新型探針和N-Trap阻石籃治療上段輸尿管結石的對比研究

蔣其龍，胡自力，劉 川，葛成國，牟 健

(重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科 400010)

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論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.009

新型探針和N-Trap阻石籃治療上段輸尿管結石的對比研究

蔣其龍，胡自力△，劉 川，葛成國，牟 健

(重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科 400010)

[摘要] 目的 比較新型氣壓彈道碎石探針和N-Trap阻石籃在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療上段輸尿管結石的療效與安全性，探討新型氣壓彈道碎石探針的臨床應用價值。方法 選取上段輸尿管結石121例，分為兩組：觀察組59例，使用新型氣壓彈道碎石探針行輸尿管鏡氣壓彈道碎石；對照組62例，使用N-Trap阻石籃聯合普通氣壓彈道碎石探針行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石。結果 觀察組一期清石率91.53%，對照組一期清石率95.16%，兩組差異無統計學意義(χ2=0.647，P=0.484)；術后 4周復查尿路平片(KUB)，1個月結石排盡率觀察組為96.61%，對照組為98.38%，兩組差異無統計學意義(χ2=0.395，P=0.530)；手術時間(t=1.627，P=0.106)、手術并發癥發生率(χ2=0.180，P=0.672)、住院時間(t=0.124，P=0.902)差異也無統計學意義。住院費用觀察組平均(11 841±2 642)元，對照組平均(17 384±1 624)元，差異具有統計學意義(t=13.979，P=0.000)。結論 新型氣壓彈道碎石探針治療上段輸尿管結石效果及安全性確切，操作方便，且新型探針可降低醫療成本，具有臨床應用價值。

上段輸尿管結石；輸尿管鏡；新型氣壓彈道碎石探針；阻石籃

[Abstract] Objective To compare clinical efficacy and safety of a new pneumatic probe and N-Trap intercept stone network in the treatment of upper ureteral calculi，investigating the clinical application value of the new pneumatic probe.Methods Totally 121 patients with upper ureteral calculi treated in this hospital were selected and randomly divided into two groups.Observation group:59 cases were treated by ureteroscope lithotripsy with new pneumatic probe.Control group:62 cases were treated by ureteroscope lithotripsy with N-trap intercept stone network.Results The immediate stone free rates was 91.53% in observation group and 95.16% in control group,the difference was not statistically significant(χ2=0.647,P=0.484),the stone free rate after 1 month was 96.61% in observation group and 98.38% in control group,the difference was not statistically significant(χ2=0.395,P=0.530).There was no statistically significant in operating time(t=1.627,P=0.106),perioperative morbidity(χ2=0.180,P=0.672),hospitalization(t=0.124,P=0.902),between two groups(P>0.05).The clinical cost in observation group was(11 841±2 642)yuan,in control group was(17 384±1 624)yuan,the difference was statistically significant(t=13.979,P=0.000).Conclusion The new pneumatic probe was safe and reliable,which can reduce the medical cost,more convenient in operation,deserving the clinical application.

輸尿管鏡下碎石術(URL)具有手術時間短、術后恢復快、安全性高等優點，已廣泛應用于輸尿管結石的治療[1]。上段輸尿管結石因距腎盂近、結石梗阻以上輸尿管和腎盂擴張等因素，單純行輸尿管鏡一期清石率僅為73.3%，對于復雜的上段輸尿管結石則更低[2]，術中聯合阻石籃一期清石率可達 97.7%[3]，但顯著增加患者治療費用。本院于2014年2月至2015年9月采用自行設計制造的新型氣壓彈道碎石探針(專利號：ZL201420164597.9)治療上段輸尿管結石，并與URL聯合N-Trap阻石籃對比，觀察其療效、安全性及費用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：術前經超聲、尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)或計算機斷層掃描(computed tomography，CT)診斷為上段輸尿管結石，即結石位于腎盂輸尿管交界處L4椎體骶髂關節上緣之間；為輸尿管的單側單發結石；患者知情并同意參加本研究。排除標準：不能控制的全身出血性疾病；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿路狹窄，腔內手術無法解決；嚴重髖關節畸形，截石位困難[4]。收集本科2014年2月至2015年9月上段輸尿管結石121例，分為兩組：觀察組59例，其中，男31例，女28例；年齡22～66歲，平均(41.93±8.89)歲；左側30例，右側29例；結石最大直徑10～15 mm，平均(12.53±1.67)mm；術中使用新型氣壓彈道探針聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石。對照組62例，其中，男33例，女29例；年齡25～67歲，平均(43.31±10.00)歲；左側36例，右側26例；結石最大徑10～15 mm，平均(13.05±1.51)mm；術中N-Trap阻石籃聯合普通氣壓彈道碎石探針行輸尿管鏡下氣壓彈道取石。兩組患者在年齡、性別、結石大小等指標上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手術操者為同一手術組醫師。患者均采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉方法，術中取膀胱截石位。采用德國Wo1f輸尿管硬鏡(F8/9.8)、瑞士EMS超聲氣壓彈道碎石機，沖水直視下進鏡至膀胱，取頭高足低位，F4輸尿管導管引導下進鏡至結石位置。觀察組：術中使用自行設計制造的新型氣壓彈道碎石探針(圖1、2)碎石。若結石相對固定，可直接使用探針針頭碎石。若結石被肉芽組織包裹嚴重，則使用異物鉗或鈥激光剔去肉芽，但應避免出血影響術野。當輸尿管狹窄進鏡困難時，可在直視下用輸尿管鏡體擴張或鈥激光切開。結石與輸尿管壁存在較大腔隙時可將探針穿過結石并用探針粗糙面輕壓結石進行碎石。結石較大相對固定時，可沿結石邊緣蠶食樣碎石，將結石粉碎到直徑小于2 mm。術中使用異物鉗取出結石碎片。對照組：術中使用美國庫克公司N-Trap阻石籃和普通氣壓彈道碎石探針。進鏡操作同觀察組，找到結石后置入N-Trap阻石籃(圖3)，通過結石后將阻石籃打開固定結石，并用普通探針碎石。若N-Trap阻石網籃無法通過，可沿結石邊緣碎石，當阻石籃通過后固定結石并留置阻石籃及碎石。兩組患者術后常規留置D-J管2～8周,術后第1～2天復查KUB，結石碎片最大徑小于或等于3 mm即為成功碎石，若結石碎片最大徑大于3 mm，輔以體外沖擊波碎石治療。術后 4周復查 KUB，若結石碎片最大徑大于或等于3 mm，診斷為殘余結石[5]。

1：探針基部；2：探針頭；3：凹槽；4：鋸齒。

圖1 新型氣壓彈道碎石探針示意圖

圖2 新型氣壓彈道碎石探針術中

圖3 N-Trap阻石籃術中固定結石

1.3 觀察指標 一期清石率、手術時間、住院時間、住院費用、術后并發癥發生率、術后1個月結石排盡率，一期清石率為術后第1～2天復查KUB，結石碎片最大徑小于或等于3 mm的例數與總手術例數百分比；1個月結石排盡率為術后 4周復查 KUB，結石碎片最大徑小于3 mm者與總手術例數百分比。

2 結 果

兩組患者均成功留置D-J管，2例因術后出院隨訪期間血尿嚴重、腎絞痛，提前取出D-J管后上訴癥狀好轉。觀察組碎石過程中5例結石逃逸至腎盂，術后輔以體外沖擊波碎石成功碎石，一期清石率為91.53%。對照組1例因置入阻石籃時將結石推回腎盂，2例因阻石籃翻轉結石逃逸至腎盂。其中，1例拔出D-J管后結石自行排出，2例行體外沖擊波碎石治療后排出，一期清石率為95.16%，一期清石率觀察組與對照組差異無統計學意義(χ2=0.647，P=0.484)。平均手術時間觀察組為(31.80±4.88)min，對照組為(33.27±5.10)min，兩組差異無統計學意義(t=1.627，P=0.106)。平均住院天數觀察組為(3.59±0.81)d，對照組為(3.61±0.93)d，兩組差異無統計學意義(t=0.124，P=0.902)。1個月結石排盡率觀察組為96.61%、對照組為98.38%，兩組差異無統計學意義(χ2=0.395，P=0.530)。住院費用觀察組顯著低于對照組(t=0.275，P=0.000)，見表1。

表1 兩組患者臨床效果的比較

術中觀察組1例輸尿管穿孔，術后高熱1例(體溫39.0 ℃)，嚴重血尿3例；對照組無輸尿管穿孔病例，術后高熱2例(體溫分別為38.6、39.1 ℃)，嚴重血尿2例，輸尿管穿孔者留置D-J管后好轉，血尿未行特殊處置3～5 d后好轉。術后并發癥發生率均低，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均無難以控制的嚴重并發癥，見表2。

表2 兩組患者安全性比較[n(%)]

3 討 論

上段輸尿管結石由于位置較高，輸尿管行程長，還常伴有輸尿管的狹窄及扭曲等解剖異常，處理較為困難。雖然上段輸尿管結石的最佳治療方式存在爭議，但隨著設備的改進和技術的提高，特別是與新的輔助器械聯合，輸尿管硬鏡治療上段結石取得了良好的效果，例如術中聯合N-Trap阻石籃治療輸尿管上段結石的一期清石率可高達97.7%[3]。普通氣壓彈道碎石探針表面光滑，對輸尿管損傷小，在使用側面壓住結石碎石時容易滑脫，往往在追擊上段結石時將其推回腎臟。單純使用輸尿管鏡碎石，結石逃逸率可達26.9%～31.8%[6-7]。結石位置越高，移入腎臟概率越大，且與醫師的操作經驗有密切關系[8]。本研究中兩組均有一定失敗率，對于上段輸尿管結石，結石及結石碎片逃逸至腎盂常常是導致手術失敗的主要原因，有學者報道，輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗的原因中逃逸約占76%[9]。新型的探針大小為4 F，端部側面開有凹槽，凹槽設置有朝探針基部傾斜的鋸齒，探針在縱向振動過程中其鋸齒狀側面對結石產生來回運動的切割力，從而將結石擊碎,由于增加了與結石的摩擦，減少了碎石過程中結石的滾動和逃逸。

觀察組與對照組手術時間差異無統計學意義，但新型碎石探針可單人操作而阻石籃需要助手協助及反復進出操作腔道，故新型探針使用方便。輸尿管結石伴有肉芽形成時，除非阻擋視野及操作，一般情況下可最后處理，部分結石梗阻引起的慢性炎性肉芽組織，在結石取出后便逐漸萎縮[10-11]。氣壓彈道碎石對所有成分的結石均有效，術中需取出或者處理結石碎片[12]，但對于較為細小的結石不必一味追逐擊碎及處理，術后大多可自行排出，可減少進鏡次數及縮短手術時間。

輸尿管鏡術常見并發癥為輸尿管損傷和感染。對于感染，術前抗菌藥物的合理使用，術中控制沖洗水壓，縮短操作時間，術后保持引流通暢可降低其發生率。觀察組3例血尿中，2例為術中發現結石被肉芽組織包裹，使用異物鉗剔除肉芽組織后出現血尿，另1例為進鏡過程中提前插入了新型氣壓彈道碎石探針造成黏膜劃傷。對照組的2例血尿亦為剔除肉芽組織后出血。5例血尿表現為明顯肉眼血尿伴血塊，術后監測血紅蛋白無明顯下降，故采取了保守治療，1周內血尿好轉。Karim 等[13]報道術中輸尿管穿孔發生率約為1.2%，本研究中觀察組1例輸尿管穿孔，在扭曲和狹窄的上段輸尿管操作時，反復于同一方向用力進鏡，術中有明顯的落空感，退鏡見輸尿管黏膜缺損及淡黃色脂肪組織即確診。發現穿孔后隨即留置D-J管終止手術，患者生命體征平穩，保守治療期間偶有淡紅色血尿，40 d后拔出D-J管復查靜脈尿路造影無造影劑外滲。對于嚴重的損傷如輸尿管斷裂或全程撕脫多需開放性手術處理[14]，但非嚴重損傷或出血導致視野不清晰的情況下，不必采用電灼等方式止血，可留置D-J管后立即結束手術，術后采取保守治療，損傷及血尿多會自行好轉。

新型碎石探針與原有普通探針相比，并不增加額外成本，單獨使用與聯用阻石籃等相比可顯著降低住院費用。新型氣壓彈道碎石探針優點：(1)側面有鋸齒，可物理切割結石，也可增加與結石表面的摩擦，在探針沖擊結石時減少結石的逃逸；(2)操作方便，術中可單人操作，與術中聯合阻石網籃相比簡化了操作步驟；(3)可顯著降低住院費用。缺點：(1)新型碎石探針在提高摩擦，減少逃逸的同時，也增加了輸尿管損傷的風險；(2)尖端有凹槽，較普通氣壓彈道碎石探針易斷裂。本研究使用改進的新型氣壓彈道碎石探針，但并未增加術中并發癥的風險。設計凹槽后，筆者在保證能通過輸尿管鏡操作腔道的前提下加粗了針體，凹槽的深度小于針體直徑的1/2，使其有較好的強度，在體外實驗和體內碎石時均無探針折斷情況。新型氣壓彈道碎石探針生產時每個鋸齒表面均二次加工、打磨光滑，雖然擊石過程中偶有直接接觸到輸尿管黏膜，但并無明顯損傷和出血。筆者在使用新型氣壓彈道碎石探針的時候總結經驗如下：(1)盡量在直視下碎石，避免盲目操作導致粗糙面對輸尿管黏膜造成損傷；(2)結石較大，嵌頓時可用探針沿著結石邊緣碎石，當結石與輸尿管壁出現空隙后插過探針，使用粗糙面輕壓結石進行碎石；(3)由于新型氣壓彈道碎石探針較粗，在進入操作孔道時有類似水泵的作用，需緩慢進入；(4)新型氣壓彈道碎石探針尖端的凹槽增加了斷裂的風險，使用時避免強行壓迫結石導致探針斷裂，應由具有一定輸尿管鏡手術經驗者操作。

輸尿管鏡聯合新型氣壓彈道碎石探針或阻石網籃在療效和安全性上相當，而新型氣壓彈道碎石探針結構簡單、操作方便，降低醫療成本及住院費用，可減少結石逃逸、提高碎石成功率，手術并發癥少，具有臨床使用價值。新型氣壓彈道碎石探針和目前其他設備一樣，都不能達到100%防止結石移位的作用，故可與N-Trap、According、及Stone Cone等阻石設備聯用以提高一期清石率[15]，減少再次手術的風險及費用。限于本研究病例樣本較小，其安全性及療效值得進一步臨床驗證。

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Comparative study on a new pneumatic probe and N-Trap intercept stone network in the treatment of upper ureteral calculi*

JiangQilong,HuZili△,LiuChuan,GeChengguo,MouJian

(DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

upper ureteral calculi；ureteroscope；a new pneumatic probe；intercept stone network

重慶市自然科學基金資助項目(cstc2013jcyja0437)。 作者簡介：蔣其龍(1989-),在讀碩士,主要從事臨床泌尿系結石研究。△

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