老年結核性腹膜炎52例臨床分析

王 猛

(重慶市南川監獄醫院內科 408403)

?

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.018

老年結核性腹膜炎52例臨床分析

王 猛

(重慶市南川監獄醫院內科 408403)

[摘要] 目的 探討老年結核性腹膜炎的臨床特點。方法 收集該院2008年6月至2015年7月122例結核性腹膜炎患者的臨床資料，對其中52例老年結核性腹膜炎(老年組)與70例中青年結核性腹膜炎(非老年組)的臨床資料進行對照分析。結果 老年組發熱、腹脹、體質量下降、便秘腹瀉、腹壁柔韌感、肝臟損害發生率高于非老年組(P<0.05)，結核菌素試驗(PPD)陽性率低于非老年組(P<0.05)，合并3種及3種以上疾病多于非老年組(P<0.01)。老年組標準化療方案少于非老年組(P<0.05)。結論 老年結核性腹膜炎癥狀不典型，并發癥多，抗結核治療耐受性低，宜采取個體化方案。

腹膜炎，結核性;老年人；結核因素試驗

結核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染,感染途徑以腹腔內的結核病灶直接蔓延為主，少數由血型播散引起。老年TBP因起病隱匿、緩慢，臨床表現無特異性，常導致誤診、漏診，加上老年人免疫力差、并發癥多，治療效果差。TBP對患者的生命和生活質量造成嚴重威脅，需要加強對老年TBP的研究。現將本院治療的52例老年TBP病例臨床特點總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2015年7月經本院診斷并抗結核治療的TBP 112例，排除內分泌疾病，結締組織疾病，腹腔腫瘤，心源性、腎源性肝、源性腹水。其中,大于或等于60歲老年患者52例(老年組)，年齡60～84歲，平均72.6歲；小于60歲中青年患者70例(非老年組)，年齡18～59歲，平均38.4歲。病程21 d至4年，合并結核性胸膜炎32例，肺結核18例，結核性心包炎5例，結核性腦膜炎2例，骨、關節結核4例，淋巴結結核6例，腸結核10例。抗結核治療標準化方案2HREZ/16～22 HR(H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪酰胺，E為乙胺丁醇)；非標準化化學治療方案：用利福噴丁(L)代替利福平、左氧氟沙星或莫西沙星代替吡嗪酰胺,個體化劑量，小量多次服藥。

1.2 方法 回顧性分析臨床癥狀、體征、輔助檢查結果，并隨訪0.5～1.0年。診斷參考標準：(1)有結核病史，伴有其他器官結核病證據；(2)不明原因發熱達2周以上并伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感；(3)腹水為滲出液，蛋白含量高，細胞增多并以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，抗酸桿菌涂片或培養陽性，細胞學檢查未發現腫瘤細胞；(4)放射線檢查腸粘連、腹膜增厚、淋巴結腫大等征象；(5)腹腔鏡見腹膜充血、增厚，伴有白色粟粒狀結節或黃白色干酪樣物質；(6)結核菌素試驗(PPD)強陽性；(7)疑似病例常規治療無效，經抗結核治療2～4周好轉。

1.3 療效判斷標準 治愈：癥狀、體征消失，輔助檢查指標恢復正常或轉陰；好轉：癥狀、體征部分減輕或消失、輔助檢查指標下降或部分恢復正常；無效：癥狀、體征未改變或加重，輔助檢查無改變。治愈、好轉為有效。

1.4 統計學處理 采用Excel2007軟件和SPSS20.0統計軟件進行數據處理和分析。計數資料的組間差別比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 老年組臨床資料統計結果 老年組病例無臨床癥狀10例，急性起病7例，緩慢起病32例，進行腹部其他手術時發現2例，合并肺部外結核34例，其中合并兩處及以上肺外結核8例。臨床表現及腹水檢查情況如下，臨床表現：乏力38例，盜汗13例，惡心嘔吐12例，腹痛42例，腹部壓痛25例，腹壁包塊19例，移動性濁音39例。腹水檢查：顏色草黃色38例，淡紅色3例，乳糜樣2例，清蛋白大于25 g/L 44例，淋巴細胞計數增多42例，腹水腺苷脫氧酶(ADA)升高31例(檢測了40例)，抗酸桿菌涂片陽性5例(檢測了17例)，結核桿菌培養陽性4例(檢測了121例)。血沉升高35例，C-反應蛋白升高40例，PPD實驗陽性檢測19(檢測了18例)例。其他檢查陽性發現B超47例、CT 52例，腹腔鏡16例(檢測了18例)，腹膜活檢11例(檢測了12例)。

2.2 老年組與非老年組對比分析結果 兩組在乏力、盜汗、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、腹部壓痛、腹部包塊、移動性濁音、C-反應蛋白、血沉、腹水涂片、影像學檢查陽性率方面差異無統計學意義(P>0.05)。兩組發熱、腹脹、體質量下降、便秘腹瀉、腹壁柔韌感、肝損害比較差異均有統計學意義，見表1。老年組PPD陽性率為36.5%(19/52)，低于非老年組的61.4%(43/70)，χ2=7.40，P<0.05。標準化化學治療老年組12例，非老年組53例(χ2=33.21，P<0.05)。老年組手術(干酪樣病灶清除、腸粘連松解、腸切除)8例，非老年組5例(χ2=2.13，P>0.05)，老年并發癥情況見表3。老年組合并3種及以上疾病24例(46.2%)，高于非老年組的8例(11.4%)，χ2=18.59，P<0.05，具體見表2。

表1 2組癥狀、體征比較[n(%)]

表2 2組并發癥比較(n)

2.3 隨訪結果 隨訪0.5～1年，治療有效率非老年組高于老年組(χ2=26.019,P<0.05),見表3。

表3 2組抗結核治療轉歸比較

3 討 論

2010年中國60歲以上老年結核病患者占一半以上，近40%的老年結核病患者無癥狀，有癥狀的超過1/2未就診。日本2012年65以上老年結核病超過了62.5%[1]。2013年中國約有345萬人死于結核病，其中,老年人群約占死亡人數的40%～50%[2]。TBP約占結核病總數的5%,居肺外結核的第6位，占腹部結核的31%～58%。本研究顯示老年TBP多為慢性病，常規輔助檢查缺乏特異性，病原學檢測方法陽性率低，病理活檢有一定局限性，常與惡性腫瘤、感染性疾病和炎癥性疾病相混淆，即使憑借現代醫療技術也很難做出診斷。2013年WHO全球結核病報告指出即使包括分子檢測在內也僅有57%的結核病例獲得了病原學依據[3]，治療不及時其病死率可達50%[4]。

老年TBP臨床表現因病理類型及機體反應性的不同而異。本組治療中10例無臨床癥狀，32例起病緩慢，早期癥狀輕，典型結核中毒癥狀少，常把消瘦、疲乏、食欲不振等慢性結核中毒癥狀誤認為老年人的生理表現或其他并發癥的表現，也可能被合并的其他基礎疾病掩蓋。7例患者起病急驟，以急性腹痛或高熱為主要表現；有2例患者起病隱匿，無明顯癥狀，在進行與本病無關的胃、膽囊手術進入腹腔時，才被意外發現。38例有腹脹、腹瀉和便秘。腹脹感可由腹水引起，也可能是結核病毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂的癥狀。腹瀉除由腸功能減弱、紊亂引起外，也可因伴有腸結核或干酪樣壞死病變引起腸管內瘺，有時與便秘交替出現。肝損傷常見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。老年人免疫力低下，病變不能局限，結核桿菌進入體內后大量繁殖，沿著淋巴及血液循環擴蔽[5]。

臨床診斷活組織檢查有確診價值，腹水中找到結核桿菌或結核桿菌培養陽性是診斷的金標準，但兩者的陽性率低至10%[6]。臨床診斷還需要生化指標的支持[7]。本組資料中腹水38例呈草黃色，3例為淡血性，2例為乳糜性，性質為滲出液。血清、腹水清蛋白梯度及白細胞酯酶試紙對判斷腹水性質、提示TBP有一定作用[8]。35例血沉升高，但無特異性，只能作為判斷結核活動性的簡易指標。血清結核抗體對診斷結核的敏感性及特異性不高。Sahin 等[9]認為血小板增多，血小板增高與活動性結核病呈正相關關系。PPD 試驗使用的純蛋白衍生物，其中,部分成分與卡介苗和環境中的非結核分枝桿菌的抗原成分相同，易發生交叉反應，在接種卡介苗的地區、部分Crohn及其他分枝桿菌引起的疾病可呈陽性或弱陽性，診斷特異性低。本組病例PPD陽性率為43.8%。

TBP與腹部腫瘤鑒別應常規進行腹水細胞學檢查，排除癌性腹水。CA-125在TBP和卵巢癌患者血清中都升高，不具有特異性[10]，TBP患者抗結核治療后血清水平明顯下降至正常水平，而卵巢癌患者無變化。癌胚抗原(CEA)分子量較大，TBP時腹水中明顯高于血清[11]，但明顯低于惡性腹水者。本研究中ADA升高率為77.5%。ADA活性在T細胞中較高，與T細胞分化程度呈正比。結核桿菌抗原刺激T細胞時，腹水ADA活性增加[12]；惡性腹水中，T淋巴細胞受到抑制，ADA活性會有所下降[13]。可見，CEA和ADA對TBP與惡性腹水有鑒別意義，CA-125鑒別意義不大，但可以作為抗結核治療效果的一個指標。

結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT TB)采用結核分枝桿菌的RD1基因編碼抗原ESAT-6和CFP-10肽段庫為刺激原體外檢測致敏T淋巴細胞分泌的γ-干擾素(IFN-γ)，應用酶聯免疫斑點技術(ELISPOT)診斷結核感染。T-SPOT TB對于活動性肺外結核的敏感性為94%。外周血及腹水T-SPOT TB檢測診斷TBP的靈敏度及特異度分別為86%和67%，92%和86%,故腹水較外周血檢測對TBP的診斷更有意義。

腹腔鏡直視下行腹膜活檢為最有效的診斷方法，本次研究中，對腹腔鏡下有陽性發現的12例進行活檢，診斷準確11例(91.7%)，對TBP具有較高的診斷價值。腹腔鏡活檢為有創檢查，需要麻醉，費用高，存在創口愈合困難和腹水滲漏、氣體栓塞、心臟驟停、腹膜外和大網膜氣腫、腸道損傷、膀胱損傷等并發癥，嚴重腹膜粘連者禁忌，在基層醫院不易開展，應用受到一定限制。

老年TBP治療的目的是早日康復、避免復發和防止并發癥,診斷抗癆性治療是TBP確診的主要方法。加強營養，給予高蛋白、高營養、 高維生素飲食，增強機體抵抗力。抗結核治療應堅持全程督導、個體化、少量、多次、平衡原則。本研究中，一般滲出型病例腹水及癥狀消失時間為3～6周，有2名患者認為結核已治愈自行停藥、導致復發，因此,必須強調全程規則治療。應根據年齡、基礎疾病、營養狀況、用藥史等制訂個體化抗結核方案。高齡是藥物性肝損傷的危險因素之一[14]，65歲以上老年患者應用抗結核藥物的肝損傷風險增加[15]。在積極保肝的同時，用異煙肼、乙胺丁醇較為安全，必要時用利福噴丁代替利福平、左氧氟沙星或莫西沙星代替吡嗪酰胺。本研究中低齡老年(60～69歲)TBP者采用中國推薦的標準化療方案；中齡老年(70～79歲)TBP者采用3～4種藥物，用利福噴丁代替利福平，左氧氟沙星或莫西沙星代替吡嗪酰胺；高齡老年(≥80歲)TBP者采用2～3種抗結核藥物，小劑量，選用利福噴丁，不用莫西沙星和吡嗪酰胺。

老年TBP癥狀不典型，起病隱匿、病程長，并發癥多、實驗室檢查陽性率低、誤診率高、藥物不良反應發生率高、治療效果及轉歸差，需進一步加強對老年TBP的研究。

[1]Tuberculosis Surveillance Center,Tuberculosis annual report 2012 --(2)Childhood and elderly tuberculosis[J].Kekkaku,2014,89(7):673-678.

[2]段玲，陳章，肖貞良．不同類別氟喹諾酮類藥物對老年耐多藥肺結核的療效評價[J]．西南國防醫藥，2015，25(5)：486．

[3] WHO．Global tuberculosis report 2013[EB/OL]．[2016-01-02]http：//www．who．int/tb/publications/globa1～report/en/.

[4]Wani M,Mir SA,Bhat JA,et al.Ancillary tests to improve the accuracy of laparoscopy in the diagnosis of tuberculous peritonitis[J].Can J Surg,2014,57(2):E54.

[5]Koretskaia NM,Narkevich AN.Pulmonary tuberculosis and problems of its revealing in elderly and senile patients[J].Adv Gerontol,2011,24(3):452-455.

[6]盛圓，楊光偉．結核感染T細胞斑點試驗在結核性腹水診斷中的價值[J]．實用臨床醫藥雜志，2013，17(24)：147-148．

[7]Akar ME,Toptas T,Sutcu H,et al.Fatal disseminated tuberculous peritonitis following spontaneous abortion:a case report[J].Case Rep Obstet Gynecol,2014,42:755-759.

[8]陳展，孔德潤，許建明．白細胞酯酶試紙對115例腹腔積液感染判斷的初步研究[J]．安徽醫藥，2012，16(7)：927-929．

[9]Sahin F,Yazar E,Ylldlz P,et al.Prominent features of platelet count,Platelctcrit,mean platelet volume and platclet distribution width in pulm onary tuberculosis[J].Multidiscip Respir Med,2012,7(1):38.

[10]Bae SY,Lee JH,Park JY,et al.Clinical significance of serum CA-125 in Korean females with ascites[J].Yonsei Med J,2013,54(5):1241-1247.

[11]Shen YC,Wang T,Chen L,et al.Diagnostic accuracy of adenosine deaminase for tuberculous peritonitis:a meta-analysis[J].Arch Med Sci,2013,9(4):601-607.

[12]Huang HJ,Yang J,Huang YC,et al.Diagnostic feature of tuberculous peritonitis in patients with cirrhosis:A matched case-control study[J].Exp Ther Med,2014,7(4):1028-1032.

[13]Kang SJ,Kim JW,Baek JH,et al.Role of ascites adenosine deaminase in differentiating between tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis[J].World J Gastroenterol,2012,18(22):2837-2843.

[14]馬瑪,建玲,陳效友.重視抗結核藥物性肝損傷[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36(10)：723-725．

[15]Smith BM,Schwartzman K,Bartlett G,et al.Adverse events associated with treatment of latent tuberculosis in the general population[J].CMAJ,2011,183(3):E173-179.

Clinical analyses of 52 cases of elderly patients with tuberculosis peritonitis

WangMeng

(DepartmentofInternalMedicine,NanchuangPrisonHospital,Chongqing408403,China)

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of elderly patients with tuberculosis peritonitis.Methods The hospitalized cases diagnosed with tuberculous peritonitis between June of 2008 and July of 2015 were reviewed retrospectively.There were 52 elderly cases in elderly group and 70 non-elderly cases in non-elderly group，the data of the two groups were compared and analyzed.Results In the elderly group,occurrence rate of fever,abdominal distension,weight loss,constipation,abdominal wall flexible feeling,epatomegaly and liver damage were higher than the non-elderly group(P<0.05),the positive rate of PPD test was lower than the non-elderly group(P<0.05),those with 3 or more than 3 kinds of diseases were more than those in the non-elderly group(P<0.01),standard chemotherapy in the elderly group was lower than that in the non-elderly group(P<0.05).Conclusion Compared with non-elderly patients,tuberculous peritonitis in the elderly is not typical symptoms,and more complications,anti tuberculosis treatment tolerance is low,should take the individual program.

peritonitis，tubesculous；elderly;tuberculin test

王猛(1972-)，副主任醫師，本科，主要從事監管醫學研究。

R572.2

A

1671-8348(2016)28-3943-03

2016-06-10

2016-07-07)