宮腔鏡手術的發(fā)展及其在子宮肌瘤切除的應用

王光　徐伯蘭

摘要：宮腔鏡1869年首次應用于婦科疾病檢查，上世紀90年代完成首臺宮腔鏡子宮肌瘤手術，目前已廣泛應用于粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤的切除，通過雙極汽化切割子宮肌瘤或者單極電切割，具有手術時間短、術中出血少等優(yōu)勢，同時更大限度的保留了子宮的功能，與腹腔鏡聯(lián)合應用可獲得更好的手術效果，對于子宮肌瘤相關的不孕不育具有較好的治療效果。

關鍵詞：宮腔鏡手術；發(fā)展；子宮肌瘤；應用

筆者結合自身體會，并參考近年來的國內外文獻，對宮腔鏡手的發(fā)展和在子宮肌瘤手術中的應用進行簡單綜述如下。

1宮腔鏡及宮腔鏡手術的發(fā)展

愛爾蘭婦產(chǎn)科醫(yī)生Pantaleoni1869年首次將宮腔鏡應用于子宮出血患者的檢查，但當時的宮腔鏡無論是照明設備還是鏡體材料都與真正意義上的宮腔鏡相去甚遠。此后的100年中，科學家們不斷致力于改進宮腔鏡的光源、鏡頭和膨宮液，直到1967年，Menken開始使用冷光源取代了安裝在物鏡端的微型燈泡；1968年Marleschki首次報道了接觸式宮腔鏡，1970年，瑞士的Edstrom等將高黏度的右旋糖苷液作為膨宮液，明顯改善了膨宮效果后，宮腔鏡的才逐步得到廣泛的認可。此后宮腔鏡主要用于宮腔疾病的檢查，1992年首臺專門用于手術的宮腔鏡問世。1997年，Classer首次報道了宮腔鏡電切子宮內膜和黏膜下肌瘤的成功。自此宮腔鏡手術在子宮肌瘤的切除中逐步得到較為廣泛的應用。1990年，國內首臺宮腔鏡手術在北京成功完成，從而開拓了我國宮腔鏡應用的新局面。目前我國縣級以上規(guī)模的醫(yī)院均可以實施宮腔鏡檢查和手術操作，每年全國共完成宮腔鏡手術近2萬臺次，其中子宮肌瘤切除手術約占到40%[1]。

2宮腔鏡手術在子宮肌瘤治療中的應用

2.1宮腔鏡手術治療子宮肌瘤的適應癥 子宮肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系統(tǒng)最常見的一種良性腫瘤。以陰道出血、腹部腫物、疼痛等為主要癥狀，以多發(fā)子宮肌瘤最為常見。多見于40～50歲婦女，30歲以上婦女子宮肌瘤發(fā)病率20～30%。子宮肌瘤治療不及時可導致女性不孕、流產(chǎn)、尿頻、排尿障礙等，危害女性生理和心理健康。子宮肌瘤可分為以下四類①肌壁間肌瘤：腫瘤位于子宮肌壁內，約占所有類型的60～70%；②黏膜下肌瘤：約占10%，肌瘤向宮腔內生長，突出于子宮腔內；③漿膜下肌瘤：約占20%。肌壁間肌瘤向漿膜發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸。④子宮頸肌瘤：肌瘤在子宮頸部位生長，可嵌于盆腔內，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。宮腔鏡手術的適應癥爭議不多，Stucki等認為宮腔鏡手術只適用于切除粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤，其他部位肌瘤仍應采取開腹手術的方式進行，目前的共識是粘膜下肌瘤直徑小于7cm，子宮肌壁間肌瘤向宮腔內突起，直徑約4～5cm，宮頸肌瘤直徑小于3～4cm均可以應用宮腔鏡手術進行切除[2]。因此在術前應通過超聲、聲學造影、MR、宮腔鏡檢查等評估肌瘤的數(shù)目、大小、位置等，決定宮腔鏡手術是否適用。

2.2宮腔鏡手術應用 宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）主要有雙極汽化切割與單極電切割兩種操作方式，由于雙極汽化切割具有手術時間短、術中出血少、膨宮液量少以及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此該技術一經(jīng)問世便逐步取代單極電切割的方式。段華[3]等總結235例聯(lián)合手術后認為宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術只需一次麻醉，一期手術，解決了以往單純宮腔鏡或腹腔鏡不能同時治療的宮腔與腹腔內病變；通過腹腔鏡監(jiān)護疑難宮腔鏡手術，可及時發(fā)現(xiàn)和處理手術過程中的子宮穿孔，提高了手術安全性。同時聯(lián)合應用TCRM與TLM手術可以對多發(fā)性子宮肌瘤進行切除。郎雁[4]等聯(lián)合應用TCRM與TLM（腹腔鏡手術）治療多發(fā)性子宮肌瘤，其全切除率84.3%，手術時間（80±18）min，出血量（93±41）mL。

TCRM切除子宮肌瘤要先明確適應癥，通過B超等檢查確認肌瘤確實可以用宮腔鏡來切除，盡量避免中轉開腹的發(fā)生。術前可以應用GnRH-a、孕三烯酮等進行預處理，使腫瘤體積縮小，血供減少。手術應在超聲監(jiān)護下實施，以減少意外的發(fā)生，術中先對瘤蒂進行預處理，以使術中出血減少，將腫瘤片狀分割成較小的體積后按照切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出子宮肌瘤的五步手法切除。術后注意腹痛、陰道排液等情況及時處理。

2.3宮腔鏡手術切除子宮肌瘤常見并發(fā)癥 宮腔鏡手術常見的并發(fā)癥包括：①術中子宮出血：是TCRM最常見并發(fā)癥之一，也是中轉開腹最常見的原因。發(fā)生率0.2%～1.0%，多量出血多因子宮肌層內弓形動脈損傷所致，應用電極止血效果較差，往往需開腹或者止血氣囊進行止血；②子宮穿孔：是TCRM最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.5～5.0%，多因放置宮腔鏡時操作不當所致，少數(shù)因患者既往曾有過子宮穿孔病史或者腫瘤粘連緊密，分離操作過程所致，一旦出現(xiàn)穿孔應立即采取相應的措施予以修補。③過度水化綜合征：發(fā)生率0.4～2.0%，主要是由于膨宮介質的過度灌流、手術創(chuàng)面大等導致的低鈉血癥等代謝癥狀，輕者主要為局部水腫、低鈉血癥，嚴重者則可發(fā)生肺水腫、甚至腦水腫等癥狀危及生命，對于本并發(fā)癥重在預防，一旦發(fā)生應給予足夠的重視，行重癥監(jiān)護、利尿、補鈉等處理，發(fā)生肺水腫、腦水腫或者心衰的患者應請相應科室會診予以對癥處理。④術后并發(fā)癥：術后出血、感染、腹痛、宮頸管或者宮腔粘連等，相對發(fā)生率極低。

2.4宮腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的比較 TCRM較之傳統(tǒng)開腹手術，具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間短等特點，并且更適合于有生育要求，要求保宮的患者。Dueholm等報道，TCRM術后子宮的解剖學形態(tài)和功能良好者，術后6個月為95.6%，術后1年為94.6%，2年為89.7%，5年為76.3%，7年后則穩(wěn)定在67.6%。國內馬寧等報道229例子宮肌瘤伴不孕患者，TCRM術后妊娠率64.89%，手術前后自然流產(chǎn)率分別為69.33%和11.11%，差異具有統(tǒng)計學意義，而腹腔鏡手術切除子宮肌瘤術后妊娠率35.42%，手術前后自然流產(chǎn)率分別為24.00%和18.92%。因此TCRM手術比傳統(tǒng)開腹手術更適合于有保留子宮需要的年輕患者。但宮腔鏡手術相對應用比較局限，具有較為嚴格的適應癥，并且容易發(fā)生大出血等風險，因此要嚴格限制適應癥，同時需要操作者擁有較為嫻熟的技術、較強的責任心。

3結論

宮腔鏡及宮腔鏡手術發(fā)展至今已經(jīng)較為成熟，適合于部分子宮肌瘤的切除，與傳統(tǒng)手術相比較，對于子宮功能的保留、解除不孕等更為有效，隨著科技的不斷進步，未來宮腔鏡技術也許將實現(xiàn)更為廣闊的應用和發(fā)展。

參考文獻：

[1]夏恩蘭.宮腔鏡應用新進展[J].山東醫(yī)藥，2012，52（12）：1-3.

[2]韓波，付長虹.子宮肌瘤的分型及宮腔鏡治療臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（31）：206-209.

[3]段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術235例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（6）：342-344.

[4]郎雁，張幼紅，朱小紅，等.宮腔鏡和腹腔鏡在多發(fā)性子宮肌瘤手術治療中的聯(lián)合應用[J].第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（17）：1627-1629.

編輯/丁一