兒科重癥監(jiān)護(hù)病房捂熱綜合征患兒死亡相關(guān)因素分析

梅小麗,劉釙寧,李 軍,肖 岳,王曉榕,繆紅軍,陳 俊△

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.感染科;2.血液科；3.重癥醫(yī)學(xué)科 210018)

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論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.010

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房捂熱綜合征患兒死亡相關(guān)因素分析

梅小麗1,劉釙寧2,李 軍3,肖 岳3,王曉榕3,繆紅軍3,陳 俊3△

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.感染科;2.血液科；3.重癥醫(yī)學(xué)科 210018)

[摘要] 目的 探討兒科重癥監(jiān)護(hù)病房中捂熱綜合征(MS)病死患兒的死亡相關(guān)因素。方法 采用回顧性病例對(duì)照研究方法，對(duì)MS病死患兒(死亡組)和存活患兒(存活組)進(jìn)行分析比較，對(duì)可能與MS死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素檢驗(yàn)，再對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 294例MS患兒中，病死63例，存活231例，病死率21.43%。單因素分析結(jié)果顯示，體溫、存在膿毒癥、缺氧、抽搐、休克、小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、清蛋白、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、心肌酶同工酶、鈉離子、凝血酶原時(shí)間(PT)、白細(xì)胞、血小板、氫離子濃度指數(shù)和功能不全器官數(shù)對(duì)MS患兒病死有顯著影響(P<0.05)；Logistic模型分析顯示入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)時(shí)PT、PCIS和存在膿毒癥可作為MS病死的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)論 MS是一種高病死率疾病，入院時(shí)PCIS、膿毒癥和PT是小兒MS死亡的主要危險(xiǎn)因素。

捂熱綜合征；死亡率；危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective To investigate the mortality and predictors of outcome of children with muggy syndrome(MS)in a pediatric intensive care unit.Methods A retrospective-case control study was carried out in both death group and survived group of MS.Single factor test and multiple Logistic regression analysis were employed to analyze the risk factors.Results Of 294 patients with MS,63 cases died,231 cases survived,the mortality was 21.43%.Univariate analysis showed that temperature,sepsis,hypoxia,convulsion,shock,pediatric critical illness score(PCIS),albumin(ALB),alanine aminotransferase(ALT),blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr),myocardial isoenzyme(CK-MB),sodium ions(Na+),prothrombin time(PT),white blood cell(WBC),platelet(PLT),hydrogen ion concentration index(PH)and multiple organ failure were associated with death of MS(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that PT,PCIS and sepsis at admission were independently associated with the mortality.Conclusion MS has a high risk of death.PCIS,sepsis and PT are independently associated with mortality of MS.

捂熱綜合征(muggy syndrome,MS)是我國長(zhǎng)江中下游地區(qū)冬春季常見兒科急危重癥之一，他是我國獨(dú)有的疾病，迄今尚未見外文文獻(xiàn)報(bào)告，其起病突然，屬意外傷害，病死率高，存活者多有后遺癥。MS是捂悶或保暖過度引起的綜合征。患兒具有高熱或超高熱、大汗淋漓、面色發(fā)灰、多臟器功能損害等臨床特征，嚴(yán)重或治療不及時(shí)均可導(dǎo)致死亡或中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。為探討其臨床救治方法，尋求重點(diǎn)救治方向，本研究應(yīng)用回顧性病例對(duì)照方法分析294例MS患兒的臨床資料，探討其病死的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了2006年1月至2012年12月入住本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)且具有完整病歷資料的全部MS患兒。其中，具有完整病歷資料者294例,男191例，女103例；年齡3 d至1歲，其中小于1個(gè)月63例，1～6個(gè)月185例，大于6個(gè)月至1歲46例。季節(jié)特征：11月至次年2月發(fā)病約241例，3～4月發(fā)病53例。白天發(fā)病116例(39．45%)，夜間發(fā)病178例(60.54%)。存活組231例，死亡組63例，病死率21.43%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照趙祥文等[2]主編的兒科急診醫(yī)學(xué)進(jìn)行，其中包括1歲以內(nèi)嬰兒或新生兒，具有厚衣包裹或被褥捂蓋史，高熱，大汗淋漓、頭發(fā)濕且分條，可合并面色蒼白及多器官功能障礙表現(xiàn)。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年國際小兒新生兒膿毒血癥指南[3]。休克以出現(xiàn)收縮壓低于同齡兒正常值為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 本研究采用回顧性臨床對(duì)照研究。根據(jù)患兒出院轉(zhuǎn)歸將患兒分為存活組及死亡組。所有納入研究的患兒收集入院24 h內(nèi)相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血常規(guī)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒂?jì)算小兒危重病例評(píng)分(pediatric critical illness score，PCIS)[4]。全部患兒均按本院MS診療常規(guī)分級(jí)處置，對(duì)癥給予降溫、止痙、降低顱內(nèi)壓、亞低溫腦保護(hù)、呼吸支持、血管活性藥物支持及改善凝血狀況及糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等處理。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析影響存活因素 應(yīng)用Logistic方程對(duì)臨床上可能影響MS所有相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，MS患兒存活組和死亡組在年齡和性別之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而體溫、存在膿毒癥、存在缺氧、存在抽搐、存在休克、小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、清蛋白、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、肌酐、心肌酶同I酶(CK-MB)、鈉離子(Na+)、凝血酶原時(shí)間(PT)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、氫離子濃度制表(PH)和功能不全器官數(shù)在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 MS患兒存活組和死亡組臨床資料比較

2.2 多因素分析影響存活因素 為排除混雜因素影響，筆者再對(duì)影響MS患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析后，篩選出有意義的指標(biāo)，并對(duì)有意義指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistic逐步回歸分析(WALD法)，引入水平為0.05，剔除水平為0.10。最終進(jìn)入方程的為PCIS、存在膿毒癥和PT。提示PT、PCIS和存在膿毒癥是影響MS預(yù)后的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 MS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果(Wald法)

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

3 討 論

MS是我國獨(dú)有的小年齡嬰兒疾病，由于家長(zhǎng)捂熱過久或保暖過度造成患兒高熱、脫水、缺氧、酸中毒，甚至多器官衰竭的一組綜合征,好發(fā)于寒冷季節(jié)，多見于嬰兒。應(yīng)歸類于意外傷害。國外“熱卒中(heat stroke)”[5-6]似與此病相似，但不完全一樣。熱卒中更多是中暑，而MS是既有中暑又有窒息。MS是一個(gè)區(qū)域性極強(qiáng)的疾病，我國長(zhǎng)江中下游一帶，冬天相對(duì)較冷，但國家以淮河為界，對(duì)淮河以南地區(qū)冬天不供暖，故每至冬季，該區(qū)域年輕家長(zhǎng)常擔(dān)心嬰兒保溫不夠，將其裹以厚衣或?qū)⑵渲糜诟改钢g睡覺，有的甚至將被子有意或無意蒙上頭，小嬰兒睡在一個(gè)缺氧、燥熱的環(huán)境中無法掙扎，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已十分嚴(yán)重或已經(jīng)死亡[7]、亦有稱之為“蒙被綜合征”[7]、“悶熱綜合征”[8]。是一種極其嚴(yán)重的病癥，常是中暑與缺氧窒息的雙重表現(xiàn)，病死率很高，嚴(yán)重威脅小年齡嬰兒的生命安全。盡管本組資料提示病死率為21.43%，但確有特別危重者病死在家里或無法轉(zhuǎn)運(yùn)到兒童醫(yī)院在基層醫(yī)院死亡，故MS的實(shí)際病死率應(yīng)高于此數(shù)。由于該病病死率高，為探討其病死相關(guān)因素，本研究收集近7年MS的全部資料，進(jìn)行綜合分析，以期指導(dǎo)臨床救治。

筆者選取了臨床常用檢驗(yàn)指標(biāo)及PICU小兒危重癥評(píng)分對(duì)MS進(jìn)行病死相關(guān)因素分析，當(dāng)引入單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多器官功能指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但當(dāng)應(yīng)用Logistic多元逐步回歸分析排除混雜因素后發(fā)現(xiàn)，僅有PT、PCIS及合并膿毒癥可以作為患兒病死的獨(dú)立相關(guān)因素。這與臨床救治實(shí)踐高度吻合。

凝血狀況。本研究顯示，PT是MS患兒病死的獨(dú)立相關(guān)因素，在臨床上，幾乎每一個(gè)病死的患兒都存在血不凝、出血不止的現(xiàn)象。每當(dāng)有MS的患兒入PICU，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師總是首先詢問凝血狀況。至于該類患兒為何出現(xiàn)凝血不止，是彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，還是肝功能損害還是兩者均有？目前尚有待探討，目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道均將其歸類為DIC[9]。國外文獻(xiàn)報(bào)道在持續(xù)熱環(huán)境里，凝血功能常常發(fā)生明顯異常，甚至DIC[10-11]。從單因素分析中可以看出存活者血小板顯著高于死亡組，死亡組PLT平均值為(209.20±174.20)×109/L，其平均值大多在正常范圍。從這個(gè)意義上說，MS患兒凝血狀況很差可能為DIC，但對(duì)PLT正常者，這類患兒究竟如何解釋，他們雖同時(shí)存在肝功能異常，但其中肝功能異常程度似亦不能完全解釋凝血狀況異常，這一點(diǎn)有待于進(jìn)一步的研究探討。

PCIS作為小兒危重病例評(píng)分，在我國PICU已運(yùn)用多年，在評(píng)估多器官功能障礙方面具有良好價(jià)值。MS危重患兒就診時(shí)多存在多器官功能障礙綜合征，最常見受累是腦、心臟、肝臟及腎臟。在熱環(huán)境持續(xù)刺激下，多器官功能障礙綜合征發(fā)生率高[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)對(duì)任一器官進(jìn)行單因素分析時(shí)，每個(gè)器官功能異常死亡組均顯著高于存活組(P<0.01)。但當(dāng)進(jìn)入模型進(jìn)行多因素回歸分析時(shí)，每一個(gè)單純的器官功能均不起作用，起作用的只是能夠綜合評(píng)估多臟器功能的PCIS。這也與臨床實(shí)踐高度吻合，每當(dāng)MS患兒入院時(shí)，醫(yī)師總會(huì)檢查生化全套，包括心、肝、腎等所有項(xiàng)目，當(dāng)化驗(yàn)單提示所有器官功能均有明顯異常時(shí)，具有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師往往多能判斷該患兒確為MS，且預(yù)后不佳；當(dāng)化驗(yàn)單提示大多器官功能異常，但不明顯，臨床醫(yī)師亦能佐證該患兒確有MS，但危險(xiǎn)不大；當(dāng)化驗(yàn)單提示只有個(gè)別數(shù)據(jù)異常，可能要重新追問病史，該患兒可能不是MS。多器官功能受損是MS病例最重要的特征之一。

膿毒癥作為MS患兒病死的獨(dú)立相關(guān)因素，確實(shí)出乎研究者意料。按常規(guī)，MS一般情形下是健康小兒在捂熱后突然出現(xiàn)臨床危急征象的一種綜合征，但臨床上確有一些患兒同時(shí)有感染及捂熱，例如某患兒前一天尚在醫(yī)院因發(fā)熱、血象異常輸液，回去后有明確的被捂、高熱、大汗淋漓及多器官功能損害，當(dāng)即就診，故膿毒癥是并存癥，且常常是致命的[13]。該分析給筆者有很大啟發(fā)，即當(dāng)MS有合并癥尤其是膿毒癥時(shí)，容易加重已存在的病情，導(dǎo)致死亡。1979年，Bacon等[5]報(bào)道了5例過度包裹的嬰兒，死亡4例，均有輕度感染。與本研究結(jié)果吻合。

既往曾有研究報(bào)告[14]，小兒MS常常會(huì)有高鈉血癥，從理論上講確實(shí)有此可能，如MS時(shí)，患兒出汗非常多，汗液中鈉低，自然血鈉會(huì)高，亦有研究指出中暑患者血鈉增高，更加佐證了這一理論，國外文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)熱環(huán)境下，血鈉是評(píng)估預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。本研究中，單因素分析時(shí)血鈉水平病死組顯著高于存活組。然而在臨床中，確有許多患兒血鈉正常，可以說大多患兒血鈉正常，似乎難以解釋這一現(xiàn)象，在多因素回歸分析中，血鈉水平不能作為死亡的獨(dú)立相關(guān)因素。這一點(diǎn)還有待更多病例探討。

本研究是目前所有研究中樣本量最大MS病死相關(guān)因素分析研究，時(shí)間跨度達(dá)7年，相信其結(jié)果必能豐富對(duì)MS的認(rèn)識(shí)，但研究依然存在一些缺陷。在臨床中通常對(duì)預(yù)后亦有重要影響的捂悶時(shí)間長(zhǎng)度及從發(fā)現(xiàn)捂悶到就診時(shí)長(zhǎng)，由于病歷書寫缺陷，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有待于前瞻性研究進(jìn)行探討。

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The study of mortality and risk factors in children with muggy syndrome in pediatric intensive care unit*

MeiXiaoli1,LiuBoning2,LiJun3,XiaoYue3,WangXiaorong3,MiaoHongjun3，ChenJun3△

(1.DepartmentofInfectiousDisease；2.DepartmentofHematology；3.DepartmentofIntensiveCareUnit,Children′sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210008,China)

muggy syndrome；mortality；risk factor

江蘇省中醫(yī)藥局基金資助項(xiàng)目(LZ13117)。 作者簡(jiǎn)介：梅小麗(1971-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事重癥醫(yī)學(xué)及手足口病研究。△

R725.9

A

1671-8348(2016)28-3919-03

2016-06-18

2016-07-06)