顱內動脈瘤圍手術期的護理進展

楊放

【摘要】動脈瘤圍手術期患者的有效管理需要神經外科、神經內科、放射科、麻醉科、監護室醫師和護理人員的密切協作。護理人員對圍手術期病患的評估、管理、干預、教育，在和醫師藥物或手術治療的配合中發揮關鍵作用。

【關鍵詞】護理；顱內動脈瘤；圍手術期

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.10..03

顱內動脈瘤是血管囊狀異常突起，人群發病率約1%～2%。顱內動脈瘤破裂出血占非創傷性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的80%～85%。動脈瘤治療方法有顯微開顱夾閉和血管內栓塞治療，目前開顱夾閉是國內動脈瘤治療的主要手段。圍手術期是醫療護理的關鍵，加強圍手術期護理，是改善患者預后、提高患者生存質量的關鍵環節。本文將對顱內動脈瘤開顱夾閉患者圍手術期的護理進行全面綜述，以更有效地為臨床護理提供幫助。

1 術前護理

1.1 心理護理

患者當得知動脈瘤破裂和治療相關風險后會有巨大的壓力和焦慮，對治療及預后產生擔憂。部分動脈瘤破裂患者會并發頭痛，加重煩躁、焦慮、恐懼，同時有些患者考慮到治療費用的高昂，會給家庭帶來較大的經濟負擔，都可能導致患者不配合治療、情緒不穩定，影響患者術前精神狀況和術后恢復。穩定患者情緒，避免因情緒過度緊張、血壓增高導致動脈瘤發生破裂。

1.2 一般護理

急性期患者常伴有頭痛、惡心、嘔吐、畏光、神經功能缺損等癥狀，護理人員應密切觀察意識 、瞳孔、生命體征變化，與醫師合作進行相應藥物治療和護理，包括鎮靜、抗驚厥藥物，滲透性利尿劑的使用，控制顱內壓，預防癲癇發作。高熱、患有冠心病、糖尿病、高血壓等基礎疾病者，應強調在顱內出血急性期要積極使用藥物治療，控制高熱和高血壓，治療高血糖，記錄和調整患者每日液體出入量。同時保持病房安靜，光線柔和，減少探視?；颊呓^對臥床，保持大小便通暢，避免過度用力咳嗽、排便，鼓勵患者鍛煉床上排尿排便。避免頸動脈按摩，曲頸，頭部較大幅度旋轉。術前禁食10～12 h，禁飲6～8 h，術前夜間不能安靜入睡者，可給予口服鎮靜劑。

1.3 腦血管痙攣預防

遵醫囑予以吸氧心電監護，尼莫地平靜脈泵入，詳細記錄尼莫地平泵入速度剩余量和血壓波動情況。

1.4 動脈瘤再次破裂出血的監測

動脈瘤再破裂出血發生在首次出血后兩周內，死亡率極高，護理人員需密切監測患者病情發展變化，察覺動脈瘤破裂先兆，如頭痛、眼痛、惡心、頸部疼痛、腰背痛等，嚴密監測患者生命體征、意識、瞳孔變化，若發現再出血，應及時通知醫師采取緊急治療措施。

2 術后護理

2.1 一般護理

夾閉術后送患者回ICU，術后嚴密觀察病情變化，監測生命體征、神志、意識、瞳孔、四肢活動情況，面色、末梢循環及尿量變化，準確記錄每天液體出入量 。觀察有無癲癇發作，做好癲癇的預防和安全護理。術后麻醉未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向健側，及時有效清除口腔鼻腔呼吸道內分泌物，給予霧化吸入2～3次/d，以利于將痰液咳出；麻醉清醒后給予床頭抬高15～30°，降低顱內壓，減輕腦水腫。高血壓和糖尿病患者需有效控制血壓和血糖，防止術后顱內再出血。

2.2 呼吸道管理

保持呼吸道通暢，氧氣持續吸入，監測血氧飽和度。顱內動脈瘤術后病人氣道阻塞 、換氣障礙 、肺部感染是加重腦水腫的重要因素，因此確保呼吸道通暢是顱內動脈瘤術后護理的一個重要環節[1]。定時翻身拍背，同時給予口腔清潔護理，遵醫囑給予抗生素，防止呼吸道感染、墜積性肺炎發生。約10%顱內出血重癥患者需氣管切開，早期切開可以減少誤吸和機械通氣的風險，此類患者應做好氣管切開護理，觀察切開處傷口情況，及時吸痰并記錄吸痰量及性狀。

2.3 飲食管理

術后當日禁食，清醒患者次日給予流質、半流質飲食，后逐漸恢復到正常飲食。飲食宜清淡、高熱量、高蛋白、高膳食纖維，防止便秘，必要時用開塞露等緩瀉劑，避免用力排便誘發顱內再出血。

2.4 心理護理

部分患者術后可能出現不同程度的心理障礙，患者情緒與術后恢復密切相關。護理人員應積極耐心的向患者解釋和勸導，取得家屬配合，使其獲得術后恢復信心。尤其術后患者在監護室度過，更要細心護理，與患者溝通交流，減少其對陌生環境的恐懼感。

2.5 引流管護理

認真觀察各種管道通暢情況。1）硬膜外引流管高度應低于頭位。硬膜下引流管應高于頭位10～15 cm，引流量以每天200～300 mL為宜，記錄引流液的量和性狀，防止過度引流造成低顱壓性頭痛。引流液的顏色應由暗紅逐漸變淡、減少，如突然引流液顏色加深、鮮紅色，提示可能有新的出血，應及時通知醫師緊急處理。每日更換引流袋，防止發生顱內感染。拔管前應夾閉引流管24 h，觀察有無顱內壓增高。2）保持尿管通暢，沖洗膀胱，防止尿路感染，1～2周更換導尿管及集尿袋。膀胱充盈有排尿要求時拔管為最佳時間，可借助已建立的排尿反射，協助患者自行排尿。報道稱此法拔管后自行排尿成功率達97%[2]。3）腰大池置管可排除血性腦脊液、監控顱內壓、減少腦血管痙攣發生。密切觀察腦脊液顏色、性質、量，調節引流袋位置的高低，控制引流量，嚴格無菌操作避免顱內感染。置管引出血性液體后應于術后3～5天拔除。

2.6 并發癥的護理

2.6.1 再出血和腦水腫

是動脈瘤術后最常見并發癥，常見于術后1～3天。術后患者出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，Cushing反應，全麻后患者清醒延遲或清醒后意識障礙又加深，應高度警惕顱內再出血和腦水腫加劇導致顱內壓增高，此時應及時通知醫師處理?；颊哐獕汉惋B內壓控制極其重要，術前術后高血壓與血腫擴大、顱內出血、腦水腫等密切相關。護理中應注意保持病室安靜，限制探視，告知家屬再出血的原因，如用力排便、打噴嚏咳嗽、情緒激動、搬運動作過大、睡眠不好等，以利于家屬理解配合。強調皮膚護理，預防褥瘡發生，護士每天定時翻身，1～2 h/次，并按摩受壓部位，保持床鋪平整、干燥，加強營養，常規使用防褥瘡氣墊[3]。

2.6.2 腦血管痙攣

腦血管痙攣（cerebral vascular vasospasm，CVS）是急性期動脈瘤蛛網膜下腔出血后較常見的并發癥，是SAH患者致殘率及死亡率高的主要原因。蛛網膜下腔出血后2～3天患者有可能發生腦血管痙攣，7～10天發生率達到高峰，2～4周逐漸緩解。臨床表現為劇烈頭痛、偏癱失語、視物模糊、進行性意識障礙、腦膜刺激征進行性加重、持續高熱等。護理人員應密切關注患者上述臨床表現的變化，協助醫師進行腦血管痙攣處理，包括應用鈣離子阻滯劑尼莫地平、提高痙攣血管的氧輸送、擴張痙攣血管、3H療法等。3H療法用于提高腦血流量，提高腦灌注壓，降低缺血風險；治療時需要大量補液擴容，使用時密切監測患者的血液動力學狀態，護理人員要及時發現并通知醫師糾正心功能不全 ，尤其是老年有心功能不全病史的患者。美國卒中協會（ASA）和歐洲卒中促進會（EUSI）指南均推薦選擇性應用甘露醇、高滲鹽水，短期過度換氣并維持腦關注壓>70 mmHg[4]。患者處于血管痙攣期，血壓下降可能導致腦組織缺血或梗死，護理人員應注意觀察意識、瞳孔、生命體征。應用尼莫地平治療時，仔細記錄患者出入量，保持出入量平衡，將患者收縮壓維持在150～180 mmHg，術后血壓不可過高，也不能過低，提高血壓會增加繼發性出血危險，應加強監護。

2.6.3 腦積水

蛛網膜下腔內的血液易破壞腦脊液循環，SAH后腦積水（Hydrocephalus）發生率為10%～20%。通常表現為動脈瘤術后早期意識清楚，之后出現逐漸神經功能障礙加重，如神智淡漠、反應遲鈍、定向力下降等。顱內出血并發遲發性腦積水，常伴顱內壓迅速升高，部分病人需做腦室外引流，護理人員應做好腦室引流護理。對行腦室- 腹腔分流術的患者，應詳細交待分流管閥門使用方法，堵塞時可能會出現的癥狀，預防引流管引起顱內和腹腔感染[5-6]。

2.6.4 深靜脈血栓

研究報道稱40%自發性顱內出血患者發病兩周后可以用超聲檢測到深靜脈血栓，神經學評分較差和高D-二聚體患者存在較大風險。ASA和EUSI指南均建議顱內出血患者在發病7～14天，具有高風險靜脈栓塞的開始使用華法林。 護理人員應密切觀察病人患肢皮膚顏色、皮溫、足背動脈搏動情況，病人穿彈力襪。下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率較高，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血 。術后保持雙下肢抬高20°～30°，術后 24 h 生命體征平穩即可進行癱瘓肢體被動運動，防止血栓形成和肢體肌肉攣縮。

2.6.5 其他并發癥的護理

8%的自發性顱內出血患者可并發癲癇，并在一個月內發作，癲癇與血腫擴大和出血部位相關。護理人員應密切關注患者癲癇的發作，遵醫囑指導患者用藥和預防，做好患者和家屬心理護理，正確認識癲癇。約30%患者出血性胃病，預防性使用H2受體阻滯劑或其他藥物，可以保護胃黏膜，降低此類事件的發生。護理人員應密切關注患者有無便血，嘔血，胃管回抽液性狀，配合醫師做好上消化道出血的預防和治療。部分SAH患者有不同程度心律失常和心電圖異常，最常見的是Q- T間期延長，T波變平或倒置，S-T段壓低，U波突出。重癥患者使用心電監護，監測患者血壓、心率、心律，觀察患者有無心悸、氣促等癥狀，如出現心功能不全者，及時通知醫師做相應處理治療。

2.7 健康指導

鼓勵患者術后功能恢復活動，保持情緒穩定，合理膳食，注意休息，避免勞累。指導患者堅持服藥，戒煙、戒酒、控制血壓、血糖，預防癲癇發生，勿自行停藥、換藥，出院后每3 ～ 6個月復查一次。

3 結 語

顱內動脈瘤破裂出血具有較高致殘率和致死率，破裂時起病急促，不僅造成患者嚴重神經功能障礙、心理打擊、生活質量急劇下降，而且給家庭和社會造成巨大負擔。早期及時和專業的護理將對動脈瘤的預后改善起到較大作用，一套系統有效的動脈瘤圍手術期護理方案在保證手術成功、降低患者致殘率和致死率、減少患者術后并發癥和后遺癥中發揮著關鍵性的作用。

參考文獻

[1] 羅澤君.顱內動脈瘤術后主要并發癥的觀察及護理[J].現代護理，2004，10（1）：28-28.

[2] 楊紅英，蒙禹豆，江小芬，等.氣囊導尿管兩種拔管方式效果的比較[J].臨床醫學工程，2012，19（2）：281-282.

[3] 胡燕妮，李樂之.顱內動脈瘤患者的圍手術期護理[J].當代護士：學術版，2009（5）：25-27.

[4] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

[5] 李科琴，王云麗.顱內動脈瘤顯微手術圍手術期護理[J].昆明醫學院學報，2011，32（8）：145-146.

[6] 閆淑英，閆淑榮.腦室-腹腔分流術后患者并發癥的觀察及護理[J].南方護理學報，2005，10：012.

本文編輯：徐 陌