七氟烷和丙泊酚對后腹腔鏡手術患者凝血功能影響比較

王寧　張曉青　李永章

[摘 要] 目的：探討七氟烷和丙泊酚對后腹腔鏡手術患者凝血功能影響。方法：選擇擇期擬行后腹腔鏡手術的腎囊腫患者73例，隨機分為兩組，A組（七氟烷組）37例和B組（丙泊酚組）36例。分別于術前、術后抽取靜脈血檢測部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白酶原濃度（FIB）觀察兩組患者凝血功能的變化并檢測炎癥因子（IL-6、TNF-α、IL-8）變化。結果：兩組患者一般情況及手術時間、出血量及輸液量相比差異無統計學意義，具有可比性；與術前相比，兩組患者PT明顯增高，差異有統計學意義，P<0.05，APTT、TT、FIB及體溫與術前相比無差異，組間比較術前術后兩組患者各指標相比差異無統計學意義；術后兩組患者炎癥因子術后表達均高于術前水平，且A組明顯高于B組，差異有統計學意義。結論：七氟烷和丙泊酚均不影響后腹腔鏡患者圍術期凝血功能，但丙泊酚能夠抑制炎癥因子的釋放，更適用于后腹腔鏡手術患者。

[關鍵詞] 七氟烷；丙泊酚；凝血功能；炎癥因子

中圖分類號：R614 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-062-03

DOI：10.11876/mimt201605023

隨著電視腹腔鏡技術的發展，90年代初期Gaur首次使用球囊擴張成功分離后腹膜，使后腹腔鏡技術成為可能[1]。后腹腔鏡手術對患者機體創傷小，使患者圍術期生命體征更加平穩、術后恢復更快而廣泛用于泌尿外科等手術。后腹腔鏡手術需要在全身麻醉的狀態下進行，丙泊酚和七氟烷是常用的全身麻醉維持藥物，但目前有關七氟烷和丙泊酚用于后腹腔鏡手術的研究并不常見，因此本研究將探討七氟烷和丙泊酚對后腹腔鏡手術患者圍手術期凝血功能、炎癥因子的影響，為后腹腔鏡手術患者選用合適的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年7月于我院行后腹腔鏡手術治療的腎囊腫患者73例，男36例，女37例，年齡55-75歲，ASA I-III級，隨機分為兩組A組（七氟烷組）37例和B組（丙泊酚組）36例。兩組患者一般情況（年齡、性別比、體重）手術時間、出血量及輸液量相比差異無統計學意義。排除肝功能異常、合并有血液疾病、凝血功能異常、術前使用抗凝藥或抗纖溶藥或者有深靜脈血栓的患者。所有患者圍手術期均不使用抗凝藥、抗纖溶藥以及任何血液制品（紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均禁食禁飲，完善血尿常規、肝腎功能電解質、凝血功能、心電圖、胸片等檢查。清醒入室后，面罩吸氧，連續監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度、鼻咽部體溫監測。開放上肢外周靜脈通道，給予乳酸林格氏液10ml/kg補充術前損失量。所有患者均給以咪達唑侖0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg，芬太尼5ug/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣，調節呼吸參數RR12次/min，VT8-10ml/kg，I：E為1：2，PETCO2維持在30-35mmHg。麻醉維持期，A組患者采用七氟烷（1%-3%）復合瑞芬太尼（0.2μg·kg-1·min-1）維持麻醉；B組采用丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）復合瑞芬太尼（0.2μg·kg-1·min-1）維持麻醉，調整丙泊酚和七氟烷的用量使BIS維持在40-60。根據術中的情況合理追加順式阿曲庫銨并合理使用血管活性藥物，圍術期維持患者的體溫于36-37℃，兩組患者術后均不采用鎮痛泵鎮痛。

1.3 觀察指標

兩組患者分別與術前（麻醉誘導前）和術后（術后24h）采集中心靜脈血液采用凝血自動分析儀（SYS-MEXCA 6000）檢測常規凝血功能指標：部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time， APTT）、凝血酶時間（prothrombin time， PT）、凝血酶時間（thrombin time， TT）、纖維蛋白酶原濃度（fibrinogen， FIB）并采用ELISA技術檢測炎癥因子（IL-6、TNF-α、IL-8）表達的變化。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗，組內比較采用方差分析，P<0.05為差異為統計學意義。

2 結果

兩組患者術前IL-6、TNF-α、IL-8三種炎癥因子相比差異無統計學意義，兩組患者術后IL-6、TNF-α、IL-8表達與術前相比明顯增高且A組明顯高于B組，差異有統計學意義，P<0.05見表1。與術前相比兩組患者PT明顯增高，差異有統計學意義，P<0.05，APTT、TT、FIB及體溫與術前相比無差異，組間比較術前術后兩組患者各指標相比差異無統計學意義，見表2。

3 討論

人體在正常情況下，凝血功能和纖溶系統處于動態平衡的狀態。任何破壞這種動態平衡狀態的因素都會引起凝血功能障礙，表現為出血或者血栓的形成。而圍手術期保證患者正常的凝血功能是非常重要的。圍術期影響患者凝血功能的因素眾多，除疾病本身因素，手術創傷、體溫過低、術中輸入液體、圍術期使用的藥物等均可能影響患者的凝血功能。圍手術期手術切口創傷、術后傷口疼痛以及麻醉操作等刺激會發導致交感腎上腺髓質系統興奮促進兒茶酚胺的釋放，激活血小板及內、外源性凝血途徑導致血液高凝促進血栓的形成[2-3]。

外科手術是治療巨大型腎囊腫的主要方法，但手術創傷在一定程度上會影響患者圍術期的凝血功能及炎癥反應。后腹腔鏡手術雖然是微創型手術，但二氧化碳氣腹后會導致患者腹內壓、胸內壓增高，血管活性物質增加，而高碳酸血癥也會誘發交感神經緊張，誘發炎癥反應及凝血功能的改變。丙泊酚和七氟烷作為全身麻醉的維持藥物已經得到了廣泛的應用，但有關丙泊酚和七氟烷對手術患者凝血功能的影響卻存在爭議。國外的一些研究表明丙泊酚能夠抑制血小板的凝集，丙泊酚脂溶性溶酶也能夠損害血小板的功能[4-6]，但這些研究多為體外研究。有關七氟烷的研究表明七氟烷對血小板也有抑制作用[7-8]。丙泊酚具有抗炎作用而七氟烷對圍手術期患者炎癥因子的影響也存在爭議。于學超等[9]研究發現七氟烷與丙泊酚對老年患者圍術期炎癥因子的影響差異無統計學意義。但也有相關研究表明與丙泊酚相比七氟烷引起老年患者圍術期炎癥因子增加，丙泊酚更適合于老年患者的麻醉[10]。

本研究中我們采用常規實驗室凝血功能指標觀察后腹腔鏡手術患者術前術后凝血功能的變化，更注重全血凝血時血栓發展變化的全過程，結果更接近體內凝血發生和發展的實際過程。本研究中兩組患者PT明顯增高，差異有統計學意義，P<0.05； APTT、TT、FIB及體溫與術前相比無差異，兩組患者組間比較，各項指標相比差異無統計學意義。以上結果說明七氟烷和丙泊酚對兩組患者的凝血功能影響無差異。PT增高可能是由于圍手術期的刺激使患者血液流速減慢、血液黏滯度增加、血小板激活和聚集，最終導致了血液的高凝狀態[11-13]。IL-6在手術創傷初期就可表達，是組織損傷的敏感指標之一，其濃度的高低直接反映組織損害程度。IL-8可促進中性粒細胞脫顆粒反應釋放彈性蛋白酶進而損傷血管內皮細胞，影響患者凝血功能并增加患者術后感染的發生率。TNF-α是炎癥反應過程中最重要、最早的炎癥介質，能使血管內皮細胞通透性增加，促進其他細胞因子的釋放并抑制患者的免疫反應[14-15]。本研究中兩組患者術前IL-6、TNF-α、IL-8三種炎癥因子相比差異無統計學意義，兩組患者術后IL-6、TNF-α、IL-8表達與術前相比明顯增高且A組明顯高于B組，差異有統計學意義，表明后腹腔鏡手術能夠導致患者圍術期炎癥因子的釋放，但丙泊酚抑制炎癥因子釋放的能力強于七氟烷。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚均不影響后腹腔鏡患者圍術期凝血功能，但丙泊酚能夠抑制炎癥因子的釋放，更適用于后腹腔鏡手術患者。

參 考 文 獻

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