軟骨母細胞瘤的綜合影像學特征分析

陳鵬翅，宋玲玲△，項一寧

(貴州醫科大學附屬醫院:1.影像科；2.病理科，貴州貴陽 550004)

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·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.040

軟骨母細胞瘤的綜合影像學特征分析

陳鵬翅1，宋玲玲1△，項一寧2

(貴州醫科大學附屬醫院:1.影像科；2.病理科，貴州貴陽 550004)

[摘要] 目的 探討軟骨母細胞瘤的綜合影像學特征，旨在提高對該病的認識。方法 回顧性分析14例經手術病理證實的軟骨母細胞瘤患者的影像學表現。結果 病灶位于脛骨4例、股骨3例、肱骨1例、腓骨1例、下頜骨2例、肩胛骨1例、髕骨1例、距骨1例， 9例呈類圓形或分葉狀骨質破壞，8例伴硬化邊，9例伴鈣化或骨化，7例有骨膜反應，5例跨越骺板累及干骺端，T1WI病灶信號與肌肉大致相等，T2WI及STIR病灶呈混雜信號，5例伴有病骨骨髓水腫，4例伴周圍軟組織水腫，2例有鄰近關節腔積液，MRI增強掃描呈不均勻輕中度強化。結論 軟骨母細胞瘤是常伴有鈣化和骨膜反應，以發生在長骨為主的局灶性溶骨性病變，綜合影像學檢查對顯示病灶的特點、范圍及周圍結構的改變具有重要診斷作用。

軟骨母細胞瘤；體層攝影術X線計算機；體層攝影術；磁共振成像

軟骨母細胞瘤(chondroblastoma，CB)是一種相對少見的由軟骨基質組成的腫瘤,國內學者統計我國CB發病率占原發性骨腫瘤的1.9%，占良性骨腫瘤的3．5%。臨床上準確鑒別良性CB與惡性骨腫瘤及感染性病變等有重要意義，作者回顧性分析經手術病理證實的14例良性CB患者的臨床資料，綜合分析其影像學特征，旨在提高對本病的認識及診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月至2015年7月經手術病理證實的CB 14例。其中,男11例，女3例，年齡8～46歲，平均(19.71±10.07)歲。臨床上患者主要因發病部位腫痛、進行性加重就診。病史長短不一，最短1個月，最長1年。體格檢查，發病部位稍腫脹，有壓痛， 3例伴有局部皮膚溫度略升高，2例伴有鄰近關節屈曲畸形，3例伴有鄰近關節伸曲受限，1例有跛行。 實驗室檢查，均未見明顯與病灶有關的異常。

1.2 檢查方法 所有患者均根據需要行病變部位的X線檢查，采用Canon/Philips DR成像系統。其中,10例均行CT平掃檢查，采用TOSHIBA 64層螺旋CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流210 mAs；矩陣512 mm×512 mm，螺距為1.0 mm，層厚及層間距均5 mm，先行橫斷面螺旋平掃，再行常規、軸位、冠狀位及矢狀位多平面重建，均行骨窗及軟組織窗重建。6例行MRI平掃檢查，采用GE 1.5T MRI成像系統，根據檢查部位選擇不同的線圈，掃描層厚及層間距亦隨檢查部位而定，均行T1WI、T2WI和STIR的軸位、冠狀位及矢狀位掃描；增強掃描使用磁顯普胺(GD-DTPA)0.1 mL/kg靜脈注射，速率2.5 mL/s，均行SE T1WI序列軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

1.3 圖像分析 由3名副主任以上的放射科診斷醫師共同閱片，討論達成一致意見。分析內容包括病灶的部位、大小、邊緣及生長方式，腫瘤的鈣化及骨化，骨膜反應，MRI不同序列上病灶的影像表現、骨髓及周圍軟組織的水腫情況等，增強后觀察病變的強化方式、強化程度等。

1.4 病理檢查 手術標本均常規固定，連續切片后行蘇木素-伊紅(HE)染色。由1名病理科副主任醫師回顧性分析所有病理切片。

A：X線片示左肱骨上端類圓形低密度影，有硬化邊，內見散在斑點狀高密度影；B：CT示病灶跨越骨骺及干骺端，伴不完整硬化邊，內可見高密度影(箭頭所示)；C：T1WI上病灶與肌肉信號相等；D：T2WI上呈混雜信號，周圍骨質及軟組織信號增高；E：增強掃描病灶呈輕中度不均勻強化，周圍骨質及軟組織亦強化(箭頭所示)。

圖1 典型病例左肱骨上端軟骨母細胞瘤

A：X線片示左脛骨上端類圓形低密度影，邊界清晰，無明顯硬化邊(箭頭所示)；B：CT橫軸位示病灶內可見斑點狀鈣化影 ；C：T1WI上病灶呈類圓形稍低信號,邊緣可見更低信號環(箭頭所示)；D：STIR上病灶呈跨越骨骺及干骺端的卵圓形稍高信號，邊界清，周圍骨質信號增高。

圖2 典型病例左脛骨近端軟骨母細胞瘤

2 結 果

2.1 影像學表現 X線片表現：所有病例均行X線片檢查，病灶大小約1.60 cm×1.55 cm至6.66 cm×2.88 cm(平均約3.68 cm×2.33 cm)。其中,9例病灶位于長骨骨骺及(或)干骺端(圖1A、圖2A)，呈類圓形骨質破壞，7例伴有硬化邊，7例伴鈣化，6例伴有骨膜反應，2例周圍軟組織輕度腫脹。2例位于下頜骨，呈邊界清晰的膨脹性骨質破壞，無硬化邊及鈣化。1例位于右側肩胛骨肩甲盂，病灶范圍較大，呈邊界模糊的稍低密度影，內似可見分隔。1例位于右側髕骨，病灶呈高密度，無硬化邊。1例位于左側距骨，呈斑片狀的混雜密度影，無硬化邊，骨膜反應明顯。 CT表現：10例行CT檢查，病灶呈類圓形或分葉狀的軟組織密度影，6例有邊緣硬化(1例在X線片上未能顯示)，其中，完整硬化邊和部分硬化邊分別為4例和2例；病灶內伴鈣化7例(圖1B，圖2B，2例在X線片上未明顯)。6例有骨膜反應(1例在X線上片未顯示)。5例跨越骺板向干骺端生長。3例有周圍軟組織不同程度腫脹。 1例在周圍軟組織內可見條狀、斑片狀高密度影。2例伴鄰近關節腔積液。下頜骨病灶呈邊界清晰的軟組織密度影，骨皮質無斷裂，無硬化邊及鈣化，軟組織無腫脹。MRI表現：10例行CT檢查者中有6例行MRI平掃檢查，病灶在T1WI上呈與肌肉信號相等的類圓形影(圖1C、圖2C)，在T2WI(圖1D)及STIR(圖2D)上呈不均勻高低混雜信號，邊界清或不清。硬化邊表現為環形的更低信號影。鈣化、骨嵴或骨化亦表現為斑點狀或片狀更低信號影。骨膜反應在所有序列上表現為與骨骺及干骺端平行的條片狀低信號。5例STIR上病灶周圍骨質呈邊界不清的片狀稍高信號(圖2D)。4例STIR序列上伴周圍軟組織水腫，呈條索狀及斑片狀高信號。2例伴鄰近關節腔少量積液。2例同時行T1WI增強掃描(圖1E)，病灶呈輕中度不均勻強化，內可見小片狀無強化區。

2.2 病理學檢查結果 術中：腫瘤切面呈灰白色，呈類圓形或分葉狀。HE染色鏡下：圓形、橢圓形成軟骨細胞嵌入在粘液樣基質中，花邊狀的鈣化圍繞在腫瘤細胞周圍形成“格子樣”的形態(圖3)。

圖3 典型病例病理結果(HE×100)

3 討 論

3.1 CB的臨床特點 CB是一種較罕見的骨腫瘤，90%發生在10～26歲青少年，在長骨及扁骨或短管壯骨的比例是3∶1,本組病例是9∶4，基本符合。國內學者統計我國本病男女發病比例約為1.8∶1.0，本組病例是11∶3， 與文獻報道不甚相符，可能與本組病例數不多有關。傳統上認為CB是起源于不成熟長骨骨骺的一種溶骨性病變，50%可跨越骺板侵及干骺端，但也有文獻報道純粹發生在干骺端或長骨骨干的CB[1]，本組病例發生于長骨者無1例原發于骨干或干骺端。肱骨、股骨及脛骨是最常好發的部位。其他少見部位有髖骨(主要發生在髖臼)、肩胛骨(主要發生于肩胛盂)、距骨、肋骨、顳骨、頂骨及下頜骨，本組少見部位見于肩胛骨、下頜骨、髕骨及距骨，與文獻報道基本相符，這些部位的病變常發生在30歲以上的人群。最常見的癥狀是發病部位或鄰近關節的疼痛，1/3患者伴有關節功能喪失，1/5患者有局部腫脹，本組病例與之相符。5.7%～38.0%的CB刮除術后可復發，隨訪本組病例目前均未見復發征象。一些作者認為，當CB侵襲性生長時，可認為是惡性或具有潛在惡性的腫瘤，本組病理報告無1例具有侵襲性生長的特點。CB還可與非骨化性纖維瘤、動脈瘤樣骨囊腫等病變并存[2]，本組病例病理報告示均無并存病變。 組織細胞學表現[3]：可見由圓形、橢圓形成軟骨細胞排列成邊界清楚的小葉狀或多面體狀結構嵌在豐富的黏液基質中，這些細胞邊界清楚，向心性排列，細胞核染色質染色清晰。偶爾可見雙核細胞。一些小葉結構中央可見梭形細胞，在周圍可伴隨少量破骨巨細胞。無有絲分裂細胞及異型細胞。花邊狀的鈣化圍繞在腫瘤細胞周圍形成“格子樣”的形態，具有一定特征性，也可見顆粒狀的鈣化。

3.2 CB的影像學表現分析 CB典型的X線片征象表現為長骨骨端類圓形或分葉狀的局灶性溶骨性骨質破壞，大小不一，伴有邊緣硬化、鈣化及骨膜反應等，本組7例(50%)伴完整或部分硬化邊，7例(50%)有斑點狀、片狀鈣化或骨化，6例(43%)有骨膜反應，呈邊緣毛糙的條狀高密度影。發生在距骨及肩胛骨的病灶可見分隔樣改變，呈明顯膨脹性生長，邊界清晰，這與文獻報道的非管狀骨患者的病灶邊緣較管狀骨患者的病灶更清晰、皮質膨脹較管狀骨明顯相符合[4]。2例(14%)可見關節周圍軟組織輕度腫脹。所有病例均未突破骨端侵及關節腔，亦未見病灶引起的病理性骨折。

CT所能觀察到的信息較X線片多，除能顯示X線片所見征象外，對病灶內的鈣化、骨嵴、邊緣硬化、骨膜反應及軟組織腫脹檢出率要高于X線片，特別是細小鈣化[5-6]，本組顯示鈣化或骨化率70%(7/10)、硬化邊率60%(6/10)、骨膜反應率60%(6/10)，軟組織腫脹率40%(4/10)，均高于X線片。CT能確定骨皮質有無破壞或中斷，本組有1例病灶周圍軟組織內可見鈣化或骨化影，說明腫瘤有突破骨皮質長入周圍軟組織，病理診斷仍然是良性CB。還可檢出X線片難以顯示的關節積液，本組積液率20%(2/10)。CT顯示本組長骨病灶均原發于骨骺，5例跨越骺板累及干骺端，比例為50%(5/10)。CT增強掃描病灶呈輕中度強化，CT值增高約8～34 HU[7],本組病例均未行CT增強掃描。

盡管X線片檢查在診斷骨腫瘤中有其優勢，但MRI可提供更多腫瘤相關的解剖及結構信息，已作為病情評估和分期的常規部分。MRI與CT對病灶顯示各有長處，MRI對顯示病灶準確范圍、病灶周圍的骨髓水腫、軟組織水腫及關節腔積液方面優于CT，CT對顯示鈣化及骨化方面優于MRI。所有病灶在T1WI上均呈與肌肉信號相等的類圓形、分葉狀低信號影， 信號尚均勻。有文獻報道T1WI上病灶內可有細小斑點狀及片狀高信號，考慮可能與病灶內小出血灶有關[8]。T2WI及STIR序列上均呈不均勻高低混雜信號，邊界清或不清，鈣化及骨化在所有序列上顯示為條狀、點狀更低信號影，對比X線片及CT可符合。所有序列上病灶邊緣可見連續或不連續低信號環，代表完整或不完整硬化邊。骨膜反應表現為與鄰近骨皮質相平行的線狀低信號。 本組6例MRI平掃示2例(33%)伴有軟組織輕度水腫、無關節腔積液，2例(33%)伴有軟組織彌漫性水腫、鄰近關節滑膜增厚及關節腔少-中量積液，較X線片、CT顯示明顯、范圍更廣。2例MRI增強檢查，病灶呈輕中度不均勻強化，病灶周邊的水腫及軟組織水腫區亦可見不同程度的強化[4]，這與文獻報道相符。

3.3 鑒別診斷 CB常需鑒別的疾病有：(1)骨巨細胞瘤，常見于20～40歲的中青年患者，好發于長骨骨端，膨脹性骨質破壞，無硬化邊及鈣化，可與之鑒別[9]；(2)內生軟骨瘤，亦常見于中青年，但多發生于短管狀骨，且發病率較CB高，斑片狀的鈣化或骨化為其特征[10]；(3)骨內腱鞘囊腫[11]，又稱鄰關節骨囊腫，表現為骨內鄰近關節面類圓形囊狀透亮影,邊界清楚,有薄層硬化邊,可與鄰近關節相通[12]；(4)骨囊腫，好發于長骨，骨骺線閉合前后的發病率各占一半，有多囊和單囊之分，多囊可見粗大分隔骨嵴，單囊可伴發病理性骨折[10]。

綜上所述，CB的影像學表現具有一定的特征性，尤其是發生于長骨者診斷不難，當發生于非長骨者，綜合分析X線片、CT 及MRI 表現，結合患者年齡綜合分析。若鑒別仍有困難時需穿刺活檢。

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陳鵬翅(1988-)，在讀碩士，主要從事骨骼與肌肉影像診斷研究。△

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