關節鏡下人工韌帶重建前交叉韌帶的臨床研究

謝 波，李 忠，張忠杰，魯曉波，楊洪彬

(西南醫科大學附屬醫院骨關節科,四川瀘州 646000)

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關節鏡下人工韌帶重建前交叉韌帶的臨床研究

謝 波，李 忠，張忠杰，魯曉波，楊洪彬△

(西南醫科大學附屬醫院骨關節科,四川瀘州 646000)

[摘要] 目的 探討關節鏡下應用LARS人工韌帶重建前交叉韌帶(ACL)的可行性及近期療效。方法 用法國產LARS人工韌帶對16例ACL損傷行關節鏡下ACL重建術。等距點鉆脛骨、股骨骨道，將肌腱拉入骨道，韌帶游離部分位于關節腔內，拉緊后2枚螺釘固定韌帶，合并損傷同期處理。結果 手術時間51～86 min，平均64 min。術后無滑膜炎、韌帶斷裂、活動明顯受限等并發癥。16例均隨訪18～48個月，平均38個月。Lysholm膝關節功能評分術前41～71分，平均(55.75±12.14)分；術后末次隨訪75～97分，平均(92.06±6.21)分，差異有統計學意義(t=59.243，P<0.01)。結論 關節鏡下LARS人工韌帶重建ACL，操作簡便，近期療效滿意。

前交叉韌帶；重建；LARS人工韌帶

[Abstract] Objective To Explore feasibility and recent curative effect of arthroscopic application LARS artificial ligament reconstruction of the anterior cruciate ligament(ACL).Methods Usage French LARS artificial ligament of 16 cases with ACL damage do arthroscopic ACL revascularization.Equidistant drill tibial,femoral bone ways,profound way,tendons,ligaments free partly in joint chamber after taut 2 pieces screws ligament,concurrent treatment of combined injury.Results Operation time was 51-86 min,with an average of 64 min.There was on postoperative complications such as synovial inflammation,ligament,activities limited obviouly,16 cases were followed up for 18-48 months,with an average of 38 months.Lysholm knee functional score preoperative 41-71 points，with an average of(55.75±12.14)points;Postoperative 75-97 points，with an average of(92.06±6.21)points，(t=59.243,P<0.01).Conclusion Arthroscopic LARS artificial ligament reconstruction ACL,the operation is simple,and the short-term curative effect is satisfactory.

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)作為膝關節的重要靜力與動力穩定結構，其對于保護脛股關節的正常運動起到重要的作用，其斷裂常導致膝關節不穩，繼發創傷性關節炎等病變。同時ACL損傷后其纖維蛋白血小板聚會早期失敗，缺乏良好的自我愈合能力[1]，所以，對斷裂的ACL行手術重建也成共識，由于關節鏡技術的發展，關節鏡下ACL重建技術也趨于成熟，也成為臨床治療ACL的主要方法。目前，ACL重建的常用材料有(1)自體材料：骨-髕腱-骨(B-PT-B)、自體腘繩肌腱(HT)；(2)異體材料；(3)人工韌帶(LARS)。目前，多以自體材料作為ACL重建材料，但其并發癥逐漸增多[2]，而LARS韌帶能夠避免自體及異體的缺點，有著自身獨特的優勢，使LARS韌帶有著廣泛的應用前景。筆者于2009年開始使用LARS韌帶重建ACL，至2014年，共計16例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共16例病例，其中男10例，女6例；年齡23～48歲，平均32歲；左膝10例，右膝6例；車禍8例，高處摔傷5例，扭傷3例。術前檢查所有患者前抽屜試驗均陽性，Lachman試驗均陽性，McMurray試驗陽性5例，Apley碾磨試驗陽性5例，外翻應力試驗陽性2例。X線片均排除膝關節骨折，MRI檢查均提示ACL斷裂，合并半月板損傷5例(內側半月板3例，外側半月板2例)，內側副韌帶損傷2例。傷后至手術時間1～10周，平均3周。

1.2 方法 腰硬聯合麻醉或者全身麻醉后，取截石位，患肢懸于床邊，大腿根部止血帶固定，壓力設定，常規消毒、鋪巾，采用標準前內側及前外側關節鏡入路，探查關節，清理關節腔，處理損傷的半月板(2例縫合，3例修整)，術中證實ACL斷裂，清理髁間窩異常增生的骨贅，盡力保留ACL股骨和脛骨的殘端。屈膝90°前內側入路放置LARS ACL脛骨定位器，頂端球部緊貼后交叉韌帶(PCL)，尖端放置ACL止點中心或者稍偏后方，脛骨外口置于脛骨結節內側2 cm。植入導針確認后，建立脛骨隧道，股骨定位點，基本位于前交叉韌帶股骨止點殘端中心，常規建立股骨隧道。常規關節鏡下植入LARS，調整自由纖維束適當外旋，并保證至少1 cm位于骨隧道內。骨隧道7.5 mm，使用專用界面螺釘9.0 mm骨道，先固定股骨端，外旋拉緊LARS韌帶脛骨端，反復伸屈20次，待韌帶預張滿意后，固定脛骨端。再次關節鏡檢查確認LARS韌帶穩定，活動范圍好，無髁間窩撞擊，切除多于的韌帶。再次檢查膝關節穩定性，前抽屜試驗均陰性，Lachman試驗均陰性，同時評估側副韌帶的穩定性，外翻應力試驗陽性2例均給以內側副韌帶修補，檢查膝關節穩定性恢復后，經C臂透視滿意后，放置負壓引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，固定于伸直位。手術時間51～86 min，平均64 min。主要手術步驟：麻醉 → 手術體位 → 探查 → 修整損傷的半月板(必要時)→ 股骨定位 → 建立股骨隧道 → 脛骨定位 → 建立脛骨隧道 → 植入LARS韌帶 → 固定LARS韌帶 → 再次檢查確認 → 修復損傷的側副韌帶(必要時)→術畢。

1.3 術后處理 術后盡早開始踝泵及股四頭肌等長收縮，術后1 d拔管，開始直腿抬高及關節屈曲活動，根據患者情況可戴支具拐杖下地活動，1周內屈曲達90°，1個月內可行走，恢復輕度體力活動，3個月后基本恢復正常活動。

2 結 果

術后無滑膜炎、韌帶斷裂、活動明顯受限等并發癥，查體前抽屜試驗均陰性，Lachman試驗均陰性。16例均隨訪18～48個月，平均38個月。Lysholm膝關節功能評分術前41～71分，平均(55.75±12.135)分；術后末次隨訪75～97分，平均(92.06±6.213)分(t=59.243，P<0.01)。

A：前交叉韌帶斷裂；B：建立骨隧道；C：LARS韌帶通過隧道至關節腔內。

圖1 LARS重建ACL過程圖

A:正位X線片；B:側位X線片。

圖2 術后X線片

矢狀位不同層面顯示。

圖3 術后MRI

典型病例：患者，張某，因“車禍傷至左膝疼痛，活動障礙2 h”入院。結合查體及術前檢查，診斷：左ACL斷裂。做好術前溝通及術前準備，于入院1周后行手術治療。術中證實ACL斷裂(圖1A)，給予LARS重建ACL，見圖1B、C，圖2為術后X線片、圖3為MRI。

3 討 論

3.1 自體肌腱的缺點 自體肌腱作為目前重建ACL主要的移植材料，臨床效果較滿意，但其并發癥也逐漸增多，主要包括：供源有限；取材部位相關并發癥；術后本體感覺恢復有限，運動恢復并不理想；移植物韌帶鈣化時間長，以及后期的松動、修復失敗、再次斷裂等；康復時間較長；后期伴隨關節的退行性病變加快。以上并發癥的存在使自體肌腱作為重建材料的手術方式發展有所限制。為避免自體肌腱重建ACL術后的缺點，LARS的應用逐漸增多。

3.2 LARS的優勢 LARS由法國醫師Labourean在總結并改進前期人工韌帶后，按照仿生學及人體物理學原理采用高韌帶的聚酯纖維于1985年設計研究成功。LARS韌帶不需要另外取材，避免了取材部位的并發癥，同時，抗疲勞、抗變形能力強，有利于防止骨內部分韌帶的拉長、變形，從而有利于骨隧道中擠壓螺釘固定的維持。術后即刻提供穩定性，不需要制動及過多保護性活動，患者可以早期活動，更好地改善膝關節功能。其組織相容性較好，術后炎癥明顯減少。同時LARS獨特徹底的纖維處理技術對成纖維細胞增殖有極大的促進作用，有利于ACL愈合。因而LARS可以作為支架支持斷裂的ACL殘端再生，還可以刺激斷端韌帶愈合。LARS植入的關鍵目標是關節內自由纖維束的包裹及內生長，其包裹化也可以減少滑膜炎的發生。Hamido等[3]證實體外培養6個月后有LARS產生韌帶包裹化。李利南[4]在對術后2年因LARS斷裂翻修鏡檢時發現，兩斷端人工韌帶被自體組織包裹，其組織學檢查見自體纖維增長。LARS目前的手術適應證主要包括：多發韌帶損傷，沒有足夠生物性移植物；職業運動員要求早日重返賽場；補救處理自體移植物尺寸不夠；ACL翻修術；要求早日恢復運動功能的患者；急性的ACL損傷或者有殘端的慢性ACL損傷。

3.3 LARS的手術時機 目前，對于ACL重建是早期還是晚期有爭議：一部分學者[5]認為早期手術易導致關節纖維化，延期手術有利于急性炎癥的消退和膝關節活動度恢復；而張鐵超[6]認為延期手術會加重ACL損傷造成的并發癥，早期手術有利于恢復膝關節的穩定性，減少并發癥。Bottoni等[7]報道在恢復膝關節穩定性方面，早期優于晚期。Georgoulis等[8]發現，ACL殘端的機械感受器，隨著時間的延長逐漸萎縮至消失。在對比早期及晚期ACL損傷后LARS重建，指出早期重建有利于康復和治療[9]。綜合以上因素，考慮早期重建。本研究手術時有時由于患者傷后的拖延致手術時機延誤，一般在患者入院1周內安排手術治療，平均在傷后3周。

3.4 LARS的術中主要事項。

3.4.1 注意保護ACL殘端 因殘端的機械感受器，可能有助于機械感受器的神經再支配本體感覺功能的恢復，提供本體感覺，可激發關節周圍的保護性反射。Lee等[10]提出保留韌帶殘端有利于自體膠原纖維組織長入，可促進移植物再血管化、神經組織再生及本體感覺恢復。由于LARS的多孔結構特性，需要有殘端長入的纖維組織，使殘端軟組織在隧道口周圍局部修復，在隧道口骨組織、LARS及殘端組織之間形成保護性內生纖維結構[11]。因而術中要盡量的保留殘端，本研究術中當建立股骨及脛骨隧道時，注意電鉆至殘端止點時動作輕柔，防止進入關節腔，減少損傷。

3.4.2 骨隧道建立行等長重建 LARS幾乎沒有彈性，這要求LARS以等長的方式植入，以避免膝關節屈伸過程中韌帶的應力變化過大。嚴格要求股骨及脛骨隧道定位的等距點，要求等長原則，同時骨隧道關節端邊緣鈍化，減少骨道對LARS的磨損，避免骨壞死和塌陷，避免髁間窩撞擊，避免與后交叉韌帶發生跨騎[10]。專業螺釘固定時，保證螺釘與骨道一致，防止產生假道，同時尾端平齊骨皮質面，可提供可靠擠壓張力，提供LARS的即刻穩定性。當骨隧道定位不準確及固定不穩定等易造成隧道的擴大，骨道擴大后，常需要行修復手術，增加了手術難度和費用。黃建明[12]通過對LARS骨道的中期對比研究，指出其骨道增寬不明顯，膝關節功能無明顯下降，韌帶無明顯松弛，因而其正確的骨道定位至關重要。術中準確尋找股骨及脛骨ACL止點，將其作為建立股骨與脛骨骨隧道的定位點，并配合術中C臂，可使其骨隧道位置建立更加適當，同時專業界面螺釘固定前，適當預張LARS，以避免過伸撞擊和屈曲受限。待螺釘固定后，可再次C臂透視，確認尾部位置，防止尾部過長引起并發癥。

3.5 LARS的并發癥 LARS因昂貴等缺點臨床應用相對較少，同時也存在失敗、感染、斷裂、松動、滑膜炎、骨道增寬等并發癥，但報道較少。而在中期比較中自體移植物對比LARS的并發癥更高[13]。李利南[4]將LARS固定螺釘尾部引起滑囊炎表現定義為“釘外露綜合征” ，58例中出現11例，并報道4例LARS斷裂而行翻修手術。黃建明[12]報道43例患者中只有3例出現骨隧道一級增寬，同時指出LARS存在不降解性，生物力學與自體ACL不一致及腱骨界面的結合，目前，極少見腱與骨的愈合報道。目前回顧性研究報道LARS重建ACL失敗率約2.6%，無菌性滑膜炎和滲出發生率約0.2%，在膝關節所有前交叉及后交叉韌帶重建中的翻修率約2.6%[14]。分析原因多由于手術失誤造成[4]，因而需注意手術對象的選擇，重建方法，復合損傷的處理和術后的康復等從而減少并發癥，以提高LARS韌帶的療效。

綜上所述，關節鏡下LARS人工韌帶重建ACL，操作較簡便，減少了取材部位的并發癥，省時，可使膝關節獲得即時穩定性，早期康復鍛煉，最大限度防止關節功能受限,近期療效滿意。與文獻報道結果[4，15]基本一致。然而全面評價LARS韌帶還需要進一步的臨床隨訪和總結，以確定其長期的存活率以及相關的并發癥，其遠期臨床效果仍有不確定性。

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Clinical study of arthroscopic artificial ligament reconstruction of the anterior cruciate ligament preliminary

XieBo,LiZhong,ZhangZhongjie,LuXiaobo，YangHongbin△

(DepartmentofBoneandJoint,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

anterior cruciate ligament；reconstruction；LARS artificial ligament

謝波(1985-)，主治醫師，在讀碩士，主要從事運動醫學研究。△

R68

A

1671-8348(2016)28-3937-03

2016-06-01

2016-07-20)