超聲在神經膠質瘤術中的應用價值

王 涌，王知秋，陳 莉，潘卉雯，王 怡

1. 復旦大學附屬華山醫院超聲醫學科，上海 200040；

2. 復旦大學附屬華山醫院神經外科，上海 200040

超聲在神經膠質瘤術中的應用價值

王 涌1，王知秋2，陳 莉1，潘卉雯1，王 怡1

1. 復旦大學附屬華山醫院超聲醫學科，上海 200040；

2. 復旦大學附屬華山醫院神經外科，上海 200040

目的：通過分析膠質增生和不同級別膠質瘤的超聲聲像圖表現，探討術中超聲在膠質增生及膠質瘤鑒別診斷和分級中的應用價值。方法：對11例膠質增生和104例膠質瘤患者的術中超聲聲像圖進行回顧性分析，比較膠質增生和不同級別膠質瘤的超聲聲像圖特征。結果：膠質增生和各級別膠質瘤的聲像圖各具特征。各組間病灶的形態、邊界和鈣化差異無統計學意義，而內部回聲、有無囊變和病灶周邊腦組織水腫厚度各組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：術中超聲在診斷膠質增生和膠質瘤分級中具有一定的應用價值。

術中超聲；膠質瘤；膠質增生

膠質瘤是最常見的原發性顱內腫瘤，約占顱內腫瘤的40%。早期準確分類、分級診斷、綜合評估腫瘤范圍及其與周圍解剖結構的關系，對腫瘤治療方案的確定及預后有重要意義。本研究通過探討膠質增生、不同級別膠質瘤的超聲聲像圖特征，為術中初步判斷膠質增生與膠質瘤級別提供較為客觀的診斷依據，探討術中超聲在膠質增生及膠質瘤鑒別診斷和瘤分級中的應用價值。

1　資料和方法

1.1研究對象

收集2015年9月—2016年6月在復旦大學附屬華山醫院神經外科住院的手術患者，共115例，其中炎性反應、放療反應等各種原因所致膠質增生11例，膠質瘤患者104例。男性66例、女性49例；年齡16～80歲，平均（45.9±15.1）歲。

1.2儀器和方法

1.2.1儀器和參數

采用ALOKA SSD-4000型彩色超聲診斷儀，配備5 MHz神經外科專用術中探頭。

1.2.2方法

常規開顱去骨瓣，暴露硬膜。在探頭上涂耦合劑，用無菌線套包裹，生理鹽水為耦合劑，將探頭置于硬膜表面進行冠狀面、矢狀面、水平面等多平面探測。發現病灶后，觀察病灶的形態、邊界、內部回聲（實質性、囊性或混合性）、有無鈣化及病灶周邊水腫情況。

1.3統計學處理

應用SPSS 16.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1一般資料

按2007年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）腦腫瘤分類［1］，本研究中炎性反應和放療反應等各種原因所致膠質增生11例、膠質瘤Ⅰ級3例、膠質瘤Ⅱ級55例、膠質瘤Ⅲ級15例、膠質瘤Ⅳ級31例。

2.2聲像圖表現

膠質增生及各級別膠質瘤聲像圖特點，見表1。

膠質增生：大多表現為形態欠規則，邊界不清，內部回聲欠均質，較少囊性變，無鈣化，周邊腦組織水腫較明顯的高回聲病灶，在病灶內可見正常腦組織結構是其特征（圖1）。

膠質瘤Ⅰ級：形態不定，邊界欠清，內部回聲欠均質，常見囊性變，無鈣化，而周邊無腦組織水腫是其特征（圖2）。

膠質瘤Ⅱ級：大多表現為形態不規則，邊界欠清或不清，內部回聲欠均質，相對其他級別膠質瘤發生囊性變及鈣化較多，約50%病灶周邊有明顯腦組織水腫（圖3）。

膠質瘤Ⅲ級：大多形態不規則，邊界欠清或不清，內部回聲欠均質，很少發生囊性變及鈣化灶，病灶周邊可見明顯腦組織水腫（圖4）。

膠質瘤Ⅳ級：病灶形態極不規則，內部回聲雜亂無章，邊界不清，50%病灶有形態不規則壞死液化區域，鈣化極少，病灶周邊可見明顯腦組織水腫（圖5）。

在超聲聲像圖中，膠質增生與各級別膠質瘤的形態、邊界和鈣化差異無統計學意義，而內部回聲、有無囊變和病灶周邊腦組織水腫厚度差異有統計學意義（P＜0.05）。尤其膠質瘤Ⅳ級的內部回聲雜亂，近50%伴壞死液化，最具特征的是病灶周邊伴明顯的腦組織水腫。

圖1　膠質增生聲像圖表現

圖2　膠質瘤Ⅰ級聲像圖表現

圖3　膠質瘤Ⅱ級聲像圖表現

圖4　膠質瘤Ⅲ級聲像圖表現

圖5　膠質瘤Ⅳ級聲像圖表現

3　討 論

3.1術中超聲病灶定位

術中超聲具有定位準確、實時性好、安全和操作簡便經濟等優點［2-4］。本組115例患者，術中超聲病灶的發現率為100%，定位準確率為100%，與相關報道結果一致［5］。皮質下低級別膠質瘤在CT和MRI上很難分辨出來，有時也很難在腦表面通過肉眼觀察到異常表現。而超聲對弄清這些腫瘤的確切位置很有幫助，能幫助外科醫師選擇創傷最小的手術入路。相比其他影像學手段，超聲更能準確顯示腫瘤內部細節，如腫瘤內的橋接和小梁結構。尤其是使用高頻超聲來鑒別膠質瘤內的囊腫與壞死組織時，超聲比其他方法更簡單［6］。值得注意的是，術中超聲不應只關注病灶特征，而要仔細觀察術前CT或MRI影像中病灶與側腦室、中腦、大腦鐮等解剖標記的相對位置關系，尤其當病灶體積較小、位置較深、邊界模糊而聲像圖上顯示不清時，這些解剖標志能幫助醫師在聲像圖中對病灶進行準確定位。

3.2膠質增生與膠質瘤的鑒別

膠質增生是腦組織損傷的修補愈合反應，主要表現為纖維型星形膠質細胞增生，最后成為膠質瘢痕。CT和MRI將膠質增生誤診為膠質瘤并不少見。一名具有豐富臨床經驗的神經外科醫師，即使在術中肉眼直視下鑒別膠質增生與低級別膠質瘤仍有一定難度。在超聲聲像圖中，膠質增生較周邊腦組織回聲略強，但一般無明顯邊界，病灶周邊可見大片明顯增厚的腦組織水腫，可與低級別膠質瘤鑒別，而病灶內部回聲相對均質，幾乎不伴有鈣化和囊變，可與高級別膠質瘤鑒別。此外，部分膠質增生病灶內仍可見正常腦組織結構是其特征性表現。在超聲引導下，可快速對聲像圖中最異常表現的病灶進行活檢，避免了探查過程中對腦組織的損傷，這對膠質增生患者的意義更大［7］。

3.3各級別膠質瘤的鑒別

有研究表明，對低級別膠質瘤，切除越徹底，預后越好；而對高級別膠質瘤，在保留神經功能的前提下盡可能切除腫瘤對患者的預后有優勢［8］。因此，術中膠質瘤的準確分級對腦手術方案的制訂至關重要，尤其是位于功能區的腫瘤。錯誤的腫瘤分級會誤導手術治療，造成治療不夠或治療過度［9］。

本組104例膠質瘤患者，膠質瘤Ⅰ級3例，以周邊無腦組織水腫為特征。膠質瘤Ⅳ級31例，以病灶內部回聲極不均質、伴壞死囊變及周邊明顯增厚腦組織水腫為特征，診斷并不困難。而膠質瘤Ⅱ級和Ⅲ級聲像圖中，形態、邊界和內部回聲差別不明顯，膠質瘤Ⅱ級病灶內部發生壞死囊變的概率高于膠質瘤Ⅲ級，膠質瘤Ⅲ級周邊腦組織明顯水腫增厚的比例高于膠質瘤Ⅱ級。膠質瘤水腫的具體原因還未明確，可能與血管生成程度及成熟程度有關，級別越高，惡性程度越高，血管分化越不成熟，內皮細胞越少，基底膜越不完整，血管通透性越大，靜脈側支循環很難建立，水腫越嚴重［10］。

綜上所述，術中超聲在膠質增生鑒別診斷和膠質瘤分級中有一定的應用價值。如術前經顳窗即能準確判斷膠質瘤的惡性程度，對臨床治療方案選擇的意義將更大，這也是今后研究的方向。

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Value of ultrasound in operation of gliomas

WANG Yong1， WANG Zhiqiu2， CHEN Li1， PAN Huiwen1， WANGYi1 （1.Department of Ultrasound， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
Correspondence to: WANG Yi E-mail: y_wang1111@hotmail.com

Objective: To evaluate the value of intraoperative ultrasound in grading the malignancy of gliomas. Methods: Grey-scale ultrasound was used to analyze the characteristics of 11 gliosis and 104 gliomas of different grades. Results: The gliosis and the gliomas of different grades had characteristic sonographic appearances. There was no significant difference in morphology，boundary and calcification of the lesions， while the echogenicity， cystic degeneration and thickness of edematous cerebral tissues around the lesions were significant different （P＜0.05）. Conclusion: Intraoperative ultrasound is valuable in evaluating malignancy of gliomas.

Intraoperative ultrasound； Glioma； Gliosis

R445.5

A

1008-617X（2016）03-0233-04

王怡 E-mail：y_wang1111@hotmail.com

（2016-08-20）