新生兒臍靜脈置管留置時間與導(dǎo)管位置及并發(fā)癥關(guān)系分析

馮琳　高曉燕　潘新年　邱玉芬

摘要：目的 探討新生兒臍靜脈置管（UVC）留置時間與導(dǎo)管位置及并發(fā)癥關(guān)系。方法 回顧性分析本院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）接受UVC新生兒的臨床資料，按UVC留置時間分為≥10 d組和<10 d組。對兩組的置管位置、置管后并發(fā)癥進行比較分析。結(jié)果 共納入52例患兒，其中男33例，女19例；胎齡26～37 w；出生體重700～2000 g。置管時間≥10 d組22例，<10 d組30例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。≥10 d組留置時間中位數(shù)為11.5 d，<10 d組為4.5 d，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；≥10 d組因回血不暢或腹脹等并發(fā)癥拔管者為4例，<10 d組均因回血不暢或腹脹等并發(fā)癥拔管；兩組導(dǎo)管管端位置中位數(shù)分別為T7.5（6.25～9.0）、T10（8.75～11.0）（T為胸椎），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；≥10 d組腹脹、喂養(yǎng)不耐受、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、NEC發(fā)生率均較<10 d組低，其中腹脹、喂養(yǎng)不耐受比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 UVC管端位置為膈肌上1～2 cm為宜，位置得當，留置時間長，并發(fā)癥少，如導(dǎo)管位置不當，應(yīng)注意觀察腹部情況，及時拔管，減少并發(fā)癥，避免病情加重進展。

關(guān)鍵詞：導(dǎo)管；臍靜脈；并發(fā)癥；新生兒

Abstract：Objective To investigate the neonatal umbilical vein catheter（UVC）indwelling time and of the location of the catheter and complications.Methods A retrospective analysis of neonatal intensive care unit （NICU） accept UVC neonatal clinical data，according to the UVC lien time is divided into greater than or equal to 10 days and less than 10 days group.Of two groups，the site of insertion catheter complications after comparative analysis.Results Were included in the 52 cases，in which the male 33 cases，female 19 cases；Gestational age 26 ～ 37 weeks；The birth weight of 700 ～ 2000 g.Catheter time 10 days or more group of 22 cases，<10 days group 30 cases.The general situation is similar between the two groups has no statistical significance. Ten days or more group of indwelling time a median of 11.5 days，<4.5 days for 10 days，the difference was statistically significant（P<0.05）；P group 10 days because of h. not free or complications such as abdominal distension extubation in 4 cases，<10days group are due to h.not free or complications such as abdominal distension extubation；Two groups of the median catheter tube position respectively T7.5（6.25～9.0），T10 （8.75 ～ 11.0） （T for thoracic），both comparative difference was statistically significant；Ten days or more group of abdominal distension，feeding intolerance，the incidence of catheter related blood stream infections，NEC is<10 days set low，including abdominal distension，feeding intolerance comparative difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion UVC pipe position for 1～2 cm on the diaphragm advisable，position properly，the indwelling time，fewer complications，such as inappropriate position of catheter，should pay attention to observe the abdomen，tube drawing in time，reduce the complications，avoid aggravation of progress.

Key words：Catheter；Umbilical vein；Complications；Neonatal

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進展，輔助生育技術(shù)的進步，存活的早產(chǎn)兒胎齡越來越小，體重越來越低，中心靜脈置管的建立是這些早產(chǎn)兒維持生命及持續(xù)治療的保障。臍靜脈置管（UVC）作為中心靜脈置管，方法簡便、易行，為早產(chǎn)兒早期開通中心靜脈途徑的有效方法[1]。但也有一定的并發(fā)癥發(fā)生，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、出血、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、腹脹、壞死性小腸結(jié)腸炎等。恰當?shù)膶?dǎo)管插入長度是臍靜脈插管留置成功及減少并發(fā)癥的前提。本研究對我院開展UVC早產(chǎn)兒資料進行回顧性研究，分析留置時間與導(dǎo)管位置、并發(fā)癥關(guān)系，為臨床使用UVC提供有參考意義資料，使該技術(shù)得到更好應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年12月～2014年12月本院NICU接受臍靜脈置管術(shù)的患兒，按臍靜脈置管留置時間分為≥10 d組和<10 d組。排除置管術(shù)前腹脹、先天性消化道疾病、宮內(nèi)感染患兒。

1.2方法

1.2.1置管對象 出生時保留臍帶近端3～4 cm，臍帶未干結(jié)，出生后12 h內(nèi)呼吸、循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定后進行臍靜脈置管術(shù)。

1.2.2臍靜脈置管方法 斷臍時保留臍帶1～1.5 cm，插管時予以局部消毒，剪去斷端臍帶。選用法國OMBILICATH 3.5F臍靜脈導(dǎo)管，將充滿生理鹽水的導(dǎo)管插入臍靜脈內(nèi)，插管深度為劍突到臍的距離再加上0.5～1 cm。順利回抽有血后局部固定并結(jié)扎，術(shù)后予以腹部X線平片了解管端位置（導(dǎo)管最佳位置為膈上0.5～1 cm[2]）后連接輸液裝置，管端插入過深可根據(jù)腹平片所反映的長度無菌下向外調(diào)整。詳細記錄插管時間及保留日期。在拔管時剪取尖端進行培養(yǎng)。

1.2.3 資料收集 記錄患兒的性別、胎齡、出生體重、分娩方式、入院診斷、置管時齡、置管位置、置管時間，以及置管后喂養(yǎng)不耐受、腹脹、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、導(dǎo)管相關(guān)性感染、出血、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4并發(fā)癥判斷標準

1.2.4.1喂養(yǎng)不耐受 新生兒喂養(yǎng)不耐受至今仍無統(tǒng)一的診斷標準，我們按Ng[3]等提出的定義為：鼻胃管回抽胃殘余量增多（大于前次喂養(yǎng)量的50%，或不止一次的大于前次喂養(yǎng)量30%，或大于每日喂養(yǎng)總量的10%）或是存在腹脹，或血便（必須除外血培養(yǎng)陽性的敗血癥及被X線片證實為NEC）。

1.2.4.2導(dǎo)管相關(guān)血流感染 自外周靜脈血和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出相同病原體；或雙份血標本（分別留自導(dǎo)管中心部和外周靜脈）分離出相同病原體[4]。

1.2.4.3腹脹 ①臨床表現(xiàn)為胃排空延遲、胃潴留，腹部膨隆，腹圍較前增大，腸鳴音減弱或消失，影像學(xué)見腸腔擴張；②靜脈置管術(shù)前無上述表現(xiàn)，置管24 h后逐漸出現(xiàn)上述癥狀，拔管后癥狀減輕、消失。

1.2.4.4 NEC 參照實用新生兒學(xué)第四版診斷標準。

1.2.5拔管指征 堵管或回血不暢；腹脹、NEC、置管48 h出現(xiàn)感染等并發(fā)癥；置管時間10～14 d。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均值±標準差（x±s）表示，行t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）和百分位間距（P25～P75）表示，組間差異比較采用秩和檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況 研究期間行臍靜脈置管術(shù)57例，排除先天性消化道畸形3例，宮內(nèi)感染2例，共納入52例患兒，其中男33例，女19例；胎齡26～37 w；出生體重700～2000 g。置管時間≥10 d組22例，<10 d組30例。兩組患兒的胎齡、體重、分娩方式、1min阿氏評分、置管時齡、氣管插管機械通氣率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2留置時間與導(dǎo)管位置、并發(fā)癥關(guān)系 ≥10 d組留置時間中位數(shù)為11.5 d，<10 d組為4.5 d，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；≥10 d組因回血不暢或腹脹等并發(fā)癥拔管者僅為4例，<10 d組均因回血不暢或腹脹等并發(fā)癥拔管；兩組導(dǎo)管位置中位數(shù)分別為T7.5（6.25～9.0）、T10（8.75～11.0）（T為胸椎），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；≥10 d組腹脹、喂養(yǎng)不耐受、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、NEC發(fā)生率均較<10 d組低，其中腹脹、喂養(yǎng)不耐受比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。腹脹、喂養(yǎng)不耐受者拔除導(dǎo)管、調(diào)整喂養(yǎng)方案等處理后逐漸緩解。導(dǎo)管相關(guān)血流感染1例，為導(dǎo)管管端、導(dǎo)管對側(cè)血培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，拔除導(dǎo)管，抗真菌治療后好轉(zhuǎn)，但導(dǎo)致呼吸機輔助通氣，住院時間延長，費用增加。NEC兩例，均為1期，拔除導(dǎo)管禁食胃腸減壓等治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

UVC作為中心靜脈置管，方法簡便、易行，較PICC置管更易掌握，為NICU救治早產(chǎn)兒及部分難以開通外周靜脈的足月兒的一種有效的方法。但也有一定的并發(fā)癥發(fā)生，如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、喂養(yǎng)不耐受、腹脹、壞死性小腸結(jié)腸炎 等[5-6]。恰當?shù)膶?dǎo)管插入長度是臍靜脈插管留置成功及減少并發(fā)癥的前提[7]。臍靜脈行程中有較多的血管分支，使導(dǎo)管插入過程的走向及末端位置仍難以控制，較理想的插管深度應(yīng)在膈肌上1～2 cm左右，即靜脈導(dǎo)管（腔靜脈）以及肝靜脈以上的下腔靜脈之中[2]。如導(dǎo)管管端處于肝及下腔靜脈外，造成部分輸液進入肝內(nèi)；如果管端位于肝內(nèi)，所輸液體全部進入肝臟，造成肝內(nèi)血壓增高進而引起門靜脈壓增高，使胃腸血液回流受阻甚至胃腸道淤血，影響消化道功能，從而引起腹脹、喂養(yǎng)不耐受、NEC甚至肝壞死[8]。本研究留置時間≥10 d組導(dǎo)管管端位置均為膈肌以上（中位數(shù)為T7.5），22例中18例為到期拔管，2例因回血不暢拔管，2例因腹脹拔管，而留置時間<10 d組導(dǎo)管管端位置較低（中位數(shù)為T10），腹脹、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率均明顯增高，均因回血不暢或腹脹等并發(fā)癥拔管。梁淑文等[9]通過Logistic多因素回歸分析亦得出置管位置不當是引起術(shù)后腹脹的危險因素，管端位于靜脈導(dǎo)管、肝區(qū)時容易造成腹脹。本研究NEC兩例，均為<10 d組，即導(dǎo)管位置不當組，因及時發(fā)現(xiàn)處理，內(nèi)科保守治愈。早產(chǎn)兒免疫力低下，介入性操作容易增加早產(chǎn)兒感染的幾率，但本研究導(dǎo)管相關(guān)性血流感染僅有1例，考慮與病例數(shù)偏少有關(guān)外，與留置時間短、及時拔管亦有很大關(guān)系，眾多學(xué)者對留置臍靜脈的早產(chǎn)兒進行研究，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的保留不是引起感染的獨立存在的高危因素，臍靜脈置留14 d以下是安全的[10-11]。

綜上所述，導(dǎo)管位置得當，留置時間長，并發(fā)癥少，充分發(fā)揮UVC作用，減少早產(chǎn)兒早期反復(fù)靜脈穿刺、高滲液外漏等情況的發(fā)生，并為遠期治療保留了血管通路。如導(dǎo)管位置不當，應(yīng)注意觀察腹部情況，如有腹脹等異常，及時行腹部平片或B超檢查[8]，及時拔管，減少并發(fā)癥，避免病情加重進展。

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編輯/翟辰萬