單孔后腹腔鏡與傳統后腹腔鏡治療腎囊腫的對比研究

桑士仿，周林玉

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院泌尿外科，合肥 230001；2.安徽醫科大學附屬六安醫院泌尿外科，安徽六安 237005)

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論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.019

單孔后腹腔鏡與傳統后腹腔鏡治療腎囊腫的對比研究

桑士仿1,2，周林玉1△

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院泌尿外科，合肥 230001；2.安徽醫科大學附屬六安醫院泌尿外科，安徽六安 237005)

[摘要] 目的 比較單孔后腹腔鏡和傳統后腹腔鏡腎囊腫去頂術的臨床療效及安全性。方法 將60例單純腎囊腫患者分為單孔后腹腔鏡組(治療組30例)和傳統后腹腔鏡組(對照組30例)。記錄患者年齡、體質量指數(BMI)、囊腫直徑、手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、禁食時間、留置引流管時間、術后住院時間、術后并發癥等臨床資料，并對結果進行分析。結果 60例手術均獲成功，無明顯術后并發癥發生，復查均未見囊腫復發。治療組手術時間長，但治療組在疼痛評分、術后住院時間方面優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在術中出血量、術后禁食時間、留置引流管時間方面差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術簡單有效，該術式為有美容要求的患者提供一種新的選擇，值得在臨床中推廣應用。

單孔；腹腔鏡；腎疾病，囊性

[Abstract] Objective To compare the clinical effects and safety of retroperitoneal laparoscopic single-site surgery and conventional retroperitoneal laparoscopic surgery in treatment of renal cyst.Methods Sixty patients were divided into the single-site route(treatment group,30 cases)and the conventional route(control group,30 cases).The data of patient age，body mass index(BMI)，diameter of cyst，operation time，estimated blood loss，postoperative pain scores，postoperative fasting time，drainage duration，postoperative hospital stay and postoperative complication were recorded and analyzed.Results The surgery in all cases were successfully，no obvious postoperative complications，the review showed no cyst recurrence.Compared with the control group，the operation time in treatment group was increased，but postoperative pain scores，postoperative hospital stay of the treatment group were better than those of the control group(P<0.05).There were no significant difference in mean estimated blood loss，postoperative fasting time，and drainage duration between the two groups(P>0.05).Conclusion Retroperitoneal laparoscopic single-site surgery for the treatment of renal cyst is simple and effective，and it provides a new option for patients with cosmetic requirements，and worths to be widely promoted in clinical.

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，后腹腔鏡腎囊腫去頂術微創優勢明顯，此術式已替代開放手術，成為腎囊腫治療的標準術式。隨著腹腔鏡技術的發展，單孔腹腔鏡(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)應運而生。2013年4月至2015年8月筆者對60例單純腎囊腫患者隨機采用單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術或傳統后腹腔鏡腎囊腫去頂術，本研究對2種術式進行回顧性分析，從多方面評價單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中所有病例均為單側單發腎囊腫，患腎既往均無手術史，手術均為同一治療組醫生完成，按入院時間先后順序隨機分為兩組，單孔后腹腔鏡組(治療組)30例，其中，男14例，女16例；左側15例，右側15例；年齡40～75歲，平均(57.37±9.42)歲；囊腫直徑范圍5.0～12.0 cm，平均(6.42±1.61)cm。傳統后腹腔鏡組(對照組)30例，其中，男16例，女14例；左側17例，右側13例；年齡33～77歲，平均(60.13±9.28)歲；囊腫直徑范圍4.5～10.5 cm，平均(6.29±1.37)cm。兩組病例均行超聲、IVU及CT等檢查，排除其他疾病。

1.2 方法 氣管插管麻醉滿意后，健側臥位，抬高腰橋。(1)治療組：取患側腋中線、髂嵴上方2.0 cm處長約3.0 cm切口，逐層切開各層達腹膜后。將腹膜向前推開，置入自制簡易氣囊，充氣600 mL用以擴張腹膜后間隙，5 min后將氣囊退出。自制單孔多通道裝置：取輸尿管導管(5F)兩根和乳膠手套一只，將輸尿管導管卷曲成環狀，分別為5 cm直徑的內環和8 cm直徑的外環，用絲線或膠布固定圓環。將手套袖口向遠端反折，于反折處套入內環，經切口把手套反折處連同內環一起置入，調整好手套的角度，拉緊手套遠端，使腹橫筋膜與內環緊密貼合。將外環套入袖口并反折袖口。將手套大拇指、小拇指和中指末端剪去少許，經中指末端置入腹腔鏡套管，將操作器械套管經兩側大、小拇指末端置入，用絲線將手套指端扎緊于套管表面密封。連接氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg。清理腹膜外脂肪，認清解剖標志，縱行切開Gerota′s筋膜，按照術前B超、CT所提示腎囊腫的位置，游離腎臟表面，尋及囊腫并充分暴露，常規切除囊壁送病理，將囊壁殘端徹底止血，放置腹膜后引流管，縫閉切口。(2)對照組：取患側十二肋下腋后線處2 cm切口，切開各層達腹膜后間隙，向前推開腹膜，放入自制球囊充氣擴張，留置5 min后退出氣囊，在手指引導下分別于腋前線肋弓下和腋中線髂嵴上2 cm處分別戳孔并留置Trocar，最后在腋后線處留置Trocar，縫合密閉切口，進CO2氣體，建立氣腹。插入腹腔鏡和操作器械，余下操作與組步驟相同。

1.3 術后隨訪 患者出院后均接受門診隨訪，術后每3個月復查超聲，必要時復查CT，觀察有無囊腫復發。

2 結 果

兩組術式治療腎囊腫均獲成功，無中轉開放手術病例。比較兩組病例術前資料，在年齡、BMI、囊腫直徑方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組病例均無術后并發癥，復查均未見囊腫復發。比較兩組病例術中出血量、術后禁食時間、保留腹膜后引流管時間方面差異無統計學意義(P>0.05)，在手術時間、術后疼痛評分、術后住院時間方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術前臨床資料

表2 兩組患者術后參數比較

*：術后疼痛評分用數字分級法(NRS)，用0～10的數字代表不同程度的疼痛；0為無痛，1～3為輕度疼痛、4～6為中度疼痛、7～10為重度疼痛。

3 討 論

在泌尿外科鄰域，腹腔鏡技術應用日益廣泛。許多泌尿外科疾病如腎囊腫、腎上腺腫瘤、前列腺癌等在術式選擇上，傳統的開放手術已被腹腔鏡手術所取代，腹腔鏡手術成為治療許多泌尿外科疾病的金標準。隨著患者美容意識的增強和微創要求的進一步提高，LESS應運而生。Raman等[1]于2007年首次報道采用LESS行腎切除術，如今，隨著技術的逐漸成熟和腹腔鏡器械的不斷改進，LESS在泌尿外科應用范圍逐漸擴大，所涉及的手術幾乎等同于傳統腹腔鏡手術范圍，包括泌尿外科各種常規手術，如腎癌根治術、腎腫瘤剜除術、膀胱全切術，還包括復雜的功能重建手術如腎盂成形術、前列腺癌根治術[2-4]、膀胱陰道瘺修補術等[5]。

與傳統腹腔鏡相似，目前泌尿外科LESS也分為經腹腔和腹膜后兩種徑路[6]。經腹腔途徑因解剖標志明顯，手術視野開闊，被廣泛應用，經臍部切口部位隱蔽，術后瘢痕不明顯，常為首選切口部位，特別適用于對美容要求較高的患者。其缺點是手術需經腹腔操作，易受腹腔臟器干擾、切口與手術部位距離較遠、器械操作角度較小，增加了手術的風險和難度[7-8]。腎臟、腎上腺等器官均位于腹膜后間隙，相對于經腹腔途徑而言，泌尿外科醫生更習慣于經腹膜后手術徑路[9]，經腹膜后途徑常取位于腋中線髂嵴上切口，切口與病變部位接近，因避開腹腔，可避免術中誤傷腹腔臟器，減少腸粘連等并發癥，有利于術后恢復。本研究中治療組30例病例均經腹膜后徑路，術后疼痛評分、住院時間均優于對照組。經腹膜后徑路也有其缺點：腹膜后為潛在性腔隙，操作空間較小，缺乏明顯解剖標志，故對于初學者而言相對較難。

手術操作通道是LESS與傳統腹腔鏡主要區別之一。QuadPort、TriPort等單孔多通道裝置在國外應用較多。上述裝置需要專門的手術器械，并且難以與腰部切口良好匹配，影響氣腹的密封性，不利于術野暴露，且上述裝置為一次性使用，價格昂貴，不易普及[10]。在通道選擇上，筆者借鑒黃健等[11]的方法自制套管，用輸尿管導管和乳膠手套為材料，成本低廉，方法簡便。連接氣腹后，借助于氣腹提供的壓力，手套便可緊密的貼合在切口內，保證了氣腹的密封性，可為術中提供必要的壓力環境。經筆者30例治療組治療經驗證實，該種自制裝置簡單實用，可有效提供單孔后腹腔鏡手術所必需的操作通道，不需要特殊器械，有助于單孔后腹腔鏡的推廣應用。

LESS與傳統腹腔鏡另一主要區別為操作方式顯著不同。與后者相比，由于操作器械之間失去明顯三角關系，器械之間近乎同軸操作，活動范圍較局限，容易相互干擾，會給手術帶來不便，故前者手術難度較大，對于初學者尤其如此。通過認真總結經驗，結合文獻，筆者體會如下：(1)單孔后腹腔鏡治療腎囊腫與傳統后腹腔鏡腎囊腫去頂術療效相當，前者術后切口瘢痕隱蔽，美容效果較好。LESS以強調術后切口美觀為主，在病例選擇時應對患者的美容需求進行客觀評價，選擇有較高美容要求的患者[12]，對于無美容要求的患者應以傳統腹腔鏡手術為主[13]。(2)LESS在術中出血量、術后禁食時間、留置引流管時間等方面與傳統腹腔鏡相比并無優勢，且手術時間較后者延長，此研究結果與Raman等[14]報道基本一致。(3)LESS操作難度較大，有其特定的技巧，開展LESS之前，術者應具備傳統腹腔鏡操作經驗，熟練掌握腹腔鏡下游離、止血、縫合等技巧，同時能熟練辨認各種解剖標志的鏡下形態，才能游刃有余，避免并發癥的發生。由傳統腹腔鏡過渡到LESS，可有效縮短LESS學習曲線[15]，本研究后期治療組病例的手術時間明顯短于初期病例的手術時間，這與筆者對單孔后腹腔鏡手術經驗的不斷總結和熟練的傳統腹腔鏡手術操作技巧有關，在手術時間方面，今后有望進一步縮短與傳統腹腔鏡的差距。(4)手術組醫生應盡量固定，這樣有助于助手和術者默契配合。LESS對于助手的要求較高，術中助手應對術者下一步操作提前準備，對鏡頭的深度和角度及時調整，必要時躲避器械，避免妨礙術者操作。使用30°腹腔鏡，可以通過旋轉鏡頭以增加視野范圍，并可有效避免鏡體與器械碰撞。(5)開展LESS早期應注意病例的選擇，盡量選擇無手術史、體型消瘦、病灶接近切口部位的病例，可降低手術難度，減少手術時間。單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術操作步驟簡單，手術風險相對較小，對器械要求不高，學習曲線較短，成為LESS在泌尿外科應用的首選[16]，可為進一步開展單孔后腹腔鏡下其他泌尿外科手術奠定基礎。腎臟中下極囊腫距離切口部位近，暴露簡單，操作方便，為開展LESS初期首選。對于腎上極囊腫，尤其腎上極偏腹側囊腫，因切口距離病變部位遠，且視野中腎臟本身對囊腫有遮擋，手術難度較大，初學者術前應謹慎選擇術式。LESS切口一般位于腋中線上，在垂直方向，一般選擇髂嵴上方2.0 cm處，但術中應根據患者的身高和病變部位靈活的調整切口位置，對于腎上極囊腫，切口的水平位置應盡量向上，如囊腫靠近腎臟腹側，切口可相應的向腹側靠近，使切口更加接近病變部位，以減輕器械同軸程度和腎臟本身對病灶部位的遮擋。(6)為了方便操作，降低手術難度，不應過分強調小切口，切口長度以3.0 cm為宜，對于體型肥胖的患者，應稍延長切口。因為過于小的切口會加大器械之間的摩擦阻力，器械同軸操作程度更加明顯。術中做好皮膚切口后，應自皮膚切口兩端垂直切開各層達腹膜后，充分利用切口長度。LESS對手術空間和視野要求更高，術中應仔細辨認并保護腹膜的完整性，如術中誤傷腹膜，可用吸引器抽吸出腹腔內積氣，并用Hemlock夾閉腹膜破口，恢復腹膜后隙的密閉性，如腹膜破口夾閉困難，可擴大腹膜破口，將腹膜后隙和腹腔完全貫通，以減輕腹腔內壓力對視野的干擾。如術中因組織粘連或腹膜破損致游離和暴露困難，則必要時應及時中轉傳統腹腔鏡手術或開放手術。

總之，單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術安全可行，該術式為治療腎囊腫提供了一種新的選擇，對美容要求較高的患者可首選，并可為其他泌尿外科單孔后腹腔鏡手術奠定基礎。自制單孔多通道套管成本低廉、簡單實用，值得在臨床中推廣。

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Comparative study on single-site and conventional retroperitoneal laparoscopic surgery in treatment of renal cysts

SangShifang1,2，ZhouLinyu1△

(1.DepartmentofUrology，AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230001，China；2.DepartmentofUrology，Liu′anHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Liu′an，Anhui237005，China)

single-site；laparoscopy；kdney disease,Cystic

桑士仿(1976-)，副主任醫師，碩士，主要從事微創泌尿外科研究。△

R657.4

A

1671-8348(2016)28-3946-03

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