分化型甲狀腺癌術后131I治療對甲狀旁腺功能影響的臨床分析

覃紹超，楊文定，鄒勁濤，覃衛華，董經緯

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院核醫學科 545006)

?

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.021

分化型甲狀腺癌術后131I治療對甲狀旁腺功能影響的臨床分析

覃紹超，楊文定，鄒勁濤，覃衛華，董經緯

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院核醫學科 545006)

[摘要] 目的 探討分化型甲狀腺癌(DTC)術后131I清除殘留甲狀腺組織(簡稱清甲)治療對患者短期內甲狀旁腺功能的影響。方法 DTC患者共27例，術后行B超檢測殘留甲狀腺大小。術后1個月均給予131I 100 mci進行清甲治療。治療前1 d、治療后3個月分別空腹采血檢測甲狀旁腺激素(PTH)、血清鈣和磷水平，并詢問患者是否有手足抽搐、四肢麻木或感覺異常等。將患者分為全切組(A組，16例殘留甲狀腺最大徑大于或等于1 cm)和次全切組(B組，11例，殘留甲狀腺最大徑小于1 cm)。將27例患者的血PTH、鈣和磷在治療前、后進行比較，并將A、B組的血PTH、鈣和磷在治療前、后進行比較。結果 27例患者清甲治療后PTH水平(1.76±0.93)pmol/L較治療前(2.31±1.22)pmol/L下降(t=2.69，P=0.012)，血鈣、磷水平變化差異無統計學意義(P>0.05)；無一例患者清甲治療后出現手足抽搐、四肢麻木等低鈣血癥表現。A、B組的PTH、血鈣、血磷在治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后比較差異也均無統計學意義(P>0.05)。27例患者清甲治療后PTH水平較治療前下降者19例，其中,A組11例(68.75%)，B組8例(72.73%)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.049，P=0.824)。結論 131I 治療可導致DTC患者短期內PTH水平降低，這種變化與殘留甲狀腺組織多少無關，且一般不會引發低鈣血癥。

甲狀腺腫瘤；放射療法；碘放射性同位素；甲狀旁腺

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)是一種常見的甲狀腺惡性腫瘤，近年來發病率漸增[1]，這不僅跟環境因素有關，還與對該病的檢測增加及診斷技術水平的提高有關[2-3]。DTC目前多采取甲狀腺全切或次全切除治療，為清除殘余和轉移的病灶、避免甲狀腺癌復發，通常在術后進行放射性131I清楚殘留甲狀腺組織治療[4](以下簡稱清甲治療)。目前，有研究指出，DTC患者術后清甲治療可引起甲狀旁腺功能波動。為探討清甲治療對甲狀旁腺功能的影響，筆者對在本院接受清甲治療的27例DTC患者的臨床資料進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2015年3月在本院核醫學科接受131I清甲治療的DTC患者27例，其中，女20例，男7例，年齡在16～70歲，平均(39.63±13.61)歲。所有患者均接受甲狀腺全切術或次全切除術，術后經病理檢查確診為DTC，6例患者合并轉移；術后患者并未服用鈣劑及維生素D類制劑。排除對象：手術記錄中已有甲狀旁腺損傷或同時進行過甲狀旁腺移植術、種植術者，清平治療前已有血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平低下、血鈣水平低下、血磷水平升高或伴有手足抽搐、四肢麻木或感覺異常者。根據患者的手術方式分為全切組(A組)16例和次全切組(B組)11例。次全切組患者術后殘留甲狀腺組織最大徑大于或等于1 cm，全切組患者術后殘留甲狀腺組織最大徑小于1 cm。

1.2 方法 患者在術后使用B超檢測殘留甲狀腺大小。在甲狀腺全切術或次全切除術后1個月內進行清甲治療。患者在清甲治療前停用左甲狀腺素鈉3～4周，并于治療前1周內空腹采血檢測PTH、血清鈣和磷。所有患者均給予131I 100 mci清平治療。給藥后患者在輻射專用隔離病房接受監控觀察3 d，均未接受甲狀腺激素類藥物、鈣劑及維生素D制劑治療。在監控期內每天通過監控對講系統詢問患者是否有手足抽搐、四肢麻木或感覺異常等。清甲治療術后3個月再次采集患者血液檢測PTH和血清鈣、磷水平，并詢問患者在此期間是否出現手足抽搐、四肢麻木或感覺異常等。

2 結 果

2.1 各項指標治療前、后比較 27例患者清甲治療后血PTH水平較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，血鈣、血磷值治療前后變化不大，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。治療后血PTH較治療前下降者19例，占70.4%，其中,6例(22.2%)低于正常值；治療后血鈣較治療前下降者17例(63.0%)，其中,4例(14.8%)低于正常值。但發生PTH低于正常值的患者血鈣水平仍在正常范圍內，而發生血鈣低于正常值的患者PTH水平也在正常范圍內。27例患者清甲治療前后血磷值均在正常值范圍內，且清甲治療后均未出現手足抽搐、四肢麻木等低鈣血癥表現。

表1 各項指標治療前、后的比較±s)

2.2 A、B組各項指標治療前、后的比較 A、B組的PTH、血鈣、血磷在治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后比較差異也無統計學意義(P>0.05),見表2。27例患者清甲治療后血PTH水平較治療前下降者19例，其中,A組11例(11/16，占68.75%)，B組8例(8/11，占72.73%)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.049，P=0.824)，見表2。

表2 不同殘甲組各項指標治療前、后的比較±s)

3 討 論

DTC是一種惡性腫瘤，可發生淋巴結、肺、骨等轉移。經過隨訪發現，手術治療后最多約有80%的患者可獲得治愈[5]，仍有10%～30%的患者出現復發。由于甲狀腺組織對碘有高度的親和力，故131I用于清除DTC術后殘余的甲狀腺及腫瘤組織，可避免腫瘤復發，取得非常滿意的療效。發生遠處轉移的患者如果未進行131I清甲治療，其10年生存率僅為10%[6-7]。清甲治療的常見不良反應包括放射性甲狀腺炎、惡心、嘔吐、涎腺炎等，但對于是否影響甲狀旁腺功能一直存在爭議。目前,很少有文獻報道因131I治療甲狀腺疾病引起甲狀旁腺功能減退從而導致暫時或永久性的低鈣血癥[8-9]。Guven等[10]的研究發現甲狀腺癌患者行甲狀腺切除術并行清甲治療后6個月，PTH水平有短暫的下降，但是這種改變并沒有引起臨床癥狀。近年僅有Komarouskiy等[8]報道了1例毒性甲狀腺腫的患兒放射碘治療(RAI)后出現低鈣血癥，但其PTH水平正常，且患兒治療前已存在維生素D缺乏癥。國內類似的研究不多。陳澤泉等[11]的研究認為，131I治療早期即對甲狀旁腺功能造成影響，表現為患者PTH水平明顯降低。這種影響在不同性別患者間存在差異，女性易發。趙劼等[12]、朱瑞森等[13]的研究認為清甲治療對甲狀旁腺功能影響不大。陳敏等[14]認為甲狀腺癌患者在甲狀旁腺功能已經受損的基礎上接受131I 治療會出現短時期的甲狀旁腺功能下降，但患者的血鈣能維持在正常水平，對患者的生活質量也無大的影響。

本研究發現27例患者清甲治療后3個月有19例(19/27，占70.4%)血PTH水平較治療前下降(t=2.69，P=0.012)，血鈣、磷值治療前后變化的差異均無統計學意義(P>0.05)。清甲治療后27例患者中6例(6/27，占22.2%)血PTH值低于正常值，4例(4/27，占14.8%)血鈣值低于正常值，但發生PTH低于正常值的患者血鈣水平仍在正常范圍，發生血鈣低于正常值的患者PTH水平也在正常范圍，所有患者治療后血磷水平均在正常值范圍內，無手足抽搐、四肢麻木等臨床表現。故本研究認為，排除手術損傷甲狀旁腺的影響，DTC患者甲狀腺切除術后的清甲治療引起了早期PTH水平下降，但未造成不良后果，不會影響血磷的代謝，不會出現低鈣所致的臨床表現。

有觀點[15]認為131I是通過近距離輻射導致甲狀旁腺功能受損。眾所周知，131I釋放的β射線的衰變距離為2.4 mm，甲狀旁腺臨近甲狀腺，因此,錢明理等[15]認為DTC患者清甲治療后發生的甲狀旁腺功能減退不一定與手術損傷有關，其發生可能是殘余甲狀腺內的放射性131I對甲狀旁腺產生的輻射損傷，在清甲治療后的較長時間內都有可能發生。按131I通過近距離輻射導致甲狀旁腺功能受影響的理論，如果手術后殘余有甲狀腺組織，攝取了131I后必然可以對鄰近的甲狀旁腺造成影響，且殘留的甲狀腺越多，攝取131I越多，對甲狀旁腺功能的影響越大。基于此推測，本研究根據甲狀腺切除術后殘存的甲狀腺大小分為A組(殘留甲狀腺最大徑大于或等于1 cm)和B組(殘留甲狀腺最大徑小于1 cm)。經分析后發現，不同殘留甲腺組的PTH、血鈣、磷值在治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后相比差異也均無統計學意義(P>0.05)，說明殘留甲狀腺組織最大徑大于或等于1 cm的患者在治療前、后的血PTH水平并不比殘留甲狀腺組織最大徑小于1 cm的患者低；27例患者清甲治療后血PTH水平較治療前下降者19例，其中,A組11例(11/16，占68.75%)，B組8例(8/11，占72.73%)，兩組患者清甲治療后發生血PTH水平較治療前下降的病例數差異并無統計學意義(χ2=0.049，P=0.824)。這一結果與陳澤泉等[11]人的研究一致，說明DTC患者清甲治療后發生的PTH下降不是131I直接作用于甲狀旁腺所致的放射性損傷，PTH水平的下降與殘留甲狀腺組織多少無關，PTH下降可能與131I治療對機體照射的綜合效應有關。但由于本研究觀察例數少，尚有待進一步研究證實。

[1]Paschke R,Lincke T,Müller SP,et al.The treatment of Well-Differentiated thyroid carcinoma[J].Dtsch Arztebl Int,2015,112(26):452-458.

[2]Morris LGT,Sikora AG,Tosteson TD,et al.The increasing incidence of thyroid cancer:The influence of access to care[J].Thyroid,2013,23(7):885-891.

[3]Tuttle RM,Ball DW,Byrd D,et al.Thyroid carcinoma[J].J Natl Compr Canc Netw,2010,8(11):1228-1274.

[4]Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167-1224.

[5]Brassard M,Borget I,Edet-Sanson A,et al.Long-term follow-up of patients with papillary and follicular thyroid cancer:a prospective study on 715 patients[J].J Clin Endocrinol Metab,2011,96(5):1352-1359.

[6]Dietlein M,Dressler J,Eschner W,et al.Procedure guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer(version 3)[J].Nuklearmedizin,2007,46(5):213-219.

[7]Durante C,Haddy N,Baudin E,et al.Long-term outcome of 444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma:benefits and limits of radioiodine therapy[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(8):2892-2899.

[8]Komarovskiy K,Raghavan S.Hypocalcemia following treatment with radioiodine in a child with Graves' disease[J].Thyroid,2012,22(2):218-222.

[9]Chatterjee S.Permanent hypoparathyroidism following radioiodine treatment for hyperthyroidism[J].J Assoc Physicians India,2004,52(2):421-422.

[10]Guven A,Salman S,Boztepe H,et al.Parathyroid changes after high dose radioactive-Iodine in patients with thyroid cancer[J].Ann Nucl Med,2009,23(5):437-441.

[11]陳澤泉，陸漢魁，王陽，等．131I治療分化型甲狀腺癌對甲狀旁腺功能的短期影響[J]．中華核醫學與分子影像雜志，2012，32(4)：265-268．

[12]趙劼，孫輝，溫強，等．分化型甲狀腺癌術后131I清除剩余甲狀腺及治療甲癌轉移灶的臨床作用[J].吉林醫學，2006，27(2)：117-118．

[13]朱瑞森，余永利，陸漢魁，等．大劑量131I治療312例分化型甲狀腺癌轉移灶的臨床分析[J]．中華核醫學雜志，2002，22(6)：325-327．

[14]陳敏，雷勇，黃鐵軍．甲狀腺癌術后131I治療對甲狀旁腺功能 的影響[J]．醫學檢驗與臨床，2015，26(2)：25-26,53．

[15]錢明理，杜學亮，傅宏亮．分化型甲狀腺癌術后～(131)I清甲治療對甲狀旁腺功能的影響[J]．放射免疫學雜志，2012，25(4)：369-372．

Effect on parathyroid function after 131I treatment for post-surgical differentiated thyroid carcinoma*

QinShaochao，YangWending，ZouJintao，QinWeihua，DongJingwei

(DepartmentofNuclearMedicine，LiuzhouCityPeople′sHospital，Liuzhou，Guangxi545006，China)

[Abstract] Objective To analyze the short-term effect on parathyroid function after 131I treatment for post-surgical differentiated thyroid carcinoma(DTC)．Methods Twenty-seven DTC patients treated with 100 mci 131I after one month of thyroidectomy were enrolled in the study,the size of residual thyroid was detected by B ultrasound after operation.One days before treatment,3 months after treatment,fasting blood samples were taken to detect parathyroid hormone(PTH),serum calcium and phosphorus,and asked whether the patient had a hand,foot,convulsions,numbness or sensory abnormalities,etc..Patients were divided into two groups according to ultrasound findings in neck:group A with total thyroidectomy(n=16,the maximum diameter of residual thyroid tissue ≥1 cm)and group B with subtotal thyroidectomy(n=11，the maximum diameter of residual thyroid tissue <1 cm).Then serum PTH,Ca2+and P levels were evaluated at baseline and at three months after 131I administration,and the patients′ clinical symptoms of hypocalcemia were analyzed.Results The blood PTH level after treatment(1.76±0.93)pmol/L in 27 DTC patients was decreased than before treatment(2.31±1.22)pmol/L(t=2.69，P=0.012),blood Ca2+and P values change had no statistical significance(P>0.05).No patients experienced tetany,limb numbness and hypocalcemia after treatment.The PTH,blood Ca2+and P phosphorus had no statistical significance between the two groups before and after treatment (P>0.05).The blood PTH levels of 27 cases of patients decreased after treatment than before treatment in 19 cases,among them,11 cases(68.75%)in group A and 8 cases in group B(72.73%),there was no statistically significant differences between the two groups(χ2=0.049,P=0.824).Conclusion 131I treatment for DTC can result in decreasing PTH levels in the short-term,which these changes are irrelevant to quantity of residual thyroid mass and can not induce hypocalcemia.

thyroid neoplasm；radiotherapy；iodine radioisotopes；parathyroid glands

廣西壯族自治區衛生廳基金資助項目(Z2013656)。 作者簡介：覃紹超(1976-)，主治醫師，本科，主要從事核醫學研究。

R817

A

1671-8348(2016)28-3951-03

2016-06-01

2016-07-22)