CBP對(duì)重癥膿毒癥患者的血乳酸及血流動(dòng)力學(xué)的影響

楊立新,達(dá)春麗，梁 偉，董 巖,賈依娜爾

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,烏魯木齊 830011)

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·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.030

CBP對(duì)重癥膿毒癥患者的血乳酸及血流動(dòng)力學(xué)的影響

楊立新,達(dá)春麗，梁 偉，董 巖,賈依娜爾

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,烏魯木齊 830011)

[摘要] 目的 探討連續(xù)性血液凈化(CBP)治療對(duì)重癥膿毒癥患者血乳酸水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響作用。方法 選取該院重癥醫(yī)學(xué)科2012年3月至2016年1月收治的100例重癥膿毒癥患者依據(jù)入科順序分為研究組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，研究組采用CBP治療，對(duì)比兩組患者治療過程中的血乳酸水平變化、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果 研究組和對(duì)照組的APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組內(nèi)隨著時(shí)間變化，APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平也發(fā)生顯著的變化(P<0.05)；治療72 h后，兩組患者的MAP、SVRI測(cè)定值均較入科時(shí)顯著提高(P<0.05)、CI、HR測(cè)定值均較入科時(shí)顯著降低(P<0.05)；治療72 h后，研究組患者的SVRI值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組患者的28 d內(nèi)無臟器障礙天數(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科治療時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組患者治療28 d內(nèi)病死率14.00%與對(duì)照組的22.00%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CBP治療對(duì)重癥膿毒癥患者能夠盡快降低血乳酸水平、改善患者的SVRI，但是對(duì)患者的病死率影響并不明顯。

連續(xù)性血液凈化；膿毒癥；乳酸；血流動(dòng)力學(xué)

重癥膿毒癥是臨床常見的危重癥，是一種由感染因素引起的全身失控性炎性反應(yīng)，極易發(fā)展為感染性休克、多器官功能障礙綜合征，是引起患者死亡的重要原因。早期準(zhǔn)確評(píng)估病情的變化，指導(dǎo)臨床合理用藥是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，重癥膿毒癥患者的組織灌注不足，細(xì)胞發(fā)生無氧代謝而導(dǎo)致血乳酸升高，可將血乳酸水平作為評(píng)估重癥膿毒癥病情的一項(xiàng)指標(biāo)[1]。 連續(xù)性血液凈化(CBP)是一種腎臟替代療法，在尿毒癥、急性中毒等治療中應(yīng)用較多。近年來有研究將CBP應(yīng)用于重癥膿毒癥的治療，可迅速糾正重癥膿毒癥患者機(jī)體代謝紊亂狀態(tài)，改善組織細(xì)胞的氧合，糾正炎性介質(zhì)的失衡，使機(jī)體炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)得以終止，進(jìn)而改善患者的預(yù)后[2]。但CBP對(duì)重癥膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響臨床研究報(bào)道較少。本研究探討了CBP治療對(duì)重癥膿毒癥患者血乳酸水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院重癥醫(yī)學(xué)科2012年3月至2016年1月收治的100例重癥膿毒癥患者依據(jù)入科順序分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組50例，其中男37例、女13例，年齡34～69歲，平均(47.2±9.8)歲，入住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)的急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分(25.6±4.3)分，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為(310.4±84.3)U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為(278.4±91.6)U/L?；A(chǔ)疾?。焊骨桓腥?0例、肺部感染19例、泌尿系統(tǒng)感染9例、胸腔感染12例。對(duì)照組50例，其中男33例、女17例，年齡26～69歲，平均(44.8±12.0)歲，入科時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分(25.4±5.0)分，ALT(321.5±99.0)U/L，AST(289.5±95.5)U/L?；A(chǔ)疾病：腹腔感染12例、肺部感染17例、泌尿系統(tǒng)感染6例、胸腔感染15例。兩組患者的上述各項(xiàng)資料構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究對(duì)象滿足人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》7版中重癥膿毒癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為膿毒癥合并器官衰竭、組織低灌注、收縮壓小于90 mm Hg或血壓較基礎(chǔ)血壓降低超過40 mm Hg、乳酸酸中毒、意識(shí)障礙等；(2)本研究方案取得患者家屬的知情同意及本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有惡性腫瘤性疾病、免疫系統(tǒng)疾病的患者；(2)糖尿病酮癥酸中毒的患者；(3)入住本院重癥科治療時(shí)間小于48 h的患者。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，積極治療原發(fā)疾病、控制感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、器官功能支持治療等。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用CBP治療，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管，留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路。采用美國百特公司血液凈化儀，聚砜膜高通量濾器，治療參數(shù)設(shè)定為35 mL·kg-1·h-1， 12～24 h為1個(gè)治療周期。常規(guī)肝素抗凝，置換液采用PORTS 配方，血流量為250 mL/min，脫水量 150～350 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者入科時(shí)、治療6 h后、治療24 h后、治療48 h后、治療72 h后的血乳酸值、APACHE Ⅱ評(píng)分，監(jiān)測(cè)并比較兩組患者入科時(shí)、治療72 h后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心臟指數(shù)(CI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)變化情況；比較兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸情況：28 d內(nèi)無臟器障礙天數(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科治療時(shí)間、病死率的差異。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)方法 采用美國雅培手掌血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者血乳酸水平。采用右側(cè)橈動(dòng)脈置管、動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、右頸靜脈置管、中心靜脈置管，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)MAP、HR、CI、SVRI。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血乳酸水平、APACHE Ⅱ評(píng)分變化情況比較 研究組和對(duì)照組的APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平監(jiān)測(cè)指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析得(APACHE Ⅱ評(píng)分：F(組間)=78.094、P<0.01，F(xiàn)(時(shí)間)=57.228、P<0.01；F(交互)=31.092、P<0.01；血乳酸：F(組間)=94.184、P<0.01，F(xiàn)(時(shí)間)=196.172、P<0.01；F(交互)=52.066、P<0.01)，說明研究組和對(duì)照組間APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均隨著時(shí)間變化，APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平也發(fā)生顯著的變化(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血乳酸水平、APACHE Ⅱ評(píng)分變化情況比較±s)

表2 兩組患者治療前后的學(xué)流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

a:P<0.05，與入科時(shí)比較。

2.2 兩組患者治療前后的學(xué)流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 入科時(shí)，研究組和對(duì)照組的MAP、CI、HR及SVRI測(cè)定值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h后，兩組患者的MAP、SVRI測(cè)定值均較入科時(shí)顯著提高(P<0.05)、CI、HR測(cè)定值均較入科時(shí)顯著降低(P<0.05)；治療72 h后，研究組患者的SVRI值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療結(jié)局轉(zhuǎn)歸情況 研究組患者的28 d內(nèi)無臟器障礙天數(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科治療時(shí)間均顯著的低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組患者治療28 d內(nèi)病死率為14.00%與對(duì)照組的22.00%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療結(jié)局轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

重癥膿毒癥是嚴(yán)重威脅患者生命安全的危急重癥，具有病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，在這一病理過程中，大量的血管炎性因子釋放，導(dǎo)致血管舒張、局部組織灌注不足。臨床常規(guī)處理時(shí)多在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予液體復(fù)蘇、血管活性物質(zhì)等治療，以迅速恢復(fù)患者的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度等指標(biāo)，以改善機(jī)體氧供與氧需求均衡狀態(tài)，但治療效果并不十分理想[3]。

乳酸是葡萄糖發(fā)生無氧代謝的產(chǎn)物，重癥膿毒癥患者由于組織灌注不足、細(xì)胞乏氧，使體內(nèi)葡萄糖發(fā)生無氧酵解，機(jī)體對(duì)乳酸的清除能力降低，導(dǎo)致乳酸的大量堆積而出現(xiàn)乳酸性酸中毒[4]。因此，臨床上常將重癥膿毒癥患者的血乳酸水平作為判斷病情和評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血乳酸水平可能因延遲現(xiàn)象，而不能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織氧供與氧耗之間的平衡關(guān)系，因而不能準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度和治療效果[5]。本研究連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化，可準(zhǔn)確反映重癥膿毒癥患者病情發(fā)展的趨勢(shì)，對(duì)其預(yù)后評(píng)估有益。

CBP通過將血液連續(xù)通過生物半透膜，以清除血液中的炎癥細(xì)胞因子，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境[6]。在重癥膿毒癥的病理過程中，炎性介質(zhì)失去平衡是引起休克、多器官功能障礙的重要原因[7]。對(duì)重癥膿毒癥患者實(shí)施CBP治療，可清除炎癥細(xì)胞因子，阻斷炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕其機(jī)體的損傷[8]。當(dāng)CBP治療后微循環(huán)灌注得以改善，重要的組織、器官缺氧狀態(tài)得到糾正，葡萄糖發(fā)生有氧代謝，乳酸的產(chǎn)生減少。同時(shí)肝、腎等重要器官對(duì)乳酸的清除能力也恢復(fù)，使機(jī)體血乳酸水平進(jìn)一步降低[9]。

重癥膿毒性癥患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響因素復(fù)雜，早期體循環(huán)發(fā)生病理性動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張、心輸出量增加，即高排低阻型病變，晚期則表現(xiàn)為高排低阻型病變或者低排高阻型病變[10]，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無法維持穩(wěn)定，不利于患者預(yù)后，因此，在臨床治療過程中應(yīng)注意糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂的情況。

本研究分析了常規(guī)治療和輔以CBP治療者的效果和預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平均比入科時(shí)逐漸下降，這一結(jié)果提示，2種方法治療重癥膿毒癥均具有良好的效果。研究組治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平監(jiān)測(cè)指標(biāo)均低于對(duì)照組，這一結(jié)果提示，CBP治療對(duì)重癥膿毒癥可以更好地降低血乳酸水平，有助于改善患者的預(yù)后。治療72 h后，兩組患者的MAP、SVRI測(cè)定值較本組入科時(shí)顯著提高，CI、HR測(cè)定值較本組入科時(shí)顯著的降低，治療72 h后，研究組患者的SVRI值顯著的高于對(duì)照組。這一結(jié)果提示，CBP治療對(duì)重癥膿毒癥患者有助于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

就治療時(shí)間進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組患者的28 d內(nèi)無臟器障礙天數(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科治療時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，這一結(jié)果提示，CBP治療有助于迅速糾正重癥膿毒癥患者病情，加速康復(fù)進(jìn)程。對(duì)預(yù)后進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，研究組患者治療28 d內(nèi)死亡率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，對(duì)重癥膿毒癥患者是否輔以CBP治療對(duì)患者的病死率無明顯影響。

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新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015211C128)。 作者簡介：楊立新(1973-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

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