彩色多普勒血流成像監測腫瘤患者經外周置入中心靜脈導管中的價值

高 星，郟建華

太倉市中醫醫院超聲科，江蘇 太倉 215400

彩色多普勒血流成像監測腫瘤患者經外周置入中心靜脈導管中的價值

高 星，郟建華

太倉市中醫醫院超聲科，江蘇 太倉 215400

目的：探討彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）監測腫瘤患者經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）中的作用。方法：將112例需進行PICC置管的腫瘤患者隨機分為CDFI監測組和常規操作組，每組56例。比較兩組首次置管成功率、置管時間、拍胸片后是否需再操作。結果：CDFI監測組和常規操作組首次置管成功率分別為98.21% （55/56）、85.71% （48/56），置管時間分別為（5.64±2.44） min、（7.82±6.90） min，術后胸片發現導管位置異常分別為0%及10.71% （6/56），差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：CDFI監測下行PICC置管可提高首次置管成功率，減少置管時間和再操作次數，有重要的臨床價值。

經外周置入中心靜脈導管；彩色多普勒血流成像；成功率

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指從外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈下1/3段的深靜脈置管術。PICC導管由生物相容性良好的硅膠制成，柔軟無刺激，臨床上廣泛應用于需反復多次化療的腫瘤患者［1-3］，是一種良好的給藥途徑。本研究主要探討彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）監測在PICC置管時的作用，旨在避免置管時一些意外如穿刺不成功、導管進入異常血管、尖端位置異常等情況的發生。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集2012年1月—2015年5月在本院住院的112例腫瘤患者，男性48例、女性64例；年齡24～76歲，中位年齡56.3歲。其中乳腺癌51例、肺癌32例、胃癌11例、結腸癌10例、其他腫瘤8例。穿刺部位：貴要靜脈102例、頭靜脈10例。將患者隨機分組：CDFI監測組56例、常規操作組56例。

1.2儀器和方法

1.2.1超聲儀器和材料

采用PHILIPS公司HD15彩色多普勒超聲診斷儀，高頻L12-5，心臟S5-2。PICC采用BARD公司的三向瓣膜式PICC導管，型號4Fr，材質均為硅膠。

1.3操作方法

常規操作組：按常規PICC置管操作。CDFI監測組：置管前常規探查靜脈通暢情況，選定條件最好的靜脈進行置管。患者仰臥位，上肢外展90°，超聲定位，在靶血管上定3個穿刺點，從最下一個點開始穿刺，測量穿刺點經右胸鎖關節至第3肋間的距離（a）。常規消毒，鋪巾，扎壓脈帶后進針，CDFI監視下見針尖進入靜脈血管（圖1），放入套管鞘，取出穿刺針，放入導管，監視導管走行，進入鎖骨下靜脈時，探頭壓迫頸內靜脈，使之完全壓扁，繼續送管；當尖端即將進入胸骨后方時，定位此體表位置，讀出此時導管上的刻度（b），測量此位置到右側胸骨旁第3肋間的直線距離（c）。導管再進c厘米后停止送管，退出套管鞘及鋼絲，修剪導管長度，安裝連接器及肝素帽，固定。患者取左側臥位，換心超探頭觀察右心房內是否有導管，如有導管，立即退出相應長度。兩組操作結束后，均拍胸片確認導管位置是否正常。比較兩組患者的首次置管成功率、置管時間、拍胸片后是否需再次操作這3個方面的差異，其中置管時間是指從開始穿刺至送管結束的操作時間。

1.4統計學處理

應用SPSS 17.0統計分析軟件對所得數據進行分析，計量資料用表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。

2　結 果

2.1兩組患者首次置管成功率的比較

常規操作組56例首次置管成功48例，成功率85.71%；CDFI監測組56例成功55例，成功率98.21%。CDFI監測組首次置管成功率高于常規操作組，差異有統計學意義（χ2=4.35，P＜0.05）（表1）。

2.2兩組患者置管時間的比較

常規操作組置管最短時間3 min，最長時間35 min，平均時間（7.82±6.90）min；CDFI監測組最短時間3 min，最長時間20 min，平均時間（5.64±2.44）min。兩組比較，差異有統計學意義（t=2.26，P＜0.05）（表2）。

表1　兩組患者首次置管成功率比較（n=56）

2.3兩組患者拍胸片后發現導管尖端位置異常而再次操作次數的比較

常規操作組56例中6例尖端位置異常，占10.71%。其中5例導管異位在頸內靜脈；1例導管尖端位置太低，位于前肋3～4肋間。均需再次操作，將導管尖端調整到正常位置。CDFI監測組56例拍胸片后導管尖端均在正常位置。兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.40，P＜0.05）。

圖1　橫斷面及縱斷面清晰顯示穿刺針針尖進入靜脈管腔

3　討 論

PICC置管在腫瘤患者中應用越來越廣泛，不僅避免了患者重復扎針的痛苦，還保護了外周血管，讓一些對血管有刺激的化療藥物能被使用。PICC置管成功率不斷提高，有些醫院高達100%［4-5］。彩色多普勒技術在PICC置管時發揮了重要作用［6］。本研究顯示，CDFI引導下行PICC置管有以下優勢：① 選取最合適的靜脈進行穿刺。穿刺前常規CDFI探查上肢各靜脈、鎖骨下靜脈，選取血管粗、走行直的靜脈進行穿刺。徐韶華等［7］報道，血管內徑＜1.8 mm者易穿刺失敗。常規檢查還能排除一些會導致置管失敗的特殊情況，如靜脈內有血栓形成、靶血管近心端管徑明顯減小或閉塞、靶血管走行變異等。常規操作組中2例首次穿刺失敗，原因就是穿刺的頭靜脈在腋下匯入了胸壁淺靜脈而沒有匯入腋靜脈，最終更改貴要靜脈穿刺成功。② 清晰顯示置管全過程。腫瘤患者經反復治療，血管已硬化，穿刺時針尖常滑到血管旁，多次反復，靜脈就會變細，需等待它重新充盈。在CDFI監視下，血管橫斷面上針尖到達血管正上方，輕輕按壓針尖，管壁下陷，繼續用力，即可突破管壁進入管腔，在管腔中能清晰看到針尖（圖1），操作者及時卸力避免穿破血管。常規操作組中6例首次置管失敗，均為刺破血管引起血腫，最終更改穿刺點，其中1例患者因血管又細又硬，兩次穿透靜脈，不但延長了置管的時間，還讓患者承受了不必要的痛苦。③ 監視導管的前進方向，防止異位［8］。靶血管有分支時，可用探頭壓住分支，確保導管走行在主干內。進入鎖骨下靜脈時，探頭壓迫頸內靜脈，將頸內靜脈完全壓扁，導管不可能再異位至此了。CDFI監測組沒有1例導管位置異常。常規操作組囑患者將頭轉向穿刺側，并低頭使下頜貼近肩部，有5例患者動作沒有做到位，最終導管異位在頸內靜脈。④ 定位導管尖端的位置［9-13］。a為體外測量，預計導管置入的長度； b為超聲監視下實際進入到胸骨旁時血管內導管長度； c為導管在胸骨后方未能被監視的長度。大部分患者c+b=a，部分患者小于a，誤差不足1 cm；當c+b＞a時，要考慮導管放置過深。CDFI監測組在置管后常規用心超探頭觀察右心房，均未在右心房發現導管。此方法可防止導管放置過深［14-15］。常規操作組中1例拍胸片后提示導管放置過深，在心超監視下回抽導管，清晰顯示右心房中的導管消失在上腔靜脈里。

本研究表明，CDFI監測下行PICC置管，除無名靜脈和上腔靜脈內的導管因胸骨遮擋不能顯示外，其余部位導管均可顯示。操作者在置管時能及時發現各種變異及異常情況，提高首次置管成功率，減少置管時間及再操作次數，避免并發癥的發生。因此，CDFI監測下PICC置管術值得進一步推廣應用。

［1］ BOURGEOIS F C， LAMAGNA P， CHIANG V W. Peripherally inserted central catheters ［J］. Pediatr Emerg Care， 2011， 27（ 6） : 556-561.

［2］ SCHWEICKET W D， HERLITZ J， POHLMAN A S， et al. A randomized Controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures ［J］. Crit Care Med， 2009， 37（4）: 1217-1221.

［3］ HARAKO M E， NGUYEN T H， COHEN A J， et al. Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination ［J］. Emerg Radiol， 2004， 10（4）: 186-189.

［4］ MCMAHON D D. Evaluation new technology to improve patient outcomes: a quality improvement approach ［J］. J Infus Nurs， 2002， 25（4）: 250-255.

［5］ 唐紅蘭， 田春英， 陳澳星， 等. 塞丁格微插管鞘間接穿刺法結合超聲定位在特殊血管PICC置管中的作用 ［J］. 護理實踐與研究， 2015， 12（4）: 124-125.

［6］ 陳影潔， 陳春閑， 簡黎. B超引導下運用改良賽丁格技術置人PICC的應用 ［J］. 護理實踐與研究， 2009， 6（10）: 102-103.

［7］ 徐韶華， 吳明雙， 潘輯， 等. 彩色多普勒超聲引導PICC成功率及發生并發癥原因的分析 ［J］. 中國醫藥科學，2015， 4（6）: 162-165.

［8］ 高東霞. PICC尖端定位及移位的研究進展 ［J］. 護理學雜志， 2015， 4（7）: 110-113.

［9］ TAN P L， GIBSON M. Central venous catheters: the role of radiology ［J］. Clin Radiol， 2006， 61（1）: 13-22.

［10］ Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice ［J］. J Infus Nurs， 2006， 29（1 Suppl）: S91-S92.

［11］ 史蘇霞， 周立， 岳立萍. PICC尖端位置對患者影響的研究進展 ［J］. 護理研究， 2009， 23（2）: 479-481.

［12］ RACADIO J M， DOELLMAN D A， JOHNSON N D， et a1. Pediatric peripherally inserted central catheters complication rates related to catheter tip location ［J］. Pediatrics， 2001， 107（2）: E28.

［13］ YOON S Z， SHIN T J， KIM H S. Depth of a central venous catheter tip: length of insertion guideline for pediatric patients ［J］. Acta Anaesthesiol Scand， 2006， 50（3）: 355-357.

［14］ SCHUMMER W， S CHUMMER C， S CHELENZ C， et a1. Modified ECG guidance for optimal central venous catheter tip positioning. A transesophageal echocardiography controlled study ［J］. Anaesthesist， 2005，54（10）: 983-990.

［15］ 高春恒， 何麗娟. 超聲在定位PICC導管頭端位置中的作用 ［J］. 中國臨床醫學影像雜志， 2015， 26（3）: 216-217.

Value of color Doppler flow imaging in monitoring peripherally inserted central catheter for cancer patients

GAO Xing， JIA Jianhua （Department of Ultrasound， Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taicang 205400，Jiangsu Province， China）
Correspondence to: GAO Xing E-mail: 47107897@qq.com

Objective: To investigate the value of color Doppler flow imaging （CDFI） in monitoring peripherally inserted central catheter （PICC） for cancer patients. Methods: A total of 116 cancer patients who need PICC were randomly and equally divided into CDFI group and control group. The success rate of the first operation， procedure time and reoperation rate after X-ray between the two groups were compared. Results: The success rates of the first operation， procedure time and reoperation rates in CDFI group and control group were 98.21% （55/56） vs. 85.71% （48/56）， （5.64±2.44） min vs. （7.82±6.90） min， 0 vs. 10.71% （6/56），respectively （P＜0.05）. Conclusion: PICC with CDFI monitoring could significantly improve the success rate of the first operation，decrease procedure time and reoperation rate. CDFI monitoring plays an important role in clinical application.

Peripherally inserted central catheter； Color Doppler flow imaging； Success rate

R445.1

A

1008-617X（2016）03-0287-03

高星 E-mail：47107897@qq.com

（2015-12-24

2016-01-13）