尿酸對(duì)急性心肌梗死急診PCI術(shù)后患者近期預(yù)后的影響

劉　慶

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尿酸對(duì)急性心肌梗死急診PCI術(shù)后患者近期預(yù)后的影響

劉慶

目的探討急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的急性心肌梗死(acute myocardial infarction ，AMI)患者入院血漿尿酸(uric acid ，UA)水平對(duì)近期預(yù)后的影響。方法400例行急診PCI的AMI患者按血漿UA水平的75%分位數(shù)分為高UA組和低UA組，分別比較兩組患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室和超聲檢查資料、冠狀動(dòng)脈造影資料及住院期間主要不良心臟事件(major adverse cardiac events ，MACE)的差異。采用Logistic多元回歸分析對(duì)近期預(yù)后進(jìn)行單因素和多因素分析，并應(yīng)用Kaplan-Meier 法分析血漿UA水平對(duì)該類(lèi)患者住院期間MACE發(fā)生率的影響。結(jié)果400例中有101例在住院期間發(fā)生MACE，占25.25%；其中高UA組44例，占44.0%；低UA組57例，占19.0%。Logistic回歸分析顯示UA>395 μmol/L、Killip分級(jí)>1、多支病變(≥兩支冠狀動(dòng)脈病變)和LVEF<50%是AMI患者急診PCI術(shù)后近期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)論AMI患者入院血漿UA水平與住院期間MACE發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)，提示高UA預(yù)后不良。

急性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈介入治療；尿酸；預(yù)后

UA是嘌呤核苷酸代謝的終產(chǎn)物。研究證實(shí)，血漿UA水平的升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且是所有類(lèi)型心血管疾病，包括急性、亞急性和慢性冠狀動(dòng)脈疾病、慢性心力衰竭和卒中死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1-3]。盡管UA與心血管疾病關(guān)系的研究已久，但關(guān)于血漿UA水平對(duì)行急診PCI的AMI患者預(yù)后影響的研究國(guó)內(nèi)少有報(bào)道。筆者通過(guò)觀察2013-06至2014-12我院400例行急診PCI治療的AMI患者入院血漿UA水平與近期預(yù)后的關(guān)系，旨在闡明血漿UA水平對(duì)行急診PCI治療的AMI患者住院期間心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象回顧性分析我院心內(nèi)科臨床和冠狀動(dòng)脈造影資料，400例為首次發(fā)生AMI并在12 h內(nèi)接受急診PCI治療的住院患者，排除嚴(yán)重肝腎疾病、急性感染、自身免疫性疾病、心室壁瘤等。按入院血漿UA水平的75%分位數(shù)分為高UA組和低UA組。低UA組300例，平均年齡(60.02±12.39)歲；高UA組100例，平均年齡(62.65±10.27)歲。

1.2方法

1.2.1研究指標(biāo)(1)常規(guī)血液指標(biāo)檢測(cè)：所有患者入院即刻采取靜脈血常規(guī)測(cè)定血常規(guī)、肝、腎功能及心肌損傷標(biāo)志物；(2)超聲指標(biāo)的檢測(cè)：記錄所有患者二維及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查資料，應(yīng)用Simpson兩切面公式計(jì)算左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影資料分析均于PCI術(shù)前即刻口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，按照常規(guī)操作完成急診冠脈造影術(shù)和PCI，術(shù)中常規(guī)給普通肝素8000～10 000 U。術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg及低分子肝素治療。

PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)PCI手術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影下心外膜冠狀動(dòng)脈灌注情況來(lái)判斷無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。所謂無(wú)復(fù)流是指在沒(méi)有血栓、痙攣、夾層等機(jī)械性阻塞證據(jù)下，PCI手術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影顯示心外膜冠狀動(dòng)脈血流≤TIMI 2級(jí)。1.2.3記錄住院期間MACE記錄所有患者住院期間發(fā)生的包括心源性死亡、再發(fā)心梗、梗死后心絞痛、急性心力衰竭和再次血運(yùn)重建情況及發(fā)生的時(shí)間。

2　結(jié)　　果

2.1一般臨床資料高UA組男性比例、吸煙、高血壓、入院Killip分級(jí)>1的患者所占比例明顯高于低UA組，血漿Cr、BUN水平和住院時(shí)間亦明顯高于低UA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2實(shí)驗(yàn)室和超聲檢查結(jié)果高UA組Cr和BUN明顯高于低UA組，Hb和LVEF明顯低于低UA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；余檢查指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

2.3冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果高UA組冠脈3支病變、術(shù)前血流TIMI 0/1級(jí)和PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流患者所占比例明顯高于低UA組，平均支架擴(kuò)張壓力明顯高于低UA組，而冠脈單支病變和術(shù)前血流TIMI 3級(jí)患者所占比例明顯低于低UA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1　兩組急性心肌梗死患者的一般臨床資料

注:與低UA組相比，①P<0.05

表2　入選急性心肌梗死患者實(shí)驗(yàn)室和超聲結(jié)果　±s)

注:與低UA組相比，①P<0.05

表3　入選急性心肌梗死患者的冠脈造影結(jié)果

注: 與低UA組相比，①P<0.05

2.4住院期間MACE發(fā)生率比較高UA組患者心源性死亡、再梗死、梗死后心絞痛、急性心力衰竭所占比例明顯高于低UA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.5Logistic多元回歸分析血漿UA水平與MACE發(fā)生的關(guān)系以住院期間是否發(fā)生MACE為因變量，以年齡、性別、吸煙、心率、高血壓、脈壓、糖尿病、入院Killip分級(jí)>1、WBC、BUN、Cr、Glu、TC、LDL-c、HDL-c、UA、CK、CK-MB、LVEDD、LVEF、術(shù)前TIMI 0/1級(jí)、多支病變、發(fā)病-球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間、術(shù)后無(wú)復(fù)流為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，年齡、入院Killip分級(jí)>1、GLU、UA、CK-MB峰值、多支病變、LVEF和PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流可影響AMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生；將單變量分析有意義的變量引入方程，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，UA>395 μmol/L (OR: 1.84, 95%CI: 1.61～2.07,P<0.05)、Killip分級(jí)>1 (OR: 3.12, 95%CI: 2.43～3.82,P<0.05)、多支病變(≥兩支冠狀動(dòng)脈病變)(OR: 2.16, 95%CI: 1.24～2.98,P<0.05)和LVEF<50%(OR: 2.44, 95%CI:1.32～3.56,P<0.05)是行急診PCI的AMI患者住院期間MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

表4　AMI患者住院期間心臟事件發(fā)生率結(jié)果　(n；%)

注:與低UA組相比，①P<0.05

2.6Kaplan-Meier法分析血漿UA水平對(duì)住院期間MACE發(fā)生的影響以住院時(shí)間為橫坐標(biāo)，以住院期間累計(jì)無(wú)事件率為縱坐標(biāo)繪制Kaplan-Meier曲線，經(jīng)Log-rank 檢驗(yàn)顯示高UA組患者累計(jì)無(wú)事件率明顯低于低UA組(χ2=23.432，P<0.01，圖1)。

圖1　高UA組與低UA組患者住院期間累計(jì)無(wú)事件率的Kaplan-Meier曲線

3　討　　論

大量研究證實(shí)，血漿UA水平不論對(duì)穩(wěn)定性冠心病還是急性心肌梗死，都有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Bickel等[4]入選了1017例冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病患者，經(jīng)過(guò)2.2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)高UA組患者病死率增加5倍，在校正年齡、性別等因素后，總體病死率仍然增加了1.23倍。Akpek等[5]觀察了血漿UA水平與行急診PCI的AMI患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UA水平是PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，均與本研究結(jié)果相一致。

UA水平的升高導(dǎo)致AMI患者心血管事件發(fā)生的可能機(jī)制有：(1)UA水平的升高伴隨氧自由基的生成增加，損害線粒體、溶酶體功能，促進(jìn)粒細(xì)胞在血管內(nèi)皮的聚集[6,7]；(2)UA在血液中的物理溶解度很低，UA水平增高時(shí)，UA容易結(jié)晶析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血小板黏附和聚集[8,9]；(3)UA水平的升高可促進(jìn)LDL-c的氧化和脂質(zhì)的過(guò)氧化，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)，增加斑塊的不穩(wěn)定性，參與炎性反應(yīng)和血栓形成。這些因素均可影響冠脈血流灌注，促進(jìn)血栓形成，使梗死面積擴(kuò)大或再梗死，導(dǎo)致梗死后心絞痛、心力衰竭和心律失常[10,11]。

高尿酸血癥對(duì)多個(gè)組織器官具有損害作用，這一結(jié)論已得到臨床的廣泛認(rèn)識(shí)和重視。在治療方案確定時(shí)應(yīng)積極治療與UA升高的相關(guān)代謝性及心血管危險(xiǎn)因素，積極控制肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等，而二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度降低尿酸的作用，可優(yōu)先使用。而對(duì)于血尿酸水平特別高而有通風(fēng)的患者，應(yīng)同時(shí)選擇針對(duì)痛風(fēng)的特異性治療。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)行急診PCI的AMI患者的回顧性分析，證實(shí)行急診PCI的AMI患者血漿UA水平與住院期間MACE獨(dú)立相關(guān)，入院UA的高水平可能提示預(yù)后不良。因此，對(duì)于臨床上伴高尿酸血癥的的AMI患者，住院期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極防治心血管事件的發(fā)生。

[1]Bos M J,Koudstaal P J,Hofman A,etal. Uric acid is a risk factor for myocardial infarction and stroke: the Rotterdam study[J]. Stroke, 2006, 37 (6): 1503-1507.

[2]Strasak A M,Kelleher C C,Brant L J,etal. Serum uric acid is an independent predictor for all major forms of cardiovascular death in 28,613 elderly women: a prospective 21-year follow-up study[J]. Int J Cardiol, 2008, 125 (2): 232-239.

[3]Levantesi G,Marfisi R M,Franzosi M G,etal. Uric acid: A cardiovascular risk factor in patients with recent myocardial infarction[J]. Int J Cardiol, 2012, 16：34-36.

[4]Bickel C,Rupprecht H J,Blankenberg S,etal. Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease[J]. Am J Cardiol, 2002, 89 (1): 12-17.

[5]Akpek M,Kaya M G,Uyarel H,etal. The association of serum uric acid levels on coronary flow in patients with STEMI undergoing primary PCI[J]. Atherosclerosis, 2011, 219 (1): 334-341.

[6]Gazi E,Temiz A,Altun B,etal. The association between serum uric acid level and heart failure and mortality in the early period of ST-elevation acute myocardial infarction[J]. Turk Kardiyol Dern Ars, 2014, 42 (6): 501-508.

[7]Hajizadeh R,Ghaffari S,Salehi R,etal. Association of serum uric acid level with mortality and morbidity of patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J]. J Cardiovasc Thorac Res, 2016, 8 (2): 56-60.

[8]Zhou C,Wu J, and Fang S. On-admission serum uric acid predicts outcomes after acute myocardial infarction[J]. Croat Med J, 2012, 53 (6): 642

[9]Liu C W. The association between serum uric acid and 1-year mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and chronic kidney disease: contrast-induced acute kidney injury and bleeding complications should be adjusted[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2016, 17 (7): 538.

[10]Lazaros G,Tsiachris D,Aznaouridis K,etal. Uric acid in-hospital changes predict mortality in patients with acute myocardial infarction[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2013, 23 (12): 1202-1209.

[11]Wang H,Li X,Zhang W,etal. Mechanism-based pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of salvianolic acid A effects on plasma xanthine oxidase activity and uric acid levels in acute myocardial infarction rats[J]. Xenobiotica, 2016, 12：1-9.

(2016-03-03收稿2016-06-10修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

Prognostic value of uric acid in In-patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

LIU Qing.

Department of Medical Administration , General Hospital of the People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

ObjectiveTo evaluate the prognostic value of plasma levels of uric acid (UA) in patients with acute myocardial infarction (AMI) undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) . Methods A total of 400 patients with AMI who underwent primary PCI were divided into high UA group and low UA group on the basis of whether UA exceeded upper quartiles. The Baseline characteristics, laboratory findings, angiographic characteristics and major adverse cardiac events (MACEs) were compared between the two groups. Logistic multivariate regression analysis was used to assess the predictive value for in-hospital MACEs and the Kaplan-Meier method was applied in the MACE free survival rate analysis according to the levels of UA. Results101 patients reported MACEs during ihospitalization. Multivariate forward stepwise Logistic regression analysis showed that UA>395 μmol/L, Killip class >1, multiple (≥double-vessel CAD) coronary arteries with stenosis and left ventricular ejection fraction <50% were independent predictors of subsequent MACEs. ConclusionThe present study has showed that high levels of UA on admission are independently associated with in-hospital cardiovascular events in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention.

acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; uric acid; prognosis

劉慶，碩士，主治醫(yī)師。

100039北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

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