腹腔鏡膽囊切除手術并發癥的防治

趙平

【摘要】近些年來，隨著LC（腹腔鏡膽囊切除手術）技術的日趨成熟，在LC已被醫生和病人普遍接受，但手術后并發癥的發生仍然不容忽視。文章結合臨床醫學實踐，列舉了一些手術后常見的并發癥，并總結了LC并發癥發生的原因、處理及預防和治療的方法。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除手術；并發癥；防治

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）04-0141-02

一、引言

隨著手術適應證的范圍不斷擴大，高齡、高危、高難度LC病人手術耐受力差，全身情況極差不能耐受麻醉，或者反復多次急性炎癥發作、慢性萎縮性膽囊炎致Calot三角區、肝門瘢痕形成，冰凍樣粘連，及膽囊管、膽囊頸部結石嵌頓，甚至發生Mirrizi綜合征等，增加了并發癥的發生機率。

二、臨床資料

1、一般資料：本研究資料對象來自于2010年1月至2013年7月期間本院收治的畸形膽結石膽囊炎患者531例病例資料，其中包括男性123例，女408例，年齡范圍在23——79歲，所以531例患者入院時治療之前均有不同程度的右上腹疼痛（壓痛）現象。統計資料入選標準：B超檢查結果確診所以患者為慢性結事性膽囊炎患者。統計資料排除標準：排除同時合并有其他嚴重的內科疾病患者和其他對手術耐受性極差患者。531例病例資料按照患者入院治療前病程的長短不同分為三組：病程<3個月的180例患者定位A組，病程3個月—1年的241例患者定位B組，病程>1年的110例患者定位C組，統計學t檢驗方法對各組患者一般病例資料（平均年齡和性別比例等）檢驗結果是表面差異無統計學意義（P>0.05）。說明各組病程不同的患者治療后的療效具有可比性。

2、治療方法對所以慢性結石性膽囊炎患者進行腹腔鏡膽囊切除手術：患者常規全麻后，手術體位是保持頭高腳低和左側臥位置，手術切口為患者臍部上緣行1.5cm左右的切口，建人工氣腹，常規三孔法切口后進行腹腔鏡置入，在腹腔鏡引導下通過對患者腹腔內情況的探測（包括對炎癥情況和粘連度的觀察）對患者膽囊炎病況進行評估，而后根據術中評估結果進行針對性處理，所以患者手術治療后常規抗感染處理。

3、統計指示：在治療過程中統計患者行履腹腔鏡膽囊切除手術的平均手術時間35（min），腹腔平均引流量20（ml）以及患者的平均住院時間3-7（d），最后統計治療后并發癥（例如感染等）情況。

4、統計學方法按照文中觀察指標進行統計，數據結果經平均值（平均值資料用平均數±標準差表示），計算過，數據結果錄入SPSS17.0統計學軟件包中進行統計學分析，對平均值資料的組間比較選擇X的平方值檢驗進行。

5、結果A組平均住院時間（64.8±10.6）min，明顯低于BC兩組（P<0.05），另外，A組患者在術后并發癥和平均住院時間方面也顯著優于BC兩組（P<0.05）。

三、討論

一些常見腹腔鏡膽囊切除手術并發癥產生的原因，及其防治措施：

1、膽管損傷的防治

（1）膽管損傷的常見原因：初學者經驗不足，因牽拉不當，容易誤將膽總管、肝總管、右肝管當成膽囊管鉗夾切斷。不易辨認右肝管膽囊管變異以及膽囊管增粗、膽囊壺腹部結石嵌 頓處理不當。

（2）膽管損傷的預防：第一，初學者必須具備豐富的開腹膽囊切除經驗，并要進行嚴格、規范的技術培訓。成立專門腹腔鏡手術小組，助手長期搭檔密切配合并不斷總結經驗。第二，膽囊三角解剖應圍繞壺腹部進行分離，使壺腹部周圍懸空清晰，并打開三管匯合部肝十二指腸韌帶前漿膜層，以壺腹部、三管匯合部為膽囊切除的重要解剖標記。膽管損傷的防治：腹腔鏡下膽道損傷的處理與開腹膽管損傷的處理原則相同，對于膽管肝部門損傷，一經發現立即開腹行單純修補或T管引流或開腹。對于膽道部分損傷，可在腹腔鏡下行T管引流或直接修補并鼻膽管引流。膽管撕裂及部分損傷應興膽道修復、T管引流，術后T管支撐放置半年以上。對于術中發現的膽管橫斷傷，一些作者采用膽管端端吻合本組2例采用方法，效果良好。

2、膽瘺的防治

（1）發生原因：膽瘺多發生于膽囊管殘端鈦夾夾閉不全或脫落，鉗夾近端膽管損傷以及迷走膽管損傷所致。

膽瘺的預防和處理：①膽囊管殘端應上兩枚鈦夾雙重夾閉，遇膽囊管增粗或水腫明顯，可用絲線雙重結扎。手術中如果發現膽床有異常管道走行應該上鈦夾然后切斷。遇膽囊壺腹結石嵌頓，可將結石推入膽囊腔內或剪開膽囊取出結石使膽囊管顯露清晰。④對有膽囊管損傷或膽瘺術中應常規肝下放置引流。⑤對于低流量膽汁漏幾十至約500ml，均可保守治療，兩周左右引流量會逐漸減少治愈。⑥對大流量膽漏可經過十二指腸鏡行鼻膽管引流，發生腹膜炎時應及時開腹引流或T管引流。

3、腹腔出血的防治

（1）術中出血常見的原因：第一，膽囊動脈及后支撕脫出血。第二，膽囊床滲血。第三，肝硬化、門脈高壓曲張小血管出血、滲血。第四。網膜和系膜分離粘連出血。第五，腹壁穿刺損傷腹壁血管出血等。

（2）術中出血的預防及治療：手術中避免過度牽拉市預防血管撕裂傷的關鍵。膽囊動脈上鈦夾前周圍脂肪及纖維組織不易過度分離裸化，以防鈦夾脫落。膽囊動脈小分支出血，看清后可電凝或上鈦夾止血。

4、術后梗阻性黃疸 ：后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據ERCP、MRCP、PTC檢測明確狹窄、梗阻部位及程度，選擇內窺鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經PTC留置擴張支撐導管引流，完全梗阻者需行開腹膽管空腔Roux-en-Y吻合術。

5、腸管損傷的預防和處理：

（1）建立氣腹時，使用氣腹針應先將腹壁提起再穿刺。對曾有過腹部手術患者應采用開放式入套管建立氣腹以防止損傷粘連腹壁下腸管。

（2）分離粘連組織，較厚者應考慮有腸管，應在直視下薄層輕柔頓性分離，不易大塊電凝切斷，一旦發現腸管損傷應當及時修補或中轉開腹手術。

（3）對于有腹部手術史病的人，造氣腹時遠離原腹部手術切口和手術部位，必要時可選用劍下造氣腹。

四、結語

綜上所述，雖然腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、對機體內外環境影響小、術后疼痛輕、恢復正常活動快、外形美觀等特點，但其術后并發癥的發生仍然不容忽視。腹腔鏡膽囊切除術是一項嶄新的、完全不同于傳統的腹部外科基本操作的心技術，有一個逐步發展、成熟的過程，具有它的難度及特殊的技術要求，與其他任何手術一樣具有一定的風險，決不能掉以輕心。醫護人員應該認真學習腹腔鏡膽囊切除術的相關理論，熟悉了解手術操作的過程和術后常見并發癥及相應臨床癥狀的基本知識。盡量減少腹腔鏡膽囊切術后并發癥的的發生，減少病人手術的痛苦。

參考文獻：

[1]羅云富 何兆平 沈云輝；《腹腔鏡膽囊切除術588例體會》，《中國醫藥導刊》，2008年16期

[2]李延貴 李曉軍；《腹腔鏡膽囊切除手術并發癥的預防》，《河北中醫》，2010年32期

[3]張吉祥 陳訓如：《腹腔鏡膽囊切除膽管合并血管損傷》，《中華肝膽外科雜志》，2011年17期