糖尿病足的發病機制、治療及護理進展分析

袁如冰　徐福菊

摘要：探討糖尿病（DM）足發病機制及治療進展情況。糖尿病足（DF）是發生于糖尿病患者且與局部神經異常及下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，是糖尿病常見的慢性并發癥之一，在糖尿病患者中發病率約占15%[1]。血管狹窄閉塞、神經病變和感染是主要的臨床表現DF是DM發展的一個嚴重階段，也是DM患者致殘、致死的重要原因之一，嚴重威脅著DM患者的健康。神經病變、血管缺血性病變、細菌感染時DF的三大病因。本文主要從糖尿病足的定義、發病機制、分級及治療和護理進展方面進行總結。糖尿病足的診治是個系統工程，單一的方法難以治愈，且治療效果欠佳，故我們在臨床上以預防為主，早期診斷，早期治療。只要治療得當，護理到位，患者的足潰瘍能夠痊愈，截肢可以避免。

關鍵詞：糖尿病足；發病機制；治療；護理進展

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態，是下肢血管病變、神經病變發展的共同結果[2]。1999年，世界衛生組織（WHO）對糖尿病足（DF）的定義是：糖尿病（DM）患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。DF是DM發展的一個嚴重階段，也是DM患者致殘、致死的重要原因之一，嚴重威脅著DM患者的健康[3]。神經病變、血管缺血性病變、細菌感染時DF的三大病因。

1 糖尿病足的發病機制

目前關于糖尿病足發病機制普遍認同的是糖尿病足的三元學說：即糖尿病缺血病變、糖尿病神經病變和局部感染。此外，潰瘍發生還必須有一個啟動因素，如物理性或機械性刺激。

1.1糖尿病缺血病變 糖尿病缺血病變分為兩種，一種是血管動脈粥樣硬化，引起血流量降低。2型糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化發病率較正常人群高出20倍。

1.2糖尿病神經病變 糖尿病神經病變是糖尿病所有并發癥中最常見的，涉及運動神經、感覺神經和自主神經。

1.3局部感染 糖尿病患者機體抵抗細菌的能力降低而感染的危險性增加。

2 糖尿病足的分類和分級

糖尿病足的潰瘍和壞疽主要原因為神經病變、血管病變、感染；根據病因可分為神經性、缺血性、混合性。

2.1第一種分級法為經典的wagner分級法，標準如下。

0級：皮膚無開放性病灶。常表現為肢端供血不足，皮膚涼、顏色紫褐，麻木，刺痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形等高危足表現。

1級：肢端皮膚有開放性病灶。水泡、血泡、雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍。

2級：感染病灶已侵犯肌肉深部組織。常有蜂窩組織炎，多發性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大造成足底、足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌鍵韌帶尚未破壞。

3級：肌鍵韌帶組織破壞，蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質破壞尚不明顯。

4級：嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節破壞或已形成假關節。部分指趾或部分手足發生濕性或干性嚴重壞疽。

5級：足的大部或足的全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞死。肢端變黑、尸干，常波及踝關節及小腿。

2.2第二種是分級分期方法是TEXAS法 該分類方法的目的是評估足與下肢潰瘍的程度并進行分類，包括潰瘍的深度、感染、缺血的程度。

3 糖尿病足的基礎性治療

3.1合理飲食 根據每個患者的體質和每日的活動情況計算出合理的量。

3.2血糖控制 血糖控制并穩定在理想水平是關鍵，研究發現高血糖狀態下機體免疫能力下降。胰島素的治療最為重要。

3.3調節血脂 高血脂會增加血黏度，破壞血管內皮細胞，誘發和加重動脈粥樣硬化，使下肢缺血更加明顯，足潰瘍也難以愈合。

3.4控制血壓 糖尿病合并高血壓患者多伴有全身小血管痙攣，大多數的抗高血壓藥都有擴血管作用，能保護心、腦、腎等功能和改善下肢缺血狀況。

4 糖尿病足的治療措施及常用藥物

4.1改善血液循環 血管病變是糖尿病足的重要病理基礎，導致血液循環障礙。

前列腺素E1：前列腺素E1作為一種內源性血管活性物質，有強大的擴張血管，抑制血小板聚集，降低血小板的高反應性和血栓素A2（TXA2）水平的作用，也可激活脂蛋白酶和促進三酰甘油水解，降低血脂和血液黏稠度，改善血液流變學。

4.2 改善周圍神經病變 糖尿病足的微血管病變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多，在腎小球基底膜、神經鞘膜等部位沉積，導致周圍神經病變。主要的藥物治療措施有以下幾個方面。

4.2.1改善感覺神經傳導速度的藥物：如肌醇。

4.2.2神經營養藥物：如神經生長因子、甲鈷胺等。

4.3抗感染藥物 一旦糖尿病足感染發生，要合并進行抗感染治療、局部護理以及外科處置等，目的是盡可能保存足部功能并防止感染擴散。

4.3.1局部抗感染治療 對于糖尿病足局部抗感染治療，在改善患者足部微循環的同時，積極清創、引流、修理胼胝，或者加用抗生素濕敷，對糖尿病足有較好的療效。

4.3.2全身系統抗感染治療 若感染癥狀沒有改善，有發展為敗血癥、疏松結締組織炎或骨髓炎的危險，則應靜脈滴注抗生素，以防全身系統感染。

4.4潰瘍創面的換藥處理 一般采用0.9%氯化鈉溶液（懷疑厭氧菌感染者可使用過氧化氫溶液）沖洗創面后，使用胰島素、細胞生長因子、慶大霉素（或其他敏感抗生素）濕敷，無菌敷料包扎，根據病情每日或隔日換藥一次。

4.4.1胰島素 有研究發現胰島素經0.9%氯化鈉溶液稀釋后局部外用，可使創面水腫進行性減輕，促毛細血管生長，胰島素不僅能提高細胞膜對葡萄糖的通透性和抑制環磷腺苷的形成。

4.4.2細胞生長因子

表皮細胞生長因子衍生物能促進皮膚和黏膜創面組織中的肉芽組織的修復。

5 外科治療

5.1清創術 外科清創術宜在炎癥控制后，且清創面積不宜過大。

5.2外敷，外敷的技術發展迅速，品種繁多。主要有：半滲透性聚合膜、澡酸鹽，透明質酸鹽等。

5.3介入治療 ①經皮腔球囊擴張血管成形術；②經皮、動脈路徑血管內旋切術；③血管支架成形術。

5.4動脈重建術 動脈重建術包括自體大隱靜脈血管移植術和人造血管移植血管重建術。

5.5截肢術 在適當時機選擇截肢術不僅是一種治療方法，更重要的是能夠挽救患者的生命，截肢前應行動脈造影術，以判斷截肢平面。

6 護理

6.1控制血糖 遵醫囑合理使用降糖藥物如胰島素，同時做好血糖監測，護理中應特別重視以下幾方面。①控制飲食；②預防便秘；③戒煙限酒、進行適當的體育鍛煉。

6.2足潰瘍的護理

6.2.1減輕足部壓力 建議患者多臥床休息。

6.2.2足部換藥抗生素的選擇 患者入院后即對傷口分泌物做細菌培養和藥敏試驗，局部和全身可選用同一種抗生素，也可以選用不同的抗生素。

6.3加強健康教育 積極預防足外傷減少受傷和感染的危險因素，指導患者積極預防足外傷。

7 結語

糖尿病并發下肢血管病變的發病機理尚未完全明了，可能是多因素共同作用的結果。內科治療在一定程度上可改善早期患者的癥狀，但也要強調綜合治療及護理工作的重要性。

參考文獻：

[1]李強翔.糖尿病足診療與預防進展[J].醫學與哲學（臨床決策論壇版），2008；29（2）：14-7.

[2]魏亮.方麗霞.MEBO+胰島素治療頑固性糖尿病患者皮膚潰瘍體會[J].中國燒傷瘡瘍雜志，2009，17（1）：53-54.

[3]蔣谷芬，賀霞，羅香嬌.胰島素外用加九華膏外敷治療糖尿病足底潰瘍60例[J].中國中醫藥信息雜志，2009，12（4）：61-62.

編輯/周蕓霏