應癥和使用方法、療程把握等方面的技術優勢，科學公正查處各種不合理檢查、不合理治療行為，增強監管質量和效果。

（4）實行處罰公示。利用區衛生和計劃生育委員會網站對區衛生和計劃生育委員會作出的行政處罰進行公示，暢通信息渠道，正確導向社會輿論，努力提升衛生執法對違法違規的震懾力和社會影響力，有利于社會監督。同時建立民營醫療機構誠信檔案，將民營醫療機構的執業行為與其發展掛鉤。

（5）加大技術執法。探索運用軟件技術加強技術執法，開展實時監控，對監控中發現的問題進行針對性追查。如運用技術軟件，如門診日志、收費系統、手術登記、B超登記等對關鍵環節、重點技術開展實時監控，發現問題及時追蹤調查，提高監管效率。

3.2.3 退出階段

依據《醫療機構校驗管理暫行辦法（試行）》、《上海市醫療機構不良執業行為積分管理辦法》，以民營醫療機構年度校驗為抓手，對于不良執業行為記分累積超過12分的堅決給予暫緩校驗，對暫緩校驗期內仍有違法行為的直至注銷《醫療機構執業許可證》，進一步完善落實退出機制，保證執法的威懾和效果，優化轄區醫療資源結構，服務老百姓安全就醫。

參考文獻

[1] 魏超，孟開，郭默寧，等. 北京市某郊區民營醫院現狀及發展對策研究[J].中國醫院，2015，19（12）：29-32.

[2] 程德廣. 上海市長寧區非公立醫療機構執業現狀及監管對策[J].上海預防醫學，2012，24（3）：150-151.

（收稿日期：2016-06-20）