TI-RADS分級在甲狀腺微小癌診斷中的意義分析

陳自勉　沈　紅　李　祁　邵　軍

215300　昆山市第一人民醫院超聲科

?

TI-RADS分級在甲狀腺微小癌診斷中的意義分析

陳自勉沈紅李祁邵軍

215300昆山市第一人民醫院超聲科

目的對甲狀腺微小結節通過TI-RADS(甲狀腺影像學報告和數據系統)進行分級，探討TI-RADS分級在甲狀腺微小癌(TMC)超聲檢查中的應用，以期更好的對TMC術前定性做出預測。方法回顧性分析2013年10月至2015年10月于本院進行治療的40例患者，共68枚甲狀腺微小病灶(最大徑≤10mm)進行TI-RADS分級，并與病理結果對照。結果本文研究的病例當中，通過TI-RADS對其進行分級，良性結節多見于TI-RADS2、3、4A級，惡性結節多為4B、5級。TMC病灶多顯示為邊界不光整(62.8%)，低回聲或極低回聲(70.3%), 縱橫比>1(53.2%)，內部沙礫樣鈣化(66.7%)。結論TI-RADS分級可較好的應用于甲狀腺微小癌的診斷鑒別，對術前定性診斷有重要臨床意義。

甲狀腺結節；甲狀腺微小癌；超聲檢查；甲狀腺影像學報告和數據系統

近年來由于細針抽吸活檢(FNAB)及甲狀腺超聲檢查的廣泛應用，甲狀腺微小癌(TMC)的檢出率逐年增加。世界衛生組織1988年組織學標準規定，甲狀腺腫瘤最大徑≤10mm的甲狀腺癌為甲狀腺微小癌，無論有無區域淋巴結或遠處淋巴結轉移[1],病理類型則多為乳頭狀癌。TMC多數位于甲狀腺腺體中甚至被膜處，尤其與良性疾病并發時術前診斷較困難，漏誤診率高。超聲檢查作為甲狀腺疾病的最有效檢查手段，已廣泛應用于臨床。但是在臨床工作中其描述和診斷缺乏一定的一致性和可比性，導致超聲診斷報告不能很好的為臨床診斷、治療提供幫助。本文通過對40例甲狀腺結節患者，共68枚微小結節超聲表現進行回顧性分析，并進行TI-RADS分級，探討TI-RADS分級在TMC的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2015年10月在本院經過超聲確診的40例甲狀腺微小結節(最大徑≤10mm)患者，共68枚病灶作為本次的研究對象，所有結節均得到手術病理證實。在40例患者中，男15例，女25例，年齡在20～72歲之間，平均年齡為(48±2.5)歲，68枚微小結節大小3～10mm，平均(5.6±2.3)mm。其中良性結節25個，惡性結節43個。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用高頻超聲診斷儀，型號包括Philip IU22、GE Logiq E9、SIEMENS ACUSON X300等，探頭頻率為5-12MHz。

1.2.2 方法 患者體位采取仰臥位，將枕頭墊與患者的肩部和頸后，使患者呈頭低頸高位，使患者的頸部充分暴露。應用常規二維超聲及彩色多普勒血流成像對甲狀腺進行橫、縱、斜等多切面連續掃查，對甲狀腺結節的聲像特征進行詳細的記錄，其中主要包括：病灶的數量、部位、大小、形態、邊界、內部及后方回聲、鈣化以及血流等，同時掃查頸部淋巴結有無腫大。

根據國內外學者對TMC超聲圖像特征性的研究[2]，以(1)邊界不光整(圖2)；(2)低回聲及極低回聲(圖1)；(3)縱橫比≥1(圖1)；(4)沙礫樣鈣化(圖2)作為判斷TCM的敏感指標。參考Horvath等[3]提出的TI-RADS分級標準：1級：正常甲狀腺；2級：良性病變(惡性風險為0%)；3級：可能為良性結節(惡性風險<5%)；4級：可疑結節(惡性風險為5%～80%)，其中包括4A級(惡性風險為5%～10%)和4B級(惡性風險為10%～80%)；5級：該級別高度提示惡性(惡性風險>80%)。全部陰性的評判為2～3級，1個指標陽性評判為4A級，2-3個指標陽性的評判為4B級，4個指標全符合的評判為5級。

所有結節的TI-RADS分級均由2名高年資醫師完成。他們在完全領會 TI-RADS分級標準后，分別對患者的圖像資料進行分析，分析結果取多數原則，意見不一致者經2人協商，達成一致后得出最后結論。將獲得的分析結果與病理結果進行對照分析(圖3、圖4)。

圖1 低回聲、縱橫比>1

圖2 邊界不光整、內部沙礫樣鈣化

圖3 甲狀腺乳頭狀癌浸潤性生長(HE, ×100)

圖4 乳頭狀癌細胞核呈毛玻璃樣，可見核溝(HE, ×400)

2 結果

甲狀腺微小癌結節的聲像圖特征及CDFI表現，見表1

表1 超聲表現

CDFI表現 多數微小癌內部未能顯示明顯血流信號，極少數內部可見點棒狀血流信號。見表2

表2 TI-RADS分級及病理結果對照

3 討論

近年來，隨著高頻超聲檢查作為甲狀腺疾病的首選檢查方式得到普遍認可,甲狀腺癌的檢出率呈逐年上升趨勢。TMC屬于分化較好，預后極佳的惡性腫瘤[4]。以青年女性多見，任何年齡段均可發生，病理以乳頭狀微癌為主，與本研究結論相同。但由于TMC體積較小(最大徑≤10mm)，臨床醫師捫及困難，且一些典型的超聲惡性征象(如不規則低回聲暈、豐富彩色血流信號)在TMC中有時難以發現[5]，這就增加了超聲診斷甲狀腺微小癌的難度。因此確立相關超聲診斷標準界定甲狀腺小結節與微小癌，對是否需要外科干預十分重要。

3.1 本研究術后證實為TMC的病例(43例)中，超聲表現低回聲和極低回聲占70.3%(30/43)，邊界不光整占62.8%(27/43)，縱橫比>1占58.2%(25/43),沙礫樣鈣化占66.7%(28/43)。(1)在超聲圖像中，一般認為低回聲結節的惡性可能大于等或高回聲結節。本研究中30例(70.3%)超聲表現為低回聲和極低回聲。甲狀腺結節間質中纖維組織越多，回聲越低，約90%甲狀腺乳頭狀癌伴有明顯纖維組織增生，因此眾多文獻報道[6]甲狀腺結節表現為低回聲，尤其是極低回聲是甲狀腺惡性結節的獨立危險因素。(2)邊界不光整或有毛刺是甲狀腺結節惡性征象之一[7]，本研究中27例(62.8%)超聲表現為邊界不光整，提示腫瘤浸潤周圍甲狀腺組織，導致無包膜結構，是腫瘤在生物學上具侵襲性的重要超聲特征。(3)縱橫比>1是診斷甲狀腺癌的高度特異性指標[8],本研究中25例(58.2%)超聲表現為縱橫比>1，提示結節縱徑大于橫徑是診斷惡性結節的獨立危險因素。有報道稱縱橫比>1更多發生于小結節，隨著結節體積增大，縱橫比對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷敏感度逐漸下降[9]。(4)沙礫樣鈣化是甲狀腺惡性結節的獨立危險因素，可能與腫瘤迅速生長，局部供血不足，引起局部纖維組織增生和鈣鹽沉著有關，本研究中28例(66.7%)超聲表現存在沙礫樣鈣化。而甲狀腺結節內濃縮膠質亦可表現為點狀強回聲后伴彗尾征，應注意鑒別。(5)通常情況下我們認為惡性結節由于生長迅速，腫瘤內新生血管形成等因素導致其血供豐富，但TMC在血供方面比較特殊，因其體積太小，內部血供細節常顯示不佳，再加上不同儀器對血流的敏感性不同等因素，本研究中多數TMC內部未能顯示明顯血流，少數內部可見點棒狀血流信號。

3.2 通過上述研究總結了4個TMC超聲圖像的敏感性指標，并據此對甲狀腺結節進行TI-RADS分級處理，該分級系統可以對甲狀腺結節超聲的影像特征進行綜合分析和評估。結果顯示， 2級、3級、4A級的惡性率分別為0%、8.33%、44.45%，而4B級和5級的惡性率達到了80%和96%，由此看出以4B級為界，對區分甲狀腺小結節的良惡性具有較好的識別度，與顧俊毅等[10]研究結果相似。對TI-RADS 3級及3級以下的甲狀腺結節，超聲隨訪即可；對TI-RADS≥4B級的甲狀腺小結節，則應采取積極的診治方案，包括FNAB和手術治療。

3.3 誤診病例分析 與手術病理診斷結果對照，共有4枚良性結節術前TI-RADS分級≥4B級，術后病理均提示為結節性甲狀腺腫。結節性甲狀腺腫在炎性、增生性和退行性變過程中出現惡性超聲征象(如低回聲、邊界不光整等)，其病理基礎為組織間質廣泛纖維化，部分區域呈玻璃樣變、出血、囊性變及鈣化。超聲醫師應了解甲狀腺良性結節退行性變的病理基礎，避免不必要的手術。

綜上所述，在甲狀腺小結節聲像圖中出現低回聲、極低回聲，邊界不光整，縱橫比>1或沙礫樣鈣化是診斷微小癌的重要指標，結合TI-RADS分級可以使術前診斷準確性有效提高，為手術方式以及手術治療的評估做出有益的指導，在臨床中具有重要的意義，值得繼續廣泛推廣和應用。

[1]Hedinger C，Dilliams E，Sobin LH.THE WHO histological classification of thyroid turnors：a commentary on the second edition[J].Cancer.1989.63(5)：908-911.

[2]詹維偉.超聲評估甲狀腺癌與轉移性淋巴結的風險分層及相關研究[D].上海；上海交通大學，2012.[3]Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.Anultrasnogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management [J].J Clin Endocrinol Mctab,2009,94(5)：1748-1751.

[4]Baloch Z W,LiVolsi V A.Microcarcinoma of the thyroid[J].Adv Anat Pathol,2006,13(2):69-75.[5]顧華蕓,鄧學東,郭建鋒,等.甲狀腺微小癌的超聲診斷及漏誤診分析[J/CD].中華醫學超聲雜志：電子版.2013.10(11):947-950

[6]谷偉軍，郭清華，趙玲，等.甲狀腺惡性結節超聲危險因素探討[J].中華內分泌代謝雜志，2013,29(7)：548-552.

[7]Moon WJ,Jung SL,Lee JH,et al.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation-multicenter retrospective study[J].Radiology,2008,247

(3):762-770.

[8]Ha EJ,Baek JH,et al.Sonographically suspicious thyroid nofules with initially benign cytologic Resultsthe role of a core needlebiopsy[J].Thyroid,2013,2013,23(6):703-708.

[9]詹維偉，徐上妍.甲狀腺結節超聲檢查新進展[J/CD].中華醫學超聲雜志：電子版，2013,10(2)：88-93.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.065

2095—9559(2016)05—2538—03

2015-12-03