A型肉毒毒素不同注射定位方案聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉對(duì)腦性癱瘓兒童下肢功能的影響

鮑首燕，阿米那·吾斯曼，金紅芳

(1.青海省婦女兒童醫(yī)院小兒康復(fù)科，西寧 810006；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，烏魯木齊 830001)

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論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.016

A型肉毒毒素不同注射定位方案聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉對(duì)腦性癱瘓兒童下肢功能的影響

鮑首燕1，阿米那·吾斯曼2，金紅芳1

(1.青海省婦女兒童醫(yī)院小兒康復(fù)科，西寧 810006；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，烏魯木齊 830001)

[摘要] 目的 探討A型肉毒毒素超聲定位和徒手肌肉定位聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉對(duì)腦性癱瘓兒童下肢功能的影響。方法 選取2012年4月至2015年2月青海省婦女兒童醫(yī)院和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的腦性癱瘓兒童89例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(超聲定位+綜合康復(fù)鍛煉)和對(duì)照組(徒手肌肉定位+綜合康復(fù)鍛煉)，比較兩組患者治療前，治療后2周，1、3、6個(gè)月改良Ashowrth痙攣量表評(píng)分及粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(GMFM)評(píng)分。結(jié)果 治療前，兩組患者的改良Ashowrth評(píng)分、GMFM評(píng)分、踝關(guān)節(jié)背屈度、被動(dòng)活動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周，1、3、6個(gè)月，兩組患者的改良Ashowrth評(píng)分逐漸降低，且觀察組變化幅度更大(P<0.05)。治療后2周，1、3、6個(gè)月，觀察組患者的GMFM評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后1個(gè)月，觀察組患者踝關(guān)節(jié)背屈度明顯升高，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 A型肉毒毒素超聲定位聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉能夠有效改善腦性癱瘓兒童下肢功能，縮短下肢功能恢復(fù)時(shí)間。

A型肉毒毒素；超聲定位；徒手肌肉定位

腦性癱瘓是指出現(xiàn)的非進(jìn)行性腦損傷或發(fā)育缺陷，患者主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，腦性癱瘓?jiān)谑澜绶秶鷥?nèi)的發(fā)病率約為2‰，我國(guó)腦性癱瘓發(fā)病率為1.8‰～4.0‰，與世界平均水平比較差異不大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒存活率顯著升高，但腦性癱瘓發(fā)病率卻無(wú)明顯變化。A型肉毒毒素由A型肉毒梭菌株發(fā)酵制得，能夠抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜釋放乙酰膽堿，造成周?chē)∪饨M織松弛性麻痹，已被廣泛應(yīng)用于面肌痙攣、眼瞼痙攣等疾病的臨床治療中[3]。目前，A型肉毒毒素已被大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)為治療腦性癱瘓的有效藥物，但有關(guān)定位方案對(duì)疾病治療效果的影響尚不十分明確。本研究對(duì)腦性癱瘓兒童分別進(jìn)行超聲定位和徒手肌肉定位聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉，旨在明確不同定位方案對(duì)患者下肢功能的影響。現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2015年2月青海省婦女兒童醫(yī)院和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的腦性癱瘓兒童89例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為2組。觀察組46例，其中，男31例，女15例，年齡1～10歲，平均(4.5±1.3)歲，其中，偏癱9例，四肢癱18例，雙癱19例；對(duì)照組46例，其中，男33例，女13例，年齡2～9歲，平均(4.2±1.6)歲，其中，偏癱7例，四肢癱19例，雙癱20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)能夠理解簡(jiǎn)單的指令；(3)所有患者家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重的臟器疾病；(2)近期接受過(guò)腦性癱瘓手術(shù)治療；(3)無(wú)法配合治療者。

表1 兩組患者治療后改良Ashowrth評(píng)分比較，分)

表2 兩組患者治療后GMFM評(píng)分比較±s，分)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 所有患者均接受徒手肌肉定位，使用“反向牽拉指壓法”確定肌肉收縮運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，并進(jìn)行反向牽拉，促使靶肌痙攣，每2 cm2做一記號(hào)，采用小劑量、多位點(diǎn)的方式注射A型肉毒毒素(Allergan Pharmaceuticals Ireland公司提供，批準(zhǔn)文號(hào)S20120013，規(guī)格：50 U)。注射后第3天進(jìn)行康復(fù)鍛煉，具體包括：(1)慢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，充分牽拉肌腱；(2)根據(jù)患者下肢活動(dòng)情況進(jìn)行坐位伸膝訓(xùn)練；(3)幫助患者從全足著地、足跟著地至蹲站練習(xí)、重心轉(zhuǎn)移。康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每次30 min，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.2.2 觀察組 觀察組患者接受超聲定位A型肉毒毒素注射治療，患者取仰臥位，使用LOGZQ5彩色多普勒超聲儀(美國(guó)GE公司)尋找靶肌，于靶肌中心進(jìn)行標(biāo)記，測(cè)量靶肌肌腹至表皮距離，成功定位后借助超聲顯像注射A型肉毒毒素。綜合康復(fù)鍛煉方式、訓(xùn)練時(shí)間等與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前，治療后2周，1、3、6個(gè)月采用改良的Ashowrth痙攣評(píng)定量表、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(GMFM)評(píng)估患者下肢痙攣情況及功能，使用角度尺測(cè)量患者踝關(guān)節(jié)背屈度和被動(dòng)活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后改良Ashowrth評(píng)分比較 治療前，兩組患者的改良Ashowrth評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周、1、3、6個(gè)月，兩組患者的改良Ashowrth評(píng)分逐漸降低，且觀察組變化幅度更大(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表3 兩組患者的踝關(guān)節(jié)背屈度比較±s，°)

2.2 兩組患者治療后GMFM評(píng)分比較 治療前，兩組患者的GMFM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周，1、3、6個(gè)月，觀察組患者的GMFM評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)背屈度、被動(dòng)活動(dòng)度比較 治療前，兩組患者的踝關(guān)節(jié)背屈度、被動(dòng)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月，觀察組患者踝關(guān)節(jié)背屈度明顯升高，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3、4。

表4 兩組患者的被動(dòng)活動(dòng)度比較±s，°)

3 討 論

腦性癱瘓是一種常見(jiàn)的以中樞運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)的致殘性疾病，部分患者伴有認(rèn)知障礙、行為異常、繼發(fā)性骨骼問(wèn)題、癲癇等癥狀，嚴(yán)重影響患兒身體健康和正常發(fā)育[5-6]。研究證明，腦性癱瘓的直接誘因?yàn)槟X發(fā)育成熟前遭受?chē)?yán)重?fù)p傷或發(fā)育障礙，多發(fā)生在圍產(chǎn)期。腦性癱瘓患者髓鞘分離，腦干神經(jīng)核、灰質(zhì)團(tuán)塊、皮質(zhì)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)及白質(zhì)神經(jīng)纖維發(fā)生改變，病理改變較為復(fù)雜，臨床治療困難。A型肉毒毒素是一種神經(jīng)阻滯藥物，主要通過(guò)裂解神經(jīng)突觸前膜釋放乙酰膽堿的必需蛋白質(zhì)SNAP-25發(fā)揮作用，經(jīng)皮注射后能夠與特定細(xì)胞表面上受體迅速結(jié)合，彌散度小，能夠避免全身分布，具有較高安全性[7-9]。研究發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素治療腦性癱瘓成效顯著，但治療效果受給藥劑量、部位、定位方式等多方面因素影響，但相關(guān)研究報(bào)道并不多見(jiàn)。

A型肉毒毒素是一種雙鏈結(jié)構(gòu)，與神經(jīng)末梢突觸的結(jié)合為不可逆過(guò)程，能夠有效支配神經(jīng)，降低肌張力[10-12]。徒手肌肉定位是一種傳統(tǒng)的定位手段，主要通過(guò)體表解剖定位靶肌，能夠準(zhǔn)確找到靶肌，具有疼痛感小的特點(diǎn)。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，徒手肌肉定位無(wú)法觸及深層肌肉，且定位效果在很大程度上受操作者對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)的掌握度及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)影響[13]。超聲定位利用超聲儀探測(cè)患者解剖結(jié)構(gòu)，超聲顯像下直接進(jìn)行藥物注射，具有定位迅速精準(zhǔn)、成像清晰等特點(diǎn)，能夠有效避免A型肉毒毒素藥效減弱，確保治療效果[14-15]。研究數(shù)據(jù)顯示，治療后2周，1、3、6個(gè)月，兩組患者的改良Ashowrth評(píng)分逐漸降低，且觀察組變化幅度更大(P<0.05)，提示超聲定位下注射A型肉毒毒素在治療腦性癱瘓方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。腦性癱瘓兒童存在不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，部分患兒并發(fā)有關(guān)節(jié)攣縮，下肢功能減退。盡管A型肉毒毒素能夠緩解痙攣，減輕下肢疼痛感，但絕大多數(shù)患兒仍需接受康復(fù)訓(xùn)練，重新建立下肢功能，糾正下肢異常姿勢(shì)。注射用A型肉毒毒素的藥效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，因此，在這段藥物作用期間進(jìn)行綜合性康復(fù)鍛煉能夠充分降低肌張力，提高下肢功能。本次研究中，作者將關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練作為康復(fù)鍛煉階段的主要目標(biāo)，遵循從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從被動(dòng)到主動(dòng)的原則，采用循序漸進(jìn)的訓(xùn)練模式擴(kuò)大患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高下肢運(yùn)動(dòng)能力。結(jié)果顯示，治療后2周，1、3、6個(gè)月，觀察組患者的GMFM評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，踝關(guān)節(jié)背屈度及被動(dòng)活動(dòng)度得到明顯改善，表明藥物治療聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉能夠增強(qiáng)患者下肢肌力，加速康復(fù)進(jìn)程。

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Different injection of botulinum toxin type A joint program of comprehensive rehabilitation positioning exercise on lower limb function in children with cerebral palsy

BaoShouyan1,Amina·Wusman2,JinHongfang1

(1.DepartmentofPediatricRehabilitation,QinghaiWomen′sandChildren′sHospital,Xining，Qinghai810006，China；2.DepartmentofPediatrics,People′sHospitaloftheXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumqi,Xinjiang830001，China)

[Abstract] Objective To explore botulinum toxin type A ultrasound to locate and hand muscles positioning joint comprehensive rehabilitation exercise on lower limb function in children with cerebral palsy.Methods Totally 89 cases of children with cerebral palsy in Qinghai Women′s and Children′s Hospital and the Xinjiang Uygur Autonomous Region people′s Hospital from April 2012 to February 2015 were eelected,according to a random number table method divided into observation groups(ultrasound + comprehensive rehabilitation exercise)and control group(unarmed muscle positioning + comprehensive rehabilitation exercises),the two groups were compared before and after treatment for two weeks,one month,three months,six months on improved Ashowrth spasm and gross motor function scale score rating scale(GMFM)scores.Results Before treatment,there was no significant difference between the two groups of patients with modified Ashowrth score,GMFM score,ankle back flexion and passive activity(P>0.05).After 2 weeks of treatment,one month,three months,six months,both groups improved Ashowrth score gradually reduced,and the change range of the observation group was greater(P<0.05).After 2 weeks of treatment,one month,three months,six months,GMFM scores in the observation group were significantly higher(P<0.05).After 1 month of treatment,the ankle joint dorsal flexion of the observation group was significantly higher than that of the control group,the ankle passive activity was lower than the control group(P<0.05).Conclusion Botulinum toxin type A ultrasound combined with comprehensive rehabilitation exercise can improve lower limb function of children with cerebral palsy,lower limb function shortens recovery time.

btulinum toxin type A；ultrasound；unarmed muscle positioning

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.015

鮑首燕(1975-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事小兒腦癱康復(fù)治療研究。

R742.3

A

1671-8348(2016)28-3934-03

2016-06-18

2016-07-28)