單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)三孔手術(shù)的對(duì)比分析

王希文，趙俊剛

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科,沈陽(yáng) 110004)

?

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.024

單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)三孔手術(shù)的對(duì)比分析

王希文，趙俊剛△

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科,沈陽(yáng) 110004)

[摘要] 目的 探尋單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)三孔手術(shù)相比有何優(yōu)勢(shì)及不足。方法 回顧性分析2015年3～12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一胸外科行32例單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者(單孔組)的住院資料，與同期34例行三孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者(三孔組)的資料對(duì)比，分析兩種術(shù)式的圍術(shù)期情況。結(jié)果 與三孔組比較，單孔組術(shù)后1 d疼痛評(píng)分降低了1.9分(4.0±2.0vs.5.9±2.0)，術(shù)后住院時(shí)間平均減少了1.7 d(8.0±1.4vs.9.7±3.1)，但手術(shù)時(shí)間平均延長(zhǎng)了53.6 min(216.8±48.6vs.163.2±47.6)；單孔組中后16例相比于前16例平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均有所減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后帶管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)可實(shí)現(xiàn)與三孔手術(shù)同等的淋巴結(jié)清掃效果，且在術(shù)后1 d疼痛評(píng)分及住院時(shí)間方面具有一定數(shù)值上的優(yōu)勢(shì)，但目前手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。

肺切除術(shù)；淋巴結(jié)切除術(shù)；單孔胸腔鏡手術(shù)

[Abstract] Objective To discuss the superiority and shortcoming in the thoracoscopic radical operation for lung cancer between uniportal and traditional three-port group.Methods From March 2015 to December 2015 in the First Department of Thoracic Surgery,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,we compared 32 patients who underwent uniportal video-assisted thoracoscopic radical operation for lung cancer with 34 patients who underwent three-port video-assisted thoracoscopic surgery,and all the perioperative data were retrospectively analyzed.Results Contrasted with the three-port group,the uniportal group′s mean value of postoperative first day′s pain score decreases 1.9(4.0±2.0vs.5.9±2.0),the mean value of postoperative hospital stay decreases 1.7 days(8.0±1.4vs.9.7±3.1),but the operative duration increases 53.6 min(216.8±48.6vs.163.2±47.6).The operative duration and intraoperative blood loss of the latter 16 cases were less than the first 16 cases in the uniportal group,the differences were statistically significant(P<0.05).In blood loss during operation,lymph node dissection,postoperative catheter drainage time and complications,there were no statistical differences between the two groups(P>0.05).Conclusion In postoperative first day′s pain score and postoperative hospital stay of uniportal video-assisted thoracoscopic radical operation for lung cancer,there are certain numerical superiorities,but the operative duration is longer at present.

近年來胸腔鏡手術(shù)(VATS)的快速發(fā)展，可以不通過開胸途徑，直接實(shí)施大量的胸外科手術(shù)[1]。國(guó)外普胸外科手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示45%的肺葉切除是在胸腔鏡下進(jìn)行的[2]，并呈不斷上升的趨勢(shì)。大量術(shù)者實(shí)踐證實(shí)VATS在肺癌根治方面可以實(shí)現(xiàn)開胸手術(shù)同樣的效果，且術(shù)中視野更清晰，而VATS并發(fā)癥發(fā)生概率更小[3]，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，更有利于下一步輔助治療。近些年來隨著胸腔鏡技術(shù)水平的發(fā)展、手術(shù)器械的更新以及圖像清晰度的提高，VATS正越來越多地被應(yīng)用于高難度手術(shù)上；互聯(lián)網(wǎng)上大量的手術(shù)視頻、直播及訓(xùn)練課程也促進(jìn)了微創(chuàng)手術(shù)廣泛的學(xué)習(xí)。目前胸外科術(shù)者開始逐漸掌握了更具技術(shù)挑戰(zhàn)的術(shù)式，即僅通過一個(gè)微創(chuàng)切口就可以完成高難度的肺癌根治手術(shù)，術(shù)后效果及優(yōu)勢(shì)十分明顯[4]。

單孔VATS最早是在10年前被Rocco提出，近年西班牙醫(yī)生Gonzalez逐漸將此技術(shù)應(yīng)用于肺葉切除術(shù)中[5]，甚至成功應(yīng)用于袖狀切除、肺動(dòng)脈重建、右全肺切除[6]等高難度手術(shù)中。單孔VATS的出現(xiàn)猶如一股勁風(fēng)帶動(dòng)了一輪革新[7-8]，從傳統(tǒng)多孔直接過渡到單孔似乎是從VATS誕生以來最難以置信的一步飛躍。Gonzalez-Rivas等[5]報(bào)道了2年間治療的首100例單孔VATS取得了令人鼓舞的結(jié)果，大部分(96%)肺葉切除及淋巴結(jié)清掃是在單孔下完成的，無1例手術(shù)死亡。Tam等[9]報(bào)道的38例單孔VATS顯示97%的患者術(shù)后不需要靜脈鎮(zhèn)痛，平均恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間為7 d。本研究通過單孔及三孔操作在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)的對(duì)比，證實(shí)了單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)較傳統(tǒng)三孔手術(shù)在術(shù)后疼痛及恢復(fù)速度方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腫瘤分期T1～3N0M0；(2)之前無其他腫瘤病史；(3)之前無胸部手術(shù)史；(4)術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ；(5)神志清楚，同意行VATS。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有結(jié)核，哮喘，肺間質(zhì)疾病；(2)心，肝，腎臟功能差；(3)既往有新輔助治療史；(4)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)；以上條件具備其中 1項(xiàng)即被排除。滿足以上條件的情況下，連續(xù)選取2015年3～12月于本院第一胸外科行單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的32例患者(單孔組)的臨床資料，并選取同期行三孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的34例患者(三孔組)的臨床資料，所有入選病例無1例術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸。2 組患者在性別、年齡、病情及病程上具有可比性(P>0.05)，其余治療及護(hù)理方法上亦無差別。

1.2 方法 采用靜吸復(fù)合全身麻醉，插入氣管內(nèi)雙腔管形成健側(cè)單肺通氣。所有患者均健側(cè)臥位，腰部墊高，單孔VATS取腋前線4或5肋間一個(gè)3～5 cm切口，切口放置切口保護(hù)套以減少血液對(duì)鏡頭的污染。術(shù)者和扶鏡助手站在患者腹側(cè)，中上葉切除時(shí)一般術(shù)者位于頭側(cè)，扶鏡手位于足側(cè)，下葉切除時(shí)站位相反；另一助手站于術(shù)者對(duì)側(cè)協(xié)助牽拉肺以顯露術(shù)區(qū)。置入胸腔鏡通過顯示器觀察胸腔內(nèi)粘連及病變周邊解剖結(jié)構(gòu)情況，鏡頭相對(duì)于切口的位置需根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)整。肺門的解剖：一般下葉切除的解剖順序是靜脈、支氣管、動(dòng)脈和葉裂；右中葉切除的解剖順序是靜脈、葉裂、動(dòng)脈和支氣管；右上葉切除的解剖順序是尖前段動(dòng)脈、支氣管、靜脈、后升支動(dòng)脈和葉裂；左上葉切除的解剖順序是尖后段動(dòng)脈、靜脈、支氣管、后升支或舌段動(dòng)脈和葉裂。動(dòng)靜脈主干、支氣管及肺裂常規(guī)使用腔鏡下切割閉合器處理，可旋式腔鏡下切割閉合器的出現(xiàn)解決了單孔下處理時(shí)的角度問題，安全起見一些動(dòng)脈主干在處理前可使用血管夾(hemo-lock)結(jié)扎，有時(shí)也使用絲線結(jié)扎。肺葉切除后裝入標(biāo)本袋經(jīng)切口取出。由于術(shù)前大多數(shù)病例經(jīng)氣管鏡或穿刺活檢病理提示為腫瘤，且術(shù)中快速病理證實(shí)為惡性，所以所有病例需行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。左側(cè)腫瘤清掃第3、5、6、7、8、9組及各級(jí)支氣管淋巴結(jié)，必要時(shí)清掃第4組淋巴結(jié)；右側(cè)腫瘤清掃第2、3、4、7、8、9組及各級(jí)支氣管淋巴結(jié)。值得注意的是，第2、4組淋巴結(jié)清掃是從奇靜脈弓下方開始，釆用超聲刀游離并完整切除淋巴結(jié)，應(yīng)注意保護(hù)迷走和喉返神經(jīng)；第7組淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)把肺牽向前方，使用電鉤和超聲刀游離并切除，注意保護(hù)迷走神經(jīng)和食管。手術(shù)最后置入胸引管，在術(shù)后無漏氣且胸引量小于100 mL/24 h時(shí)拔除。術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)使用氟比洛芬酯200 mg和酒石酸布托啡諾4 mg靜脈泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)對(duì)患者術(shù)后第1天疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，此方法賦值0～10分，0代表“無痛”，10代表“最強(qiáng)烈的疼痛”，分值越高，疼痛越劇烈。所有患者均由同一名醫(yī)生講解此方法，患者根據(jù)自身情況如實(shí)選擇。依據(jù)胸外科并發(fā)癥TM&M標(biāo)準(zhǔn)[10]，本研究將心血管疾病(包括心律失常及血壓異常升高)、胸膜腔積液(需要胸穿抽液或延長(zhǎng)胸引管留置時(shí)間)、肺不張(需要支氣管鏡吸痰)、重癥肺炎、肺動(dòng)脈栓塞此5種術(shù)后常見并發(fā)癥作為統(tǒng)計(jì)范疇。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 比較2 組患者資料的一般特征，在性別、年齡、病情及病程上具有可比性(P>0.05)。66例患者中，男22例，女44例，中位年齡 57歲，其中，單孔組平均年齡(55.53±9.42)歲，三孔組平均年齡(59.56±7.19)歲。術(shù)后病理證實(shí)單孔組中腺癌24例(75%)，鱗癌5例(15.6%)，類癌1例(3.1%)，支氣管腺瘤樣增生1例(3.1%)，孤立纖維性腫瘤1例(3.1%)。三孔組中腺癌30例(88.2%)，鱗癌2例(5.9%)，類癌1例(2.9%)，癌肉瘤1例(2.9%)。術(shù)后并發(fā)心血管疾病:單孔組1例(3.1%)，三孔組2例(5.9%)；并發(fā)胸膜腔積液：?jiǎn)慰捉M6例(18.8%)，三孔組4例(11.8%)，并發(fā)肺不張：?jiǎn)慰捉M無，三孔組2例(5.9%)；另有1例單孔組患者術(shù)后并發(fā)重癥肺炎，1例三孔組患者并發(fā)肺栓塞，見表1。

表1 單孔組和三孔組一般資料對(duì)比

2.2 圍術(shù)期 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃組數(shù)與個(gè)數(shù)及術(shù)后帶管時(shí)間方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔組相比于三孔組術(shù)后住院時(shí)間平均減少了1.7 d[(8.0±1.4)dvs. (9.7±3.1)d,P<0.05]，但手術(shù)時(shí)間平均延長(zhǎng)了53.6 min[(216.8±48.6)minvs.(163.2±47.6)min,P<0.05]。而單孔組中后16例相比于前16例，手術(shù)時(shí)間平均減少了43.5 min[(191.0±48.3)minvs.(234.6±37.2)min,P<0.05]，術(shù)中出血量平均減少了35 mL[(45.6±30.5 min)mLvs.(80.6±35.9)mL,P<0.05)]。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，單孔組相比于三孔組術(shù)后1 d疼痛評(píng)分降低了1.9分[(4.0±2.0)分vs.(5.9±2.0)分,P<0.05]。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(單孔組25.0% 、 三孔組26.5%,P>0.05)。見表2、3。

表2 單孔組和三孔組圍術(shù)期指標(biāo)比較

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

表3 單孔組中前16例與后16例手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較±s)

3 討 論

單孔VATS相對(duì)于傳統(tǒng)三孔VATS是一項(xiàng)創(chuàng)新，但包括器械、方法和術(shù)中處理等基本的原則技術(shù)都是相通的，這無疑對(duì)縮短這項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有巨大幫助。前期術(shù)者就可以轉(zhuǎn)變習(xí)慣，接受手術(shù)視覺軸向后的轉(zhuǎn)變。以往雙孔VATS較易被適應(yīng)是因?yàn)橐曈X軸與傳統(tǒng)三孔手術(shù)相同，而單孔VATS視覺軸明顯由臍-肩方向變成了乳頭-肩胛方向；單孔VATS中，由于胸腔鏡和操作器械使用同一個(gè)切口，也決定了與三孔VATS視角的不同[11]。因此，為了獲得更好的視野，胸腔鏡一般在切口的后緣，手持器械應(yīng)該在腔鏡視野的前端，顯然這不是一成不變的原則，但大多數(shù)時(shí)候這樣做可使手術(shù)更順利。

除了視覺習(xí)慣的改變，缺少trocar的胸腔鏡更易被污染，牽拉肺組織的后操作孔的缺失，以及推動(dòng)膈肌、心包難度的增加，這些都很可能是單孔組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)的原因。當(dāng)然一些如雙關(guān)節(jié)的血管鉗、可彎頭愛惜龍切割器等專門為單孔手術(shù)設(shè)計(jì)的器械的出現(xiàn)，也為手術(shù)提供了便利，一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間。不能忽視的是，一個(gè)技術(shù)再熟練的術(shù)者也無法單獨(dú)完成單孔VATS，助手的學(xué)習(xí)過程決定了一個(gè)團(tuán)隊(duì)的效率。

Salati等[12]報(bào)道的單孔VATS在多年前已經(jīng)引起全世界廣泛關(guān)注，這與單孔VATS具有的優(yōu)勢(shì)密不可分，這其中不僅包括切口更美觀，還包括了術(shù)后疼痛明顯減輕，恢復(fù)速度更快。本研究中單孔組相對(duì)于三孔組術(shù)后1 d疼痛評(píng)分降低了1.9分，術(shù)后住院時(shí)間平均減少了1.7 d，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。充分說明了單孔肺癌根治手術(shù)具有疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。而目前國(guó)內(nèi)外劍突下單孔VATS的出現(xiàn)，可以使肋間神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)降得更低。

肺癌根治術(shù)是由肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組成的，本研究中單孔組及三孔組均采用此術(shù)式。單孔組32例平均清掃淋巴結(jié)(7.3±1.3)組，三孔組34例平均清掃淋巴結(jié)(7.0±1.3)組；單孔組平均清掃淋巴結(jié)(12.0±3.7)個(gè)，三孔組平均清掃淋巴結(jié)(13.9±5.0)個(gè)，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明在肺癌手術(shù)根治效果方面，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)是完全有效的。

單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線代表了術(shù)者從開始實(shí)踐到熟練掌握的這一階段，術(shù)者通過學(xué)習(xí)和經(jīng)歷了一定病例數(shù)的實(shí)踐積累，手術(shù)效果可以明顯改善，手術(shù)時(shí)間趨于穩(wěn)定，從而達(dá)到了一個(gè)較為穩(wěn)定的狀態(tài)。本研究通過對(duì)比開展的前16例和后16例手術(shù)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，后16例手術(shù)的時(shí)間和出血量有一定程度的減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)尚屬于開展初期，況且本研究中的病例僅為32例，還無法達(dá)到研究學(xué)習(xí)曲線階段的最少手術(shù)例數(shù)的程度。但筆者相信隨著積累更多同樣的病例，不久的將來筆者在這方面的研究一定會(huì)有所貢獻(xiàn)。就目前而言，筆者對(duì)如何快速、安全地跨過這一學(xué)習(xí)曲線有如下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)應(yīng)具備豐富的開胸手術(shù)及傳統(tǒng)三孔、雙孔胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)；(2)擁有長(zhǎng)期配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，能夠在術(shù)中、術(shù)后高效地溝通及解決問題，共同進(jìn)步；(3)配備完善、先進(jìn)的胸腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械；(4)從簡(jiǎn)到繁，先從腫瘤小、葉裂分化好、胸腔內(nèi)粘連少，淋巴結(jié)清掃容易的病例著手。

本研究的限制在于其屬于回顧性分析且樣本量不大，未來筆者將會(huì)完成更多的單孔全胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃手術(shù)，相信會(huì)在手術(shù)、腫瘤學(xué)及學(xué)習(xí)曲線等方面有更多更有力的發(fā)現(xiàn)。另外目前還沒有關(guān)于接受單孔全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者的長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)方面的報(bào)道，作者也將積極隨訪研究。

VATS永遠(yuǎn)不會(huì)停下前進(jìn)的腳步，即使單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)也不會(huì)是一個(gè)終點(diǎn)，胸外科手術(shù)的未來將是基于對(duì)手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新、手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷減小的不斷探索。伴隨著3D影像及機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)將進(jìn)入數(shù)字技術(shù)時(shí)代，而單孔VATS為新技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步提供了新的機(jī)遇[13]。通過本研究作者可以初步證實(shí)單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)是安全有效的，并且在術(shù)后1 d疼痛評(píng)分及住院時(shí)間方面具有一定數(shù)值上的優(yōu)勢(shì)；至于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的問題，隨著術(shù)者操作愈發(fā)熟練，相信不久的將來會(huì)大為改觀。

[1]Hennon M,Sahai RK,Yendamuri S,et al.Safety of thoracoscopic lobectomy in locally advanced lung cancer[J].Ann Surg Oncol,2011,18(13):3732-3736.

[2]Ceppa DP,Kosinski AS,Berry MF,et al.Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonary function:a Society of Thoracic Surgeons Database analysis[J].Ann Surg,2012,256(3):487-493.

[3]Paul S,Altorki NK,Sheng S,et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy:a propensity-matched analysis from the STS database[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139:366-378.

[4]Gonzalez-RivasD,DelgadoM,FieiraE,et al.Double sleeve uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer[J].Ann Cardiothorac Surg,2014,3(2):E2.

[5]Gonzalez-Rivas D,Paradela M,Fernandez R,et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy:two years of experience[J].Ann Thorac Surg,2013,95(2):426-432.

[6]Gonzalez-Rivas D,De La Torre M,Fernandez R,et al.Video:single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J].Surg Endosc,2012,26(7):2078-2079.

[7] Rocco G.One-port(uniportal)video-assisted thoracic surgical resections-a clear advance[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(3):27-31.

[8]Petersen RH,Hansen HJ.Learning thoracoscopic lobectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(3):516-520.

[9]Tam JK,Lim KS.Total muscle-sparing uniportal video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy[J].Ann Thorac Surg,2013,96(6):1982-1986.

[10]Ivanovic J，AI-Hussaini A，Al-Shehab D，et al．Evaluating the reliability and reproducibility of the Ottawa Thoracic Morbidity and Mortality classification system[J]．Annals of Thoracic Surgery,2011,91(2)：387-393．

[11]Bertolaccini L,Rocco G,Viti A,et al.Geometrical characteristics of uniportal VATS[J].J Thorac Dis,2013,5(Suppl 3):S214-216.

[12]Salati M,Brunelli A,Rocco G.Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions[J].Thorac Surg Clin,2008,18(3):305-310.

[13]Ng CS,Rocco G,Wong RH,et al.Uniportal and single-incision video-assisted thoracic surgery:the state of the art[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,19(4):661-666.

Comparative analysis of the thoracoscopic radical operation for lung cancer between uniportal and traditional three-port group

WangXiwen，ZhaoJungang△

(DepartmentofThoracicSurgery，ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity，Shenyang，Liaoning110004，China)

pneumonectomy；lymphnode excision；uniportal video-assisted thoracoscopic surgery

王希文(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事臨床胸心外科學(xué)研究。△

R655.3

A

1671-8348(2016)28-3959-03

2016-06-01

2016-07-22)