1 161例早孕期絨毛活檢產(chǎn)前診斷珠蛋白生成障礙性貧血的臨床分析

王林琳，譚舒尹，黃 婧，劉天盛，何 升，蒙達(dá)華△

(1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院：1.優(yōu)生遺傳門診；2.遺傳代謝中心實(shí)驗(yàn)室，南寧 530021)

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·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.031

1 161例早孕期絨毛活檢產(chǎn)前診斷珠蛋白生成障礙性貧血的臨床分析

王林琳1，譚舒尹1，黃 婧1，劉天盛2，何 升2，蒙達(dá)華1△

(1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院：1.優(yōu)生遺傳門診；2.遺傳代謝中心實(shí)驗(yàn)室，南寧 530021)

[摘要] 目的 探討早孕期經(jīng)腹絨毛活檢(TA-CVS)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性選取2006年8月至2013年9月因各種產(chǎn)前診斷指征在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院遺傳中心進(jìn)行TA-CVS的孕婦1 161例，采用單針活檢技術(shù)吸取絨毛組織，抽取絨毛行珠蛋白生成障礙性貧血基因產(chǎn)前診斷，觀察絨毛活檢成功率、不同胎盤位置的不同絨毛活檢成功率、絨毛染色體培養(yǎng)失敗率及珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查失敗率并隨訪觀察妊娠結(jié)局。結(jié)果 1 161例絨毛活檢中，1 160例活檢成功，成功率99.9%，而后壁、前壁、側(cè)壁等不同胎盤位置的絨毛活檢成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。需行染色體檢查者1 152例，其中1 139例培養(yǎng)成功，成功率98.8%,14例培養(yǎng)失敗,培養(yǎng)失敗率1.2%。絨毛活檢行珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查共1 035例，2例檢測失敗，失敗率0.19%。隨訪期間45例病例失訪，失訪率2.58%。絨毛活檢產(chǎn)前診斷后引產(chǎn)的孕婦252例，占22.3%；其中13例病例出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)(1.11%)，絨毛染色體或珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查無異常，超聲無結(jié)構(gòu)異常，其中7例(0.60%)在絨毛活檢術(shù)后4周左右死胎，5例(0.43%)在絨毛活檢術(shù)后10周左右死胎；1例死產(chǎn)，原因?yàn)楫a(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)大出血。結(jié)論 早孕期經(jīng)腹絨毛活檢是安全可靠的介入性產(chǎn)前診斷方法，可有效檢出珠蛋白生成障礙性貧血，值得臨床推廣使用。

早孕期；絨毛膜絨毛；活組織檢查，針吸；產(chǎn)前診斷

絨毛細(xì)胞是由受精卵發(fā)育分化的滋養(yǎng)層細(xì)胞和胚外中胚層細(xì)胞組成，與胎兒組織具有相同的遺傳性，因此，可用于對(duì)胎兒遺傳病的產(chǎn)前診斷[1]。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，經(jīng)腹絨毛活檢(transabdominal chorionic villus sampling,TA-CVS)已作為早期產(chǎn)前診斷的主要手段，在國外應(yīng)用普遍。Ghahramani 等[2]對(duì)伊朗372例胚胎絨毛活檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)絨毛活檢對(duì)珠蛋白生成障礙性貧血的診斷具有良好的價(jià)值，可用于珠蛋白生成障礙性貧血的早期防治。我國孕早期TA-CVS應(yīng)用尚未普及，缺乏大樣本的報(bào)道。廣西是珠蛋白生成障礙性貧血的高發(fā)區(qū)，在早孕期進(jìn)行胎兒珠蛋白生成障礙性貧血基因診斷具有重大的意義，因此，需要評(píng)估絨毛活檢術(shù)的安全性及有效性。本文回顧性分析廣西婦幼保健院2006年8月至2013年9月1 161例TA-CVS資料，旨在分析TA-CVS在珠蛋白生成障礙性貧血產(chǎn)前診斷臨床應(yīng)用中的價(jià)值及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年8月至2013年9月因各種產(chǎn)前診斷指征(年齡大于或等于35歲、胎兒父母雙方有至少一方染色體異常、21三體綜合征等染色體異常生育史、孕婦合并單基因病或先天性代謝病家族史等)在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院遺傳中心進(jìn)行TA -CVS以確定先天性遺傳病情況的孕婦1 161例。所有孕婦均為單胎妊娠，孕周10～14周，平均孕周(12.12±1.35)周，RH血型陽性且近1周無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。孕婦年齡20～36歲，平均年齡(24.46±3.28)歲。產(chǎn)次0～3次，平均(1.26±0.58)次。活檢術(shù)前孕婦及其家屬簽署知情同意書。TA-CVS指征及分幣情況，見表1。

表1 TA-CVS指征及分布情況(n=1 161)

*：女方為47，XXX。

1.2 方法 術(shù)前行血常規(guī)檢查，并測量體溫。如有感染表現(xiàn)、體溫超過37.5 ℃及先兆流產(chǎn)征象的孕婦，則需推遲手術(shù)時(shí)間，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后再安排手術(shù)。無手術(shù)禁忌證的孕婦排空膀胱，經(jīng)腹超聲觀察胎兒情況，定位胎盤位置，選擇穿刺部位。采用單針活檢技術(shù)，經(jīng)皮穿刺針為19G，在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針穿刺入胎盤絨毛組織。連接含5 mL生理鹽水和微量肝素的20 mL注射器，以10～15 mL的負(fù)壓上下移動(dòng)穿刺針2～3次以吸取絨毛組織。拔針后觀察胎盤部位有無出血及胎心變化。目測所獲得絨毛組織量，染色體培養(yǎng)約需10～20 mg，基因診斷則需5～10 mg。3次取樣未取到絨毛組織視為活檢失敗。孕婦術(shù)后30～60 min內(nèi)需留院觀察，如無不適可離院。術(shù)后無需使用抗菌藥物或抑制宮縮藥物。取絨毛膜組織約10 g提取DNA，消化、低滲、固定、烤片和低度脫水后進(jìn)行珠蛋白生成障礙性貧血基因的檢測，方法同文獻(xiàn)[3]。

1.3 隨訪觀察 妊娠期間繼續(xù)隨訪，每次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行隨訪，直至分娩，記錄妊娠結(jié)局，其間45例孕婦失訪，占2.58%。

2 結(jié) 果

2.1 TA-CVS成功率 1 161例絨毛活檢中，1 160例活檢成功，成功率99.9%；其中，一次穿刺成功的有1 043例，占89.8%。活檢失敗的1例由于孕婦腹壁較厚，胎盤薄，位置欠佳，1次穿刺僅抽出少量組織。

2.2 胎盤位置不同時(shí)絨毛活檢成功率比較 根據(jù)胎盤位置不同，將孕婦分為胎盤后壁、前壁、側(cè)壁3組，比較3組間的絨毛活檢成功率，胎盤位置不同，絨毛活檢的成功率及一次穿刺成功率3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，穿刺的成功率及一次穿刺成功率與胎盤位置無明顯的相關(guān)性，胎盤位置不會(huì)影響絨毛活檢結(jié)果，見表2。

表2 胎盤后、前、側(cè)壁3組絨毛活檢成功率比較

2.3 絨毛染色體培養(yǎng)失敗率及珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查失敗率 需行染色體檢查者1 152例，其中1 139例培養(yǎng)成功，成功率98.8%。13例(1.1%)培養(yǎng)失敗。將培養(yǎng)失敗率分年比較。發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)失敗率呈逐年下降趨勢(shì)(表3)。說明隨著穿刺人員及培養(yǎng)人員操作熟練度的提高，培養(yǎng)失敗率可逐漸下降。13例培養(yǎng)失敗的孕婦中，4例孕中期行羊膜腔穿刺術(shù)或臍靜脈穿刺術(shù)查染色體無異常。剩余9例均因夫婦雙方為珠蛋白生成障礙性貧血基因檢測攜帶者而行TA-CVS，胎兒珠蛋白生成障礙性貧血基因檢測結(jié)果得出后，拒絕抽羊水復(fù)查胎兒染色體，妊娠結(jié)局均正常，獲健康活產(chǎn)兒。TA-CVS行珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查共1 035例，2例檢測失敗，失敗率0.19%。

表3 不同年份絨毛培養(yǎng)例數(shù)及培養(yǎng)失敗率比較

2.4 妊娠結(jié)局 TA-CVS產(chǎn)前診斷后引產(chǎn)的孕婦252例，占22.3%。胎兒染色體異常包括45,X；21、13、18三體及染色體易位共29例。其中45,X所占比例最大，占13例(44.8%)；21三體5例(17.2%)；18三體4例(13.8%)；13三體4例(13.8%)；染色體易位3例(10.3%)。胎兒結(jié)構(gòu)異常包括水腫胎12例(54.5%)；頸部水囊瘤2例(9.1%)；顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常3例(13.6%)；腹裂3例(13.6%)；肢體畸形2例(9.1%)，其中1例TA-CVS的指征是頸部半透明厚度(NT)增厚，染色體檢查未見異常，后期超聲隨訪提示肢體短小引產(chǎn)。3例死胎均為TA-CVS前已胎死宮內(nèi)，行TA-CVS術(shù)查胎兒染色體，其中,1例為45,X；另2例染色體檢查未發(fā)現(xiàn)異常。1例單基因病為先天性骨髓型肌萎縮癥，夫婦雙方為SMNt基因7、8號(hào)外顯子缺失攜帶者。1例在TA-CVS行親子鑒定后因個(gè)人原因引產(chǎn)，TA-CVS對(duì)妊娠結(jié)局的影響較小，其安全性良好，見表4。另外共有13例(1.11%)病例出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)，絨毛染色體或珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查無異常，超聲無結(jié)構(gòu)異常；其中7例(0.60%)在TA-CVS術(shù)后4周左右死胎，5例(0.43%)在TA-CVS術(shù)后10周左右死胎，1例死產(chǎn)，原因?yàn)楫a(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)大出血。TA-CVS術(shù)后出現(xiàn)陰道流血癥狀者9例(0.78%)，持續(xù)時(shí)間1～18 d，平均8.4 d。

表4 TA-CVS術(shù)后引產(chǎn)原因分布情況(n=252)

3 討 論

3.1 珠蛋白生成障礙性貧血絨毛活檢的必要性及其意義 出生缺陷即先天性發(fā)育異常、先天性發(fā)育畸形指的是在出生前即存在的外形、結(jié)構(gòu)及功能上的異常[4-5]。珠蛋白生成障礙性貧血是常見的先天缺陷疾病，是由于遺傳基因缺陷導(dǎo)致的血紅蛋白中的珠蛋白鏈合成缺失或不足而引發(fā)的貧血或病理狀態(tài)[6-7]。患者輕則無明顯的臨床癥狀，重則出生后數(shù)日可出現(xiàn)貧血、肝脾腫大、黃疸等，且發(fā)育不良，對(duì)患者及其家庭均可造成重大影響[8]。研究中由于珠蛋白生成障礙性貧血而行TA-CVS產(chǎn)前診斷的孕婦比例達(dá)84.67%，是最主要的手術(shù)指征。超聲提示胎兒發(fā)育異常包括NT增厚，頸部水囊瘤，水腫胎等，是TA-CVS的第二大原因。其他指征包括夫婦染色體異常、不良孕產(chǎn)史等。因此,對(duì)珠蛋白生成障礙性貧血進(jìn)行早期產(chǎn)檢十分重要。由于廣西是珠蛋白生成障礙性貧血的高發(fā)區(qū)，盡早進(jìn)行珠蛋白生成障礙性貧血基因產(chǎn)前診斷對(duì)于降低中、重型珠蛋白生成障礙性貧血患兒出生率具有重要的意義。廣西地區(qū)行早孕期TA-CVS的主要指征是進(jìn)行珠蛋白生成障礙性貧血的產(chǎn)前診斷[9]。TA-CVS實(shí)施孕周在10～14周，與中孕期羊膜腔穿刺術(shù)及臍血穿刺術(shù)比較，可更早知道結(jié)果，可在更早孕周引產(chǎn)，減輕孕婦身心負(fù)擔(dān)。

3.2 TA-CVS的可行性和安全性分析 絨毛細(xì)胞是由受精卵分化形成的滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛間質(zhì)中的胚外、胚中細(xì)胞組成的，早孕期胎盤絨毛體積大，有利于穿刺取材，其操作簡單安全，但對(duì)技術(shù)的熟練程度要求較高。Oloyede等[10]的研究證實(shí)了絨毛活檢的可行性和安全性良好，易被孕產(chǎn)婦接受。而本研究中活檢成功率高達(dá)99.9%，其中,89.8%的患者均一次穿刺成功，僅有1例活檢失敗，其原因?yàn)樵袐D腹壁較厚，胎盤薄，位置欠佳，1次穿刺僅抽出少量組織。而胎盤后壁、前壁、側(cè)壁等胎盤位置的一次穿刺成功率和絨毛活檢成功率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示絨毛活檢成功率不受胎盤位置的影響，主要可能與孕婦本身特殊情況和操作技能相關(guān)，早孕期絨毛活檢成功率高，且活檢后均無明顯的胎盤部位出血及胎心變化，僅有極少部分孕婦出現(xiàn)陰道流血，可行性強(qiáng)，安全性好，與Oloyede等[10]的研究結(jié)果一致。

3.3 絨毛染色體培養(yǎng)進(jìn)行珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查的效果分析 本研究中需行染色體檢查者1 152例，絨毛染色體培養(yǎng)成功率為98.8%，失敗率為1.2%。由于近年來醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，先天性疾病產(chǎn)前診斷逐年增加，本研究中的前幾年孕產(chǎn)婦進(jìn)行絨毛染色體檢查較少，后幾年由于醫(yī)療觀念的加強(qiáng)進(jìn)行絨毛染色體檢查的孕產(chǎn)婦明顯增加。將培養(yǎng)失敗率分年比較發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)失敗率呈逐年下降趨勢(shì)，說明隨著穿刺人員及培養(yǎng)人員操作熟練度的提高，培養(yǎng)失敗率可逐漸下降。而培養(yǎng)失敗的孕婦中，4例孕中期行羊膜腔穿刺術(shù)或臍靜脈穿刺術(shù)查染色體無異常。剩余9例均因夫婦雙方為珠蛋白生成障礙性貧血基因攜帶者而行TA-CVS，胎兒珠蛋白生成障礙性貧血基因結(jié)果得出后，拒絕抽羊水復(fù)查胎兒染色體，妊娠結(jié)局均正常，獲健康活產(chǎn)兒。行TA-CVS檢查珠蛋白生成障礙性貧血基因共1 035例，活檢失敗率為0.19%。絨毛染色體培養(yǎng)及珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查成功率均較高，且可能受到穿刺人員及培養(yǎng)人員操作熟練度的影響。因此，提高穿刺人員及培養(yǎng)人員操作技能和熟練程度在提高絨毛染色體培養(yǎng)及珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查成功率上均具有重要意義。

3.4 TA-CVS產(chǎn)前診斷對(duì)妊娠結(jié)局的影響分析 本研究中TA-CVS產(chǎn)前診斷后引產(chǎn)的孕婦252例，占22.3%。胎兒染色體異常包括45,X；21、13、18三體及染色體易位。其中，45,X所占比例為44.8%；21三體所占比例為10.3%；18三體所占比例為13.8%，13三體所占比例為13.8%，染色體易位所占比例為10.3%。胎兒結(jié)構(gòu)異常包括水腫胎、頸部水囊瘤、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、腹裂、肢體畸形2例，其中1例TA-CVS的指征是NT增厚，染色體檢查未見異常，后期超聲隨訪提示肢體短小引產(chǎn)。3例死胎均為TA-CVS前已胎死宮內(nèi)，行TA-CVS查胎兒染色體，其中，1例為45,X；另2例染色體檢查未發(fā)現(xiàn)異常。1例單基因病為先天性骨髓型肌萎縮癥，夫婦雙方為SMNt基因7、8號(hào)外顯子缺失攜帶者。1例在TA-CVS行親子鑒定后因個(gè)人原因引產(chǎn)。另外共有1.11%的病例出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)，絨毛染色體或珠蛋白生成障礙性貧血基因檢查無異常，超聲無結(jié)構(gòu)異常。其中0.60%的病例在TA-CVS后4周左右死胎， 0.43%在TA-CVS后10周左右死胎。1例死產(chǎn)，原因?yàn)楫a(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)大出血。TA-CVS后0.78%的孕婦出現(xiàn)陰道流血癥狀。

綜上所述，早孕期經(jīng)腹TA-CVS是安全可靠的介入性產(chǎn)前珠蛋白生成障礙性貧血診斷方法，可有效檢出珠蛋白生成障礙性貧血，為中重度珠蛋白生成障礙性貧血的早期檢出提供技術(shù)依據(jù)。然而由于本研究結(jié)果受TA-CVS技術(shù)和絨毛染色體培養(yǎng)技術(shù)操作的影響，因此明確孕期經(jīng)腹TA-CVS在產(chǎn)前診斷中的價(jià)值需更精確的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和操作。

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廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)基金資助項(xiàng)目(S201309-04)。 作者簡介：王林琳(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事母胎醫(yī)學(xué)研究。△

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