護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“胸痛中心”建設(shè)中的作用

呂巧霞 余瑜 許芬娟 趙瑞芳 邢楊波

[關(guān)鍵詞] 胸痛中心；護(hù)理；規(guī)范

中圖分類號(hào)：R441.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0320-03

胸痛是急診患者常見癥狀之一，占急診就診人數(shù)的5%～30%[1]。以胸痛為表現(xiàn)的急危重癥如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等均具有診斷困難、救治時(shí)間窗短的特點(diǎn)，故對(duì)胸痛患者進(jìn)行合理的危險(xiǎn)分層，并給予正確的診斷和及時(shí)的治療至關(guān)重要。

為規(guī)范胸痛患者的診治流程，改善患者預(yù)后，自2011年起，我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣“胸痛中心”建設(shè)。“胸痛中心”是為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道，通過多學(xué)科整合實(shí)現(xiàn)對(duì)胸痛患者的快速危險(xiǎn)評(píng)估、診斷和治療，以改善患者預(yù)后。已有大量證據(jù)表明，“胸痛中心”的建立能顯著降低胸痛確診時(shí)間，減少再灌注治療時(shí)間，縮短住院時(shí)間、再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度[2]。

“胸痛中心”的人員配備包含多學(xué)科護(hù)理工作者，急診搶救流程均需在護(hù)士的積極配合下完成，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“胸痛中心”中發(fā)揮著必不可少的作用。現(xiàn)筆者從病情評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理和健康宣教四個(gè)方面就護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“胸痛中心”建設(shè)中的作用做一綜述。

1 精確迅速的病情評(píng)估在胸痛搶救流程中的作用

對(duì)于急性冠脈綜合征引起的胸痛患者，尤其對(duì)于急性心肌梗死患者而言，時(shí)間就是生命。在急診室，首先接觸胸痛患者的往往是分診護(hù)士，因此合理的分診是拯救心肌的第一步。Jennings等[3]對(duì)14篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，證實(shí)了高質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)有助于提高分診正確率，減少患者等待時(shí)間，增加患者滿意度。近來Tina等[4]擬行一項(xiàng)多中心巢式對(duì)照研究，旨在證實(shí)急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)胸痛的辨別能力（包括心電圖判斷能力、問診等）是否是胸痛患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然目前尚缺乏足夠多的臨床數(shù)據(jù)，但“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)中仍要求分診護(hù)士應(yīng)對(duì)有典型或不典型胸痛癥狀的患者立即給予心電圖檢查[5]，要求分診護(hù)士對(duì)胸痛相關(guān)疾病，特別是急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等致命性疾病有一定的認(rèn)識(shí)，擁有系統(tǒng)問診及采集病史的能力，熟練掌握8導(dǎo)聯(lián)及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及典型心電圖異常表現(xiàn)的識(shí)別能力，及時(shí)將有用的信息通知醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步處理。美國(guó)在2003年也制定了“非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)流程”[6]。

2 嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)在胸痛診治流程中的作用

胸痛病因較為復(fù)雜，如急性心肌梗死、腹主動(dòng)脈瘤、急性冠脈綜合征、肺梗塞等高危疾病，處理越及時(shí)，對(duì)患者的預(yù)后會(huì)越有利，反之則可能危及患者的生命[7，8]。所以在胸痛患者的整個(gè)搶救過程中，需要實(shí)時(shí)評(píng)估患者病情的變化，注意觀察患者的主訴變化、面色、表情，例如胸痛緩解的患者再次發(fā)生胸痛、面色蒼白，往往預(yù)示患者再發(fā)心肌梗死的可能，則應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)生；同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸頻率、心率，完善心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白等檢查[9]。對(duì)于危重患者，通常使用監(jiān)護(hù)儀器，動(dòng)態(tài)記錄生命體征變化，及時(shí)處理監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)的異常情況。對(duì)于冠脈綜合征的患者，則需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白以及心電圖，及時(shí)比較心電圖波形節(jié)律的變化[10]。

3 心理護(hù)理在胸痛診治流程中的價(jià)值

由于患者對(duì)“胸痛”相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)不足或較模糊，胸痛發(fā)作時(shí)，軀體的疼痛加上心理的恐懼，容易造成極大的心理壓力，導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定，對(duì)臨床救治產(chǎn)生負(fù)面影響。焦躁的反應(yīng)可能導(dǎo)致急性冠脈綜合征患者心肌氧耗增加，進(jìn)而增加心肌梗死面積，主動(dòng)脈夾層的患者還可能發(fā)生動(dòng)脈夾層破裂而猝死[11]。因而在護(hù)理過程中，護(hù)理者應(yīng)給予患者充分的鼓勵(lì)和關(guān)愛，尊重患者，態(tài)度要和藹可親，不怕麻煩；在做好細(xì)致的生活護(hù)理的同時(shí)，耐心傾聽他們的訴說，取得患者和家屬的信任，使他們保持最佳心理狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)高危的急性胸痛患者，心理護(hù)理尤為重要，護(hù)理者應(yīng)耐心地解釋一些與疾病相關(guān)的知識(shí)，消除其恐懼心理，積極爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)治療過程的配合與支持，這在整個(gè)搶救過程中有著極其重要的意義。

4 就診前后的健康宣教可加強(qiáng)患者對(duì)于自身病癥的識(shí)別與重視就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因，而將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素[5]。“胸痛中心”的建立有助于促進(jìn)社區(qū)居民對(duì)ST段抬高型心肌梗死癥狀的重視，而對(duì)高危患者的健康宣教、疾病科普也是其中很重要的一方面。對(duì)已有高血壓或心絞痛的高危患者，更應(yīng)加強(qiáng)疾病科普，使之在臨床癥狀出現(xiàn)早期即可自我識(shí)別，能采取正確的自救措施并盡早至醫(yī)院就診，同時(shí)需要叮囑這類患者規(guī)律生活、低脂飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)，改變不良的生活方式，勸患者戒煙、戒酒[5]。對(duì)于久病臥床不能活動(dòng)的患者，應(yīng)叮囑其勤翻身或在床上做一些適宜的肢體鍛煉。最終目的是使患者認(rèn)清自身疾病的特點(diǎn)，積極配合疾病的康復(fù)治療，并且做好疾病的二級(jí)預(yù)防，這在“胸痛中心”的建設(shè)中同樣具有重大的意義。近來Ramachandran等[12]對(duì)21篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)病情和疾病危險(xiǎn)因素的知曉程度是預(yù)測(cè)冠心病患者生活方式改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

5 本院胸痛患者就診與護(hù)理有關(guān)的流程圖：見圖1。

綜上，筆者認(rèn)為，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“胸痛中心”的建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用，但目前仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理流程，故規(guī)范“胸痛中心”中護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)是未來“胸痛中心”發(fā)展的方向之一。

參考文獻(xiàn)

[1]張健，胡大一，孫金勇，等.急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響[J].臨床心血管雜志，2010，26（8）：618-620.

[2]Bahr RD. Chest pain centers： moving toward proactive acute coronary care[J]. International Journal of Cardiology，2000，72：101-110.

[3]Jennings N， Clifford S， Fox AR， et al. The impact of nurse practitioner services on cost， quality of care， satisfaction and waiting times in the emergency department： a systematic review[J]. Int J Nurs Stud，2015，52（1）：421-435.

[4]Tina E R， Glenn G， Peter A L. Effectiveness of an emergency nurse practitioner service for adults presenting to rural hospitals with chest pain： protocol for a multicentre， longitudinal nested cohort study[J]. BMJ Open，2015，5（2）：e006997.

[5]胡大一，丁榮晶.“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2011（6）：381-393.

[6]Boufous S， Kelleher PW， Pain CH， et al. Impact of a chest-painguideline Oil clinical decision-making[J]. Med J Aust，2003，178（8）：375-380.

[7]趙靜，余鋒.以胸痛鑒別診斷為例探討急診臨床帶教方法[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011（19）：1596-1598.

[8]張曉紅.連續(xù)靜滴與定時(shí)靜滴硝酸甘油對(duì)心肌梗死胸痛改善時(shí)間的觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010（14）：101-103.

[9]張麗霞.急診室急性胸痛患者的護(hù)理措施分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013（24）：722-723.

[10]李華，熊小蓮，錢光蕃.胸痛的急救與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010（24）：14.

[11]王巍，趙洪波，邵丹.急性心肌梗死患者的心理護(hù)理策略[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011（35）：214-215.

[12]Ramachandran HJ， Wu VX， Kowitlawakul Y， et al. Awareness， knowledge and healthy lifestyle behaviors related to coronary heart disease among women： An integrative review[J]. Heart Lung，2016，45（3）：173-185.