孕期體質量管理對產時實施無創接生及妊娠結局的影響

周秀榮，王坤昌

(安徽省合肥市第一人民醫院，安徽合肥　230061)

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孕期體質量管理對產時實施無創接生及妊娠結局的影響

周秀榮，王坤昌

(安徽省合肥市第一人民醫院，安徽合肥230061)

目的觀察孕期體質量管理對產時實施無創接生及妊娠結局的影響。 方法將557例孕婦按照是否愿意配合孕期體質量管理分為觀察組279例、對照組278例。兩組孕期均接受系統產檢及常規孕期營養教育，觀察組在此基礎上實施體質量管理，兩組產婦陰道分娩時均有助產士對母嬰全面評估符合無創接生篩選條件的產婦實施無創接生技術。比較兩組孕產婦孕期體質量增加和新生兒體質量情況、妊娠結局相關并發癥發生率及分娩方式。結果觀察組產婦孕期體質量增加值、新生兒體質量及妊娠結局并發癥的發生率均低于對照組，剖宮產率及會陰切開率低于對照組，無創接生及陰道分娩的例數明顯高于對照組，均P<0.05。結論孕期對孕婦進行科學的體質量管理，使孕婦的孕期體質量增加和新生兒的體質量均保持在合理范圍內，減少妊娠結局并發癥的發生，對于改善分娩方式，促進產時無創接生的實施具有十分重要的意義。

孕產婦；體質量管理；無創接生;妊娠結局doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.010

隨著現代醫學和產科的不斷發展，國內外學者不斷地探索科學的孕產期保健和產時服務新模式，借鑒國內外的應用推廣經驗，孕期體質量管理和無創接生對母嬰結局的影響日益受到關注，并將成為孕產期保健和產科發展的新趨勢。為了順應產科服務的需求，進一步提高產科質量，本院產科將孕期體質量管理應用于臨床，并觀察孕期體質量管理對產時實施無創接生及妊娠結局的影響，現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象研究項目報醫院倫理委員會批準同意。納入標準：在本院婦產科門診首次確診為早孕，單胎、初次建卡及自然受孕的初產婦，定點在本院產科進行正規產檢并擬定在本院住院分娩，具有正確的理解及表達能力，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：有習慣性流產、保胎病史，有精神疾病或認知障礙，有特殊飲食習慣，孕前有妊娠合并疾病。產時實施無創接生產婦的篩選條件：足月、單胎、頭位、初產婦；會陰局部無炎癥，彈性較好，積極配合分娩；胎位正常，胎兒大小適中；無產程異常、難產、早產、胎兒窘迫、妊娠合并疾病和并發癥等會陰切開指征。2014年1月至6月，符合納入和排除標準的孕婦560例，在研究期限內，愿意配合孕期體質量管理的280例孕早期孕婦為觀察組，不愿意參與孕期體質量管理的280例孕早期孕婦為對照組，其中觀察組有1例孕婦因意外中止妊娠、對照組2例孕婦意外流產退出本研究，最終收集有效樣本557例，其中觀察組279例、對照組278例。觀察組：年齡(25.54±11.65)歲；家庭人均月收入,<1 000元19例，1 000～3 000元68例，>3 000元192例；學歷,初中及以下35例，高中及中專73例，大專及以上171例；初評BMI值,低體質量15例，正常體質量207例，超重48例，肥胖9例。對照組:年齡(26.98±10.52)歲；家庭人均月收入,<1 000元16例，1 000～3 000元75例，>3 000元187例；學歷,初中及以下40例，高中及中專69例，大專及以上169例；初評BMI值,低體質量12例，正常體質量218例，超重40例，肥胖8例。兩組孕婦的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1孕期干預兩組孕婦接受常規系統性產前檢查及每次產檢時進行常規孕期營養教育。在孕早期(孕12周以內)，由產科門診專科護士在初次建卡時收集研究對象的一般資料，計算出孕婦的孕前基礎BMI，同時每次產檢時計算BMI。再根據2000年世界衛生組織(WHO)的BMI分類標準，將孕婦分為低體質量(BMI<18.5)、正常體質量(18.5≤BMI≤24.9)、超重(25.0≤BMI≤29.9)、肥胖(BMI≥30.0)四級。根據孕婦BMI情況，每次產檢時給予孕期營養指導,同時在孕婦學校接受4次孕期營養觀念教育。觀察組在上述指導基礎上增加孕期體質量管理。

1.2.1.1孕期體質量增長范圍根據美國醫學研究院(Institute of Medicine，IOM)在2009年新指南建議單胎孕婦在不同妊娠階段體質量增長適宜范圍(見表1)[1]，對孕婦給予分級個性化孕期體質量管理，將體質量控制在合理區間內。

表1　美國IOM關于單胎妊娠孕婦孕期體質量 增長的推薦(2009年)

1.2.1.2設立專門的產科營養管理門診由接受過孕期體質量管理及營養知識專業培訓的助產師和產科醫生組成。助產師作為健康教育者，對孕婦進行孕期營養觀念教育、孕期體質量和營養的監測及健康宣教指導；產科醫生進行孕期體質量增長幅度評估及不同妊娠階段體質量增長目標方案的制定，并進行產科檢查，監測母胎的發育情況、處理及記錄。

1.2.1.3孕期營養觀念教育在孕婦首次就診被納入本研究后，即對孕婦及家屬進行孕期營養知識測試，針對孕婦和家屬的認知現狀進行孕期營養觀念指導，主要闡明孕期營養狀況(營養不良或營養過剩)對孕婦、胎兒的短期及長期的影響，引起孕婦及家屬的重視。

1.2.1.4監測方法采用稱重法和24 h回顧法調查每例孕婦攝入食物的種類及數量，讓孕婦填寫飲食日志，并指導其填寫膳食調查表，每周電話隨訪1次，將收集到的資料輸入圍產營養軟件。發放體質量監測卡，要求孕婦每周定秤、定時在家中監測體質量。對孕婦所需攝入食物進行科學分析和配比，并根據每例孕婦的活動程度和營養攝入情況，利用圍產營養軟件分析結果，通過電話或門診一對一指導告知孕婦需要加強或減少攝入的食物種類及注意事項，使其合理安排飲食結構。對于體質量增長在預期目標的孕婦，每4周進行1次營養監測；對于低于或高于預定目標的孕婦每周進行1次營養監測，直至達到正常水平改為每4周監測1次。

1.2.1.5健康宣教飲食指導：按照中國居民平衡膳食寶塔圖對孕婦進行可操作性的營養指導，指導孕婦記錄每餐的主食、蛋、魚、肉、輔助食品、蔬菜及水果等，每餐進食量精確到克(g)，根據孕婦每日膳食結構及時予以調整，并提供建議食譜。運動指導：指導孕婦做適量運動，如散步、做瑜伽及孕婦操等，運動時間30 min，達到稍有出汗，或是適度增加呼吸或心率的中等強度運動量，用來消耗食物產生的剩余能量。生活方式指導：保持睡眠充足，心情樂觀，定期產檢，養成良好的生活習慣，營造健康生活方式。健康宣教為門診一對一溝通過程，溝通時間根據孕婦的具體情況而定，一般20～30 min。

1.2.2分娩干預兩組產婦陰道分娩時有助產士專人負責，對母嬰全面評估，符合無創接生篩選條件的產婦實施無創接生技術。無創接生的方法：當產婦宮口開全后，胎頭撥露 2～3 cm時，產婦于產床取截石位，上臺準備接生；當會陰后聯合緊張、胎頭撥露 4～5 cm時，用左手控制胎頭娩出速度，宮縮間歇期放松，但不用右手手掌支撐托住會陰體。胎頭雙頂徑娩出時，指導產婦均勻用力，對宮縮過強的產婦指導哈氣，不用腹壓，于宮縮間歇期緩慢娩出胎兒。

1.3觀察指標兩組產婦孕期體質量增加值(體質量增加值=分娩前體質量-孕前體質量)及新生兒體質量；兩組孕產婦妊娠相關并發癥發生情況,包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產后出血、巨大兒；兩組產婦分娩方式情況，包括剖宮產數(剖宮產指試產后剖宮產，無產婦自主選擇的社會因素剖宮產)、陰道分娩數(正常陰道分娩和陰道助產)、陰道分娩實施無創接生數(指美國婦產科學院院士范淵達教授推廣的無創助產接生新技術)、會陰切開數(正中及側切)。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行統計分析，采用t檢驗和x2檢驗。

2　結　　果

2.1產婦孕期總體質量增加及新生兒體質量情況比較見表2。

2.2兩組孕產婦妊娠相關并發癥的發生情況比較見表3。

2.3兩組產婦分娩方式的比較見表4、表5。

表2　產婦孕期總體質量增加及新生兒體質量情況比較kg

表3　兩組孕產婦妊娠相關并發癥發生情況比較　例(%)

表4　兩組產婦分娩方式的比較 例(%)

x2=11.38，P<0.05

表5　兩組產婦陰道分娩方式的比較 例(%)

x2=12.79，P<0.05

3　討　　論

3.1孕期體質量管理對母嬰體質量的影響妊娠和分娩是極為復雜和特殊的生理過程，在此時期,孕婦擔負著自身及胎兒營養的雙重供給。因此，孕婦的合理營養是保證身體健康、胎兒正常生長發育的基礎。但是很多人缺乏合理的孕期營養認知，有調查顯示，高達87.1%的孕婦認為營養好就是要吃得多、吃得貴、吃得精、吃得細，另外有27.3%的孕婦認為滿足胎兒的營養需要，孕期體質量可以無限制的增長[2]。孕期體質量與新生兒體質量也有相關性，孕婦體質量增加越多，體質量大于4 kg的嬰兒則越多，且在肥胖及超重孕婦中表現的更明顯[3]。即使嬰兒出生時體質量未超重，孕婦體質量過量增加依然是剖宮產中獨立的風險因素[4]。本研究顯示，觀察組孕婦的孕期體質量增加和新生兒的體質量均保持在合理范圍內，且均低于對照組。說明從早孕開始以IOM推薦的孕期體質量增長范圍為標準對孕婦的體質量進行管理，對孕婦進行宣教、膳食和運動指導的干預，有利于整個孕期母嬰體質量的適宜增長，從而避免因孕期體質量增加過度或不足引起的不良妊娠結局。

3.2孕期體質量管理對妊娠并發癥的影響通過個體化健康教育、營養定量需求分析與指導、運動指導，對孕婦實施個體化體質量管理，會對妊娠結局產生影響[5-6]。大量的研究表明孕婦肥胖或孕期體質量增加過多者，妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發生風險增加[7]。妊娠期糖尿病或高血壓在孕期體質量增加的孕婦中容易引發，而這些疾病容易導致產后出血；另外孕期體質量增加過多使巨大兒概率增加，巨大兒容易發生頭盆不稱或子宮肌纖維過度伸展使產程延長，導致產后出血。鐘利若等[8]研究發現，如果孕婦按照IOM推薦的單胎孕婦孕期增重標準進行孕期個體化體質量管理，可以有效減少孕婦平均孕期增重，降低妊娠期糖尿病、剖宮產及巨大兒發生率。WHO提出，最恰當的孕期體質量增長為11.5～16.0 kg(平均為13.8 kg)，新生兒出生體質量為3 100～3 600 g，在此種狀態下，母、兒并發癥最低[9]。本研究顯示，觀察組母兒并發癥的發生率均低于對照組。因此通過孕期體質量管理，控制孕期體質量合理增長，不僅能減少妊娠并發癥的發生，而且有利于母兒的健康。

3.3孕期體質量管理對分娩方式的影響據文獻報道，國內孕期體質量管理現狀并不樂觀，剖宮產率居高不下，很多地區達到50%～60%；孕期體質量增長≥15 kg和<15 kg的剖宮產率分別為80%和56%[10]；中國73%的孕婦體質量增加超過了WHO標準,巨大兒發生率7%～10%[11]。孕婦體質量增長過快，導致肥胖，脂肪在盆腔堆積，致分娩時子宮收縮乏力，產程進展緩慢，相對縮小骨盆內的空間，引起相對性頭盆不稱，從而導致難產，剖宮產率隨之增高[12]。本研究結果顯示，孕期個體化體質量管理有利于孕婦的體質量增加和新生兒的體質量均保持在合理范圍內，同時減少了母兒并發癥的發生，從而有效地降低剖宮產率，提高陰道分娩率。

3.4孕期體質量管理對實施無創接生的影響本研究對兩組孕婦在陰道分娩時有助產士專人負責，對母嬰全面評估符合無創接生篩選條件的產婦實施由美國婦產科學院院士范淵達教授推廣的無創助產接生新技術。無創接生即不用常規側切，按照分娩的自然過程順勢控制胎頭娩出的速度，使胎頭娩出時對陰道產生的壓力均勻分布，不受外界阻力，不易引起會陰裂傷；可有效提高產婦對自身能力的信任，并減少對醫務工作者的依賴，降低了會陰側切率；會陰裂傷比例低，傷口損傷小，產婦的疼痛感較低，使產婦更加舒適，促進產后的恢復[13]。本研究結果顯示，觀察組陰道分娩時實施無創接生例數明顯高于對照組，會陰切開率低于對照組。表明，通過孕期體質量管理更有利于無創接生的開展，實施無創接生可有效地降低會陰切開率。同時產婦在產前已受過系統的個體化圍產期知識的健康教育，意識到自己是一個積極的角色，這種心態使其能在分娩過程中有更好的表現，從而在整個產程中均能很好配合助產人員實施無創接生技術，產婦配合是無創接生的關鍵，也是開展無創接生技術的有利條件之一。

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周秀榮(1969-),女,本科,主管護師,護士長.

2016-06-09

王坤昌，安徽省合肥市第一人民醫院

R473.71

A

1671-9875(2016)10-0955-04