驚恐障礙臨床路徑的應用效果分析

張　娜，徐美英，沈鑫華，張建國，李　偉，蔣娟芬，錢國英，陳海勤，楊劍虹，楊勝良，陳　靜

(1.浙江省湖州市第三人民醫院，浙江湖州　313000；2.湖州師范學院，浙江湖州　313000)

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驚恐障礙臨床路徑的應用效果分析

張娜1，徐美英1，沈鑫華1，張建國2，李偉2，蔣娟芬1，錢國英1，陳海勤1，楊劍虹1，楊勝良1，陳靜1

(1.浙江省湖州市第三人民醫院，浙江湖州313000；2.湖州師范學院，浙江湖州313000)

目的評價臨床路徑應用于住院驚恐障礙患者的診療護理效果。方法依據隨機數字表將62例驚恐障礙患者分為觀察組30例和對照組32例。觀察組采用臨床路徑管理模式進行診療護理，對照組采取常規診療護理。評價指標為平均住院時間、平均住院費用、治療效果、患者滿意度和醫護人員滿意度。結果兩組痊愈率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組卻提早1周時間達到了與對照組相似的結果；觀察組的平均住院時間和住院總費用顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度優于對照組(P<0.05)；醫務人員對路徑的實施效果持肯定態度，對路徑信息化完善程度及減少工作量方面不滿意。結論臨床路徑可以應用于住院驚恐障礙患者。

驚恐障礙；臨床路徑；效果評價doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.020

關于精神疾病是否可以采用臨床路徑進行管理現仍存在爭議。一些研究者認為由于精神疾病的復雜性、個體性和易變性，所以不適合使用臨床路徑[1]，對于路徑實施效果的有效性也缺乏足夠的證據[2]。Evans-Lacko等[2]分析了8項有關精神疾病臨床路徑的研究，結果顯示研究本身的科學性較差，而且路徑實施結果喜憂參半。但也有研究者認為臨床路徑可應用于精神疾病，以此縮短患者住院時間，降低住院費用，提高醫療護理質量和患者的滿意度[3-4]。分析各類精神疾病，其中驚恐障礙(panic disorder，PD)是一種常見的焦慮障礙，患者驚恐發作時常出現呼吸困難、心悸、胸痛或不適、梗死感或窒息感，并伴有強烈的瀕死感或失控感[5]。該疾病治療護理差異較小，并有相應的治療指南[6-7]，可以考慮為其制定臨床路徑規范化流程。2014年1月至6月，筆者對30例PD患者實施臨床路徑式管理，效果較好，現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象本研究經湖州市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準。入組標準：湖州市第三人民醫院住院患者，符合ICD-10驚恐障礙的診斷標準[8]；年齡18～65歲，男女不限；漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]評分≥14分；入組前3周至少每周驚恐發作1次，每次發作時至少有4條核心癥狀；同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理亦不影響第一診斷者；自愿參加，可主動配合各項診療護理工作，并簽署知情同意書。排除標準：病情復雜，合并嚴重或不穩定的軀體疾病如風濕性心臟病、冠心病、嗜鉻細胞瘤等，藥物依賴，妊娠或哺乳期婦女。脫落標準：由于各種原因不能按規定方案完成研究的受試者。符合入組和排除標準患者75例，依據隨機數字表分為觀察組38例和對照組37例，研究過程脫落13例，其中觀察組脫落8例(未嚴格遵守路徑要求脫落3例、合并軀體疾病1例、合并其他精神疾病1例、癥狀加重1例、資料不全2例)，對照組脫落5例(合并其他精神疾病1例、癥狀加重1例、資料不全3例)，最終完成研究并納入統計分析為觀察組30例、對照組32例。兩組患者一般資料見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

注：1)中位數

1.2方法

1.2.1對照組采用常規診療護理。在治療、護理、檢查項目、住院天數等方面不做統一規定。

1.2.2觀察組采用臨床路徑管理模式進行診療護理。

1.2.2.1成立小組為確保臨床路徑研究的順利進行，成立了路徑指導與實施2個小組，并明確了小組成員組成和人員分工。指導小組由醫院院長、質管科科長、醫教科科長、護理部主任、心身科主任組成；實施小組主要由心身科副主任、護士長、主管醫生和責任護士組成。路徑指導小組職責：負責審定路徑實施方案，指導路徑實施，進行路徑實施的質量控制，組織對路徑小組人員進行培訓。實施小組職責：擬定路徑文本，嚴格按照路徑進行診療護理；提出路徑文本的修改建議，并與指導小組共同討論，確定具體修改意見；進行相關資料的收集、整理與分析，并對路徑實施效果進行評價。

1.2.2.2制定PD臨床路徑表在文獻回顧、病歷回顧的基礎上結合臨床專家的意見和建議，以循證醫學為原則制定PD臨床路徑表，該表時間順序規定患者每個住院時間段該做的診療護理工作，內容包括主要診療工作、重點醫囑、主要護理工作、病情變異記錄及護士簽名和醫生簽名。PD主要護理工作路徑表見表2。

表2　PD主要護理工作路徑表

表2(續)

表2(續)

1.2.2.3實施為了嚴格按照路徑表內容對患者進行診療護理，醫院將 PD臨床路徑表導入電腦，形成電子路徑表單，實施小組成員需要在規定的時間段內將已實施的內容在電子路徑表單相應位置上打鉤，如果超過規定時間沒有打鉤，將無法進行接下去的操作。實施過程嚴格按照既定的納入標準，選擇合適的患者；入組患者從入院到出院嚴格按照路徑表的流程進行評估、檢查、用藥、護理，各部門做好配合；小組成員內部定期溝通交流，掌握患者整體情況，使患者管理能按計劃順利進行。

1.2.2.4追溯和完善在實施 PD臨床路徑過程，分析每例患者變異情況，并定期對變異進行匯總，查明原因，針對不同原因采取相應對策，使路徑不斷完善。

1.3觀察指標觀察兩組患者住院時間、住院費用、治療效果、患者滿意度和醫護人員滿意度。治療效果包括治療有效率、痊愈率，驚恐相關癥狀量表(PASS)[10]，HAMA和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評分。PASS、HAMA、HAMD量表評定由本院臨床心理科工作人員面對面進行評定，評定方法采用單盲法。

1.3.1治療有效率和痊愈率以驚恐發作次數減少50%以上定義為治療有效，以驚恐發作完全消失定義為治療痊愈[12]。

1.3.2PASS是用來評定PD核心癥狀嚴重程度的量表，共8項內容。前4項分別是情境性發作次數和平均程度及自發性發作次數和平均程度，采用0～3分的4級評分法；第5項是預期性焦慮上周占總覺醒時間平均百分率，采用0～4分的5級評分法；第6項是預期性焦慮上周占總覺醒時間平均強度，采用0～3分的4級評分法；第7項是恐懼回避總評分，采用0～5分的6級評分法；PASS總分為前7項得分之和。第8項為附加項，記錄此次調查前1周的驚恐發作總次數[10]。入組前及出院時，對兩組患者進行PASS評定。

1.3.3HAMA用來評定患者軀體及精神焦慮程度。HAMA共有14條目，采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：0分無癥狀，1分輕，2分中等(有肯定的癥狀，但不影響生活與活動)，3分重(癥狀重，需加以處理或已影響生活活動)，4分極重(癥狀極重，嚴重影響其生活)。總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒有焦慮癥狀[9]。入組前、治療1周末、治療2周末、治療3周末及出院時，對兩組患者進行HAMA 評定。

1.3.4HAMD用來評估患者合并抑郁的嚴重程度。本文采用HAMD17項版本進行評定。HAMD的17條目大多數采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：0分無癥狀，1分輕度，2分中度，3分重度，4分極重度；第4、5、6、12、13、14、16、17條目采用0～2分的3級評分法：0分無癥狀，1分輕-中度，2分重度。總分超過24分為重度抑郁，超過17分為中度抑郁，超過7分為輕度抑郁，如小于7分，便沒有抑郁癥狀[11]。入組前、治療1周末、治療2周末、治療3周末及出院時，對兩組患者進行HAMD 評定。

1.3.5患者滿意度參考相關文獻[13]，自制患者滿意度調查表，調查內容包括醫生技術水平、護士溝通能力、醫療輔助科室、病情變化時醫務人員是否及時處理、出院康復指導和醫院收費等方面，共15條目，每條目以不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意5個層次進行評定，分別記1～5分，得分越高代表患者對醫護服務滿意度越高。患者出院時，實施小組成員對兩組患者進行患者滿意度調查，發放調查表62份，回收有效調查表62份，回收有效率100%。

1.3.6醫護人員滿意度參考相關文獻[14]自制醫護人員滿意度調查表，調查內容包括對路徑模板及信息化完善程度、保障醫療安全、改善醫療質量、縮短平均住院日和控制醫療費用、束縛醫生的診療能力和提高醫務人員收入等，每方面以不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意5個層次進行評定。在本階段研究結束時，對參加臨床路徑診療、護理工作的6名醫生和12名護士進行醫護人員滿意度調查，發放調查表18份，回收有效調查表18份，回收有效率100%。

2　結　　果

2.1兩組患者治療有效率及痊愈率的比較見表3。

表3　兩組患者治療有效率及痊愈率的比較　例(%)

2.2兩組患者不同時間段PASS評分的比較見表4。

2.3兩組患者不同時間段HAMA評分的比較見表5。

表5　兩組患者不同時間段HAMA評分的比較 分

2.4兩組患者不同時間段HAMD評分的比較見表6。

表6　兩組患者不同時間段HAMD評分的比較 分

2.5兩組患者住院天數和費用的比較見表7。

表7　兩組患者住院天數和費用的比較

2.6兩組患者對診療護理工作滿意度的比較見表8。

2.7醫護人員對實施PD臨床路徑管理模式的滿意度比較見表9。調查18名醫護人員，對實施PD臨床路徑較滿意，其中對規范醫療行為的作用與對保障醫療安全的作用的滿意構成比為56%。

表8　兩組患者滿意度比較 分

表9　醫護人員對實施PD臨床路徑管理模式的滿意度(n=18) %(構成比)

3　討　　論

3.1PD適合開展臨床路徑管理模式護理臨床路徑現應用于全世界多數醫療系統中，被視為臨床管理的主要工具，使治療護理標準化、規范化，確保治療和護理基于最新的證據和研究[15]。這種基于標準化證據實施的多學科協作診療護理，可改善患者預后、優化醫療護理服務[3,16-17]。臨床路徑的應用和研究中，通常首選發病率高、住院費用高、手術或處置方式差異小的病種。PD是一種常見的急性焦慮障礙，年患病率為2.7%[18]，終生患病率為4.7%[19]。該疾病導致極大的疾病負擔、較高的醫療費用和大量醫療資源的浪費，給患者、家庭及社會帶來嚴重影響。且該疾病醫療、護理處置差異小，國內外均給出規范化治療程序[6-7]。 傳統診療護理模式可能存在不及時、不合理的檢查，治療用藥劑量滴定調整較慢或不科學，或合用療效不確定的中成藥等問題。本研究對住院PD患者進行臨床路徑護理，是基于規范化管理(臨床路徑表和電腦嚴控實施診療護理時間)對治療和檢查項目做了相應的限定，有效控制了不必要的醫療服務，降低了醫療、護理行為的隨意性，使其規范化、及時化，并且通過多學科團隊合作，使患者在最短時間內完成規定的治療、檢查及護理，有利于疾病治療，從而保證治療順利，進而穩定疾病，縮短了無效住院日；住院天數的縮短、住院費用的降低及醫務人員主動提供有關醫療護理計劃的相關知識信息，增加患者及家屬依從性，提高了患者及家屬的滿意度。本研究顯示，觀察組和對照組的治療有效率分別為93.3%和90.6%，痊愈率分別為86.7%和84.4%，兩組比較無統計學意義；觀察組在住院天數、檢查費用和藥物費用上均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組日平均住院費用稍高于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)，但住院總費用觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度高于對照組，經比較，差異有統計學意義；觀察組出院驚恐相關癥狀改善與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者焦慮、抑郁的改善卻提早1周達到了與對照組相似的結果，這有效驗證了臨床路徑規范化管理可適用于PD這一疾病。

3.2醫護人員滿意度分析及本研究存在不足對于路徑管理模式的滿意度調查多數只是涉及患者方面，較少涉及實施主體-醫務人員[20]。所以，本研究就醫護人員滿意度進行了調查，大多醫護人員對于路徑實施效果持肯定態度，但由于醫護人員需要額外填寫電子路徑表單，而電子表單相關軟件的編寫存在瑕疵，所以部分醫護人員對路徑信息化完善程度和減少醫務人員工作量方面不滿意。Evans-Lacko等[21]認為，路徑實施的障礙與工作人員、醫院各方面水平和患者特點有關，但主要與臨床醫生有關。Cabana等[22]也認為路徑實施的障礙與臨床醫生的知識、態度和行為有關。所以，探討如何提高醫護人員的滿意度和積極性，如將路徑內容整合到常規診療護理中、建立相應的激勵政策和約束機制并依托信息系統是研究的重點問題。本研究的不足之處還有對于衛生經濟學指標分析不全面，應進一步考慮到患者的間接費用和醫院投入成本情況，綜合考慮才能得到更有說服力的結果。

(致謝：感謝湖州師范學院醫學院統計學教研室王春生副教授對本研究設計和數據分析提供的幫助！)

[1] Emmerson B,Frost A,Fawcett L,et al.Do clinical pathways really improve clinical performance in mental health settings? [J].Australas Psychiatry 2006,14(4):395-398.

[2] Evans-Lacko SE,Jarrett M,McCrone P,et al.Clinical pathways in psychiatry[J].Br J Psychiatry 2008,193: 4-5.

[3] Marchisio S,Vanetti M,Valsesia R,et al.Effect of introducing a care pathway to standardize treatment and community nursing of schizophrenia[J].Ment Health J,2009,45:255-259.

[4] 馬辛,蔡焯基,鄭毅,等.精神分裂癥住院患者規范化綜合治療臨床路徑的研究[J].中華精神科雜志,2012,45(3):165-168.

[5] 沈漁邨.精神病學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2012:600.

[6] Bandelow B,Zohar J,Hollander E,et al.世界生物精神病學會聯合會(WFSBP)關于焦慮障礙、強迫癥和創傷后應激障礙的藥物治療指南[J].中國心理衛生雜志,2003,17(7):485-507.

[7] 江開達,馬弘.中國精神疾病防治指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2010:98-104.

[8] 范肖東,汪向東,于欣.ICD-10精神與行為障礙分類-臨床描述與診斷要點[M].北京:人民衛生出版社,1993:113-114.

[9] 湯毓華.漢密頓焦慮量表[J].上海精神醫學,1984,3(2):64-65.

[10] Argyle N,Dehito J,Allerup P,et a1.The Panic-Associated Symptom Scale:Measureing the severity of panic disorder[J].Aeta Psyehiatr Seand,1991,83:20-26.

[11] 湯毓華.漢密頓抑郁量表[J].上海精神醫學,1984,3(2):61-64.

[12] 劉琦,張鴻燕,蔡焯基,等.艾司西酞普蘭與帕羅西汀治療驚恐障礙的隨機對照研究[J].中國心理衛生雜志,2009,23(5):320-326.

[13] 李麗.創傷性脊髓損傷患者圍手術期臨床路徑的構建[D].上海:第二軍醫大學,2012.

[14] 鄭麗.結直腸癌中醫臨床診療信息化標準化研究[D].北京:中國中醫科學院,2013.

[15] Vanhaecht K,Bollmann M,Bower K,et al.Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries-an international survey by the European Pathway Association E-P-A.org[J].Journal of Integrated Care Pathways,2006,10 (2):8-34.

[16] 鄭紅,呂堯,姚建珍,等.醫護配對臨床路徑在慢性硬膜下血腫手術患者中的應用[J].護理與康復,2013,12(10):952-954.

[17] 黃賢瓊,湯佩飛.臨床護理路徑用于單純胸腰椎骨折患者護理的效果觀察[J].護理與康復,2012,11(4):358-360.

[18] Kessler RC,Chiu WT,Demler O,et al.Prevalence,severity,and comorbidityof 12 month DSM- IV disorders in theNational Comorbidity Survey Replication[J].Arch Gen Psychiatry,2005,62(6):617-627.

[19] Kessler RC,Berglund P,Demler O,et al.Lifetime prevalence an age of onset distributions of DSM- IV disorders in The National Comorbidity Survey Replication[J].Bmc Complementary & Alternative Medicine,2005,14(1):422.

[20] 王丹,陳治水,張良輝,等.臨床路徑實施中醫務人員滿意度調查及影響因素分析[J].中國醫院管理,2014,34(1):31-34.

[21] Evans-Lacko S,Jarrett M,McCrone P,et al.Facilitators and barriers to implementing clinical care pathways[J].BMC Health Services Research, 2010,10:182.

[22] Cabana MD,Rand CS,Powe NR,et al.Why don't physicians follow clinical practice guidelines?A framework for mprovement[J].JAMA,1999,282(15):1458-1465.

張娜(1989-)，女，碩士，護師.

2016-08-02

徐美英，浙江省湖州市第三人民醫院

R197.323.2

C

1671-9875(2016)10-0983-06

湖州市科技計劃項目，編號：2013GY27