膽囊管扭轉并左位膽囊1例報道

汪 超,黃建釗,程建華,湯可立,羅 丹,張佳偉,徐賢剛

(貴州省人民醫院肝膽外科，貴陽 550002)

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·短篇及病例報道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.052

膽囊管扭轉并左位膽囊1例報道

汪 超,黃建釗△,程建華,湯可立,羅 丹,張佳偉,徐賢剛

(貴州省人民醫院肝膽外科，貴陽 550002)

膽囊管扭轉及左位膽囊術前診斷困難，容易誤診。尤其是膽囊管扭轉，常表現為急腹癥，貽誤治療時機后果嚴重。本院收治膽囊管扭轉并左位膽囊1例，現通過該患者和相關文獻，對膽囊管扭轉及左位膽囊的病因、臨床表現、術前診斷及治療等問題進行探討。

1 臨床資料

患者，男，67歲，因“上腹部持續性絞痛16 h”于2014年12月27日入院。查體:急性痛苦面容，體型消瘦，腹平軟，劍突下觸及4 cm×3 cm包塊，明顯壓痛伴反跳痛，無肌緊張，腸鳴音4～5次/分。輔助檢查,血常規：白細胞 13.73×109/L；中性粒細胞百分比 94.1%。血生化：總膽紅素 12.6 μmol/L；直接膽紅素5.0 μmoL/L；C反應蛋白 14.9 mg/L。腹部B超：膽囊窩未見膽囊回聲，劍突下見囊性包塊，約9.2 cm×4.1 cm，壁不規則增厚，約0.9 cm，呈雙邊影，透聲好，未見強光團。上腹部平掃CT示：肝左葉下緣見約8.6 cm×6.1 cm類圓形囊性密度灶，囊壁增厚，膽囊窩內未見膽囊影(圖1、2)。

圖1 冠狀位膽囊的位置

圖2 橫斷位膽囊的位置

入院診斷：劍突下囊性包塊：異位膽囊并急性膽囊炎？入院予以抗感染治療，1 d后腹痛加重，出現局限性腹膜炎體征，急診行剖腹探查術。術中見：膽囊位于肝圓韌帶左側，借系膜懸浮于左肝外葉下方，呈紫黑色，約14.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，張力大，充血水腫，部分漿膜可見斑片狀膿苔附著，內未捫及結石。膽囊管沿膽囊長軸順時針扭轉360°，匯入膽總管右側。從膽囊床逆行游離膽囊底體部后，復位膽囊管扭轉，辨明膽囊管、肝總管及膽總管關系后，離斷膽囊管，切除膽囊。術后切開膽囊見暗紅色膿性膽汁流出伴惡臭，膽囊壁厚約0.9 cm，黏膜粗糙，未見結石。術后恢復良好，第7天痊愈出院。病理報告：壞疽性膽囊炎。

2 討 論

膽囊管扭轉及左位膽囊在肝膽疾病中均相當少見，自從1898年Wendell第一次報道以來，只有500多例被報道,僅9.8%能夠術前確診[1]。左位膽囊在1886年由Hochstetter發現并命名的，指膽囊位于肝圓韌帶左側，100多年來僅報道100多例[2]。在Nagai等[3]統計的1 621例患者中只發現3例左位膽囊，發生率在0.2%左右。

膽囊管扭轉可發生于任何年齡段，但大約85%的案例都發生于60～80歲的老年患者，男女比例約1∶3。膽囊管扭轉分為完全性及不完全性，完全性指膽囊管扭轉大于等于180°，不完全性指扭轉小于180°，扭轉方向既可以順時針也可以逆時針[4]。

根據相關文獻推論，系膜膽囊是膽囊管扭轉的發病基礎[5]。系膜膽囊可分為兩類，一類是系膜包裹部分膽囊體部及膽囊管附著于肝臟臟面，系膜較長使膽囊處于懸浮狀態；另一類是系膜僅僅包裹膽囊管附著于肝臟臟面，而膽囊底體部處于游離狀態[5]。同時合并有大網膜萎縮、腹腔器官彈性降低或位置下垂、脊柱畸形等情況，可因劇烈運動或膽囊周圍器官(胃、十二指腸、橫結腸)的蠕動誘發膽囊管扭轉[6]。膽囊結石與膽囊管扭轉無明確的關系，只有25%～50%的膽囊管扭轉病例被發現合并膽囊結石[6]。

膽囊管扭轉患者多已急腹癥就診，多與運動或體位改變有關，主要臨床表現為急性上腹痛，呈劇烈絞痛，陣發性加重，可伴隨惡心、嘔吐、畏寒、發熱、黃疸等癥狀。因膽汁流通障礙及膽囊血供中斷，病情較重，進展快，易并發壞疽穿孔，進而出現膽汁性腹膜炎，腹痛波及全腹，出現感染性休克，危及生命。不完全性膽囊管扭轉患者的臨床表現相對較輕，病情進展也相對緩慢。部分患者在上腹部可觸及活動度較好的系膜膽囊[6]。實驗室檢查并無特異性，血常規常表現為白細胞及中性粒細胞百分比增高，抗菌藥物治療效果差。血生化檢查中多呈C反應蛋白增高，而肝功能正常 ，可與急性膽囊炎鑒別。膽囊管扭轉的影響學診斷方法主要包括：B超、彩色多普勒、磁共振胰膽管成像(MRCP)、經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)等。可表現出以下特征：(1)急性膽囊炎征象：膽囊水腫，壁增厚；(2)處于懸浮狀態的膽囊，大部分未附著在肝臟臟面；(3)B超探查可見膽囊管扭轉處回聲匯聚現象；(4)膽囊長軸趨于水平狀態[1，6]。左位膽囊無特異性臨床表現，當合并急慢性膽囊炎時才出現腹痛腹脹等不適。因腹痛位置不典型，極易誤診。晏建軍等[2]認為腹部B超仍然是診斷異位膽囊的首選，而MRCP有助于明確膽囊管的匯合情況，避免膽道損傷。

膽囊切除術是膽囊管扭轉的主要治療方法，若術前診斷能確診膽囊管扭轉，可優先考慮腹腔鏡膽囊切除術，當合并左位膽囊時，要仔細辨別膽囊管、肝總管及膽總管三者的解剖關系，防止損傷膽道。

本病案中患者同時存在系膜膽囊及左位膽囊兩種解剖變異情況，病情發展急快重，48 h內出現局限性腹膜炎，膽囊壞疽。治療及時，術中未傷及膽道，術后恢復良好。臨床工作中要警惕膽囊管扭轉的發生，尤其是老年急腹癥患者。

[1]Pu TW,Fu CY,Lu HE,et al.Complete body-neck torsion of the gallbladder:a case report World[J].J Gastroenterol,2014,20(38):14068-14072.

[2]晏建軍，楊曉宇，沈軍，等．5例異位膽囊診治體會[J]．肝膽胰外科雜志，2010，22(2)：121-122．

[3]Nagai M,Kubota K,Kawasaki S,et al.Are left-sided gallbladders really located on the left side?[J].Ann Surg,1997,225(3):274-280.

[4]Chou CT,Chen RC,Yang AD,et al.Gallbladder torsion:preoperative diagnosis by MDCT[J].Abdom Imaging,2007,32(5):657-659.

[5]Chung JC,Song OP,Kim HC.Gallbladder torsion diagnosed by MDCT and MRCP[J]Abdom Imaging,2010,35(4):462-464.

[6]Janakan G,Ayantunde AA,Hoque H.Acute gallbladder torsion:an unexpected intraoperative finding[J].World J Emerg Surg,2008,3:9.

汪超(1990-)，醫師，碩士，主要從事臨床肝膽外科研究。△

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