南通市崇川區實施國家基本藥物制度績效審計案例研究

■蔣勇　張玉國　王日方

南通市崇川區實施國家基本藥物制度績效審計案例研究

■蔣勇張玉國王日方

南通市崇川區作為江蘇省第一批實施國家基本藥物制度的地區，于2010年3月頒布實施國家基本藥物制度，該制度的實施是否對居民“看病貴、就醫難”起到了較好緩解效果。本文選取績效審計的方法，通過設計基本藥物制度績效審計指標體系，參照指標體系對崇川區基本藥物制度實施情況進行分析，得出審計評價意見，同時也指出了實施過程中存在的問題，并提出了完善建議。

政府審計；國家基本藥物制度；績效審計

2009年3月，國務院頒布《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》，要求重點抓好五項改革，建立基本藥物制度作為五項改革的重中之重，省市政府相應頒發《實施國家基本藥物制度工作方案》。南通市崇川區作為江蘇省第一批實施國家基本藥物制度的地區，于2010年3月頒布了執行基本藥物目錄、規范藥品采購配送、基本藥物零差率銷售、建立財政補償機制、健全醫療衛生服務網絡為主要任務的《崇川區實施國家基本藥物制度工作方案（試行）》，方案確定首先在轄區內11家社區衛生服務中心實施國家基本藥物制度。

一、基本藥物制度實施情況

（一）基本藥物制度實施單位情況

按照原國家衛生部、發改委等九部委《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，2010年起，崇川區11家社區衛生服務中心正式實施國家基本藥物制度（以下簡稱“基藥”），按照管理性質，實施單位主要分為三類：

政府舉辦的實施單位：主要包括鐘秀、文峰、任港、狼山鎮、觀音山等5家涉農街道社區衛生服務中心（以下分別簡稱為“鐘秀、文峰、任港、狼山、觀音山中心”）。五家涉農街道社區衛生服務中心均由原集體事業性質衛生院改革轉型而成。

合作舉辦的實施單位：主要包括學田、新城橋、虹橋、城東街道4家社區衛生服務中心（以下分別簡稱為“學田、新城橋、虹橋、城東中心”）。以上社區衛生服務中心由市第一人民醫院、第三人民醫院、婦幼保健院、中醫院等市直醫院領建，業務上接受崇川區衛計委的指導。其中，又分為緊密型和松散型。如新城橋、虹橋、城東中心與市直醫院關系較為緊密，人員由市直醫院派駐，業務收入直接上繳市直醫院；學田中心與市直醫院關系較為松散，掛市直醫院牌子，但其實質為委托私人運營的中心。

市場承辦的實施單位：主要指和平橋街道第一社區衛生服務中心（以下簡稱為“和平橋中心”），是由純社會力量承辦的社區衛生服務中心。

另外，南通市中西醫結合醫院掛和平橋街道第二社區衛生服務中心的牌子，享受政府的基本藥物補貼。

（二）基本藥物制度實施政策保障

為將國家基本藥物制度落到實處，全區建立了兩種類型投入政策保障機制：一是對政府舉辦的社區衛生服務中心，按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的政策補償辦法，落實收支差額補助。二是對其余的社區衛生服務中心，按省采購平臺規定的藥品采購目錄，實行藥品零差價銷售，并按銷售額的30%進行財政補助。

（三）基本藥物制度實施財政投入

2013～2015年全區實施國家基本藥物制度，財政投入補助資金共計6 858.19萬元（具體明細詳見表一）。其中：由街道醫院轉型的5家純政府舉辦的社區衛生服務中心收支差額補助為3 860.21萬元；6家非政府辦社區衛生服務中心基本藥品零差價補助為2 997.98萬元。

表一2013～2015年崇川區實施基本藥物制度財政補助情況（單位：萬元）

二、基本藥物制度績效審計指標體系設計

在本次績效審計中參考南通市財政局發布的預算績效項目評價參考指標（共性指標），按相關性、重要性、系統性、經濟性的原則建立了項目決策、項目運行、項目效果三大評價指標體系，并結合本項目實際情況設置了二、三級指標及相應指標解釋，根據專家組意見確定分值權重，具體內容詳見表二。

表二南通市崇川區實施國家基本藥物制度績效審計指標體系

項目運行指標得分小計50基藥服務網點覆蓋率崇川區基本藥品零差價項目在各社區布點完整情況。5完成情況目錄藥品配備覆蓋率各社區衛生服務中心按規定配備基本藥物情況。5門診就診增長率各社區衛生服務中心門診就診數量增加情況，反映基本藥品零差價項目的執行效果。5項目效果基層醫療服務體系、服務功能是否健全，與基本藥物供應相協調情況。5社會效益相關配套政策效應基本藥物目錄與基本醫療保險制度相銜接情況。5是否建立以服務質量和效率為核心、以崗位責任和績效考核為基礎的考核獎勵機制，是否有效執行。5群眾滿意度按調查問卷答復情況考評10項目效果指標得分小計40總得分100

三、基本藥物制度績效審計評價分析

（一）項目投入類指標分析（總分10分，得分10分）

1.項目立項情況（指標分值7分，實際得7分）。

（1）項目立項規范性（指標標準分3分）：該項目按規定程序經崇川區政府常務會議討論通過，見《崇川區政府關于印發〈南通市崇川區實施國家基本藥物制度工作方案（試行）〉的通知》（崇川政發〔2010〕22號），實際得分3分。

（2）績效目標合理性（指標標準分2分）：績效目標符合國家法律法規及國民經濟發展規劃；是我國新一輪的醫藥衛生體制改革中的5項重點措施之一，對于解決“看病難、看病貴”和控制持續增長的醫療費用方面的問題，具有重要作用，實際得分2分。

（3）績效目標明確性（指標標準分2分）：崇川區衛計委、財政局制訂有《崇川區社區衛生服務中心基本藥品零差價銷售工作考核標準》，實際得分2分。

2.資金落實情況（指標分值3分，實際得3分）。

資金到位率（指標標準分3分）：本項目預算安排資金6 858.19萬元與實際到位資金一致，項目資金到位率100%。見南通市崇川區財政局預算指標通知單，實際得分3分。

（二）項目運行類指標分析（總分50分，得分38分）

1.項目業務管理情況（指標分值25分，實際得23分）。

（1）管理制度健全性（指標標準分5分）：區衛計委和各社區衛生服務中心，已制訂一套較完整的業務管理制度，保證社區衛生服務中心工作的正常開展，如《崇川區社區衛生服務中心基本藥品零差價銷售工作考核標準》、《崇川區衛生局關于增補基本藥物的通知》、《基本藥物定期檢查制度》、《藥品質量監督管理制度》、《藥品采購工作制度》、《處方點評制度》等，實際得分5分。

（2）制度執行有效性（指標標準分20分）：是否遵守“藥品零差價”相關業務制度，根據區衛計委基本藥物制度實施情況督查通報，個別社區衛生服務中心存在目錄外用藥、處方合格率偏低、顯示屏損壞基藥未公示等情況，依據績效評分標準扣1分；基本藥品的組織、使用、價格管理情況，根據區衛計委督查考核評分，6家非政府辦社區衛生服務中心平均考核得分低于90%全額撥款得分值，依據績效評分標準扣1分；基本藥物零差價銷售工作考核再評價，根據區衛計委督查考核評分，各社區衛生服務中心平均考核得分均高于90%；藥品的質量檢查、檢測所采取了必須的措施及控制情況，各社區衛生服務中心基本能按藥品說明書規定的溫濕度要求儲存藥品，進藥驗收根據條件和實際需要外觀質量進行檢驗，一般在錄入購藥系統時完成藥品質量驗收記錄，定期檢查藥品質量，對過期失效藥品、破漏、霉變等存在質量問題藥品及時處理報損。實際得分18分。

2.項目財務管理情況（指標分值25分，實際得15分）。

（1）資金管理健全性（指標標準分5分）：各社區衛生服務中心都有較完備財務管理制度，部分中心制訂了本中心的《財務制度匯編》等財務制度，部分中心統一執行領建醫院或掛鉤醫院的財務制度；經核查崇川區財政局撥付2013～2015年收支差額補助和藥品零差價補助，全部匯入各社區衛生服務中心，做到專款專用；經核查各社區衛生服務中心補助收入相關會計憑證，各社區衛生服務中心收到的補助經費作為收入補充，一并參與中心整個資金周轉；經審計5家政府辦社區衛生服務中心存在收支超預算，2012～2014年收入超預算26%，支出超預算24%，部分政府辦社區衛生服務中心少收房租收入，未嚴格執行“八項規定”多發放津補貼，依據績效評分標準扣2分，實際得分3分。

（2）藥品管理信息質量（指標標準分20分）：基本藥物零差價銷售財政補助經費計算準確性，經核對“2014年1～11月份基本藥物零差價銷售財政補助經費統計表”計算的準確率為94.08%，依據績效評分標準扣1分；各社區衛生服務中心基本藥品核算準確率，審計抽查5家社區衛生服務中心，多數社區衛生服務中心均存在基本藥物進銷存數據不實，導致申報財政補助數據不真實、不準確。少數社區服務中心存在擅自擴大基本藥物銷售補助范圍，多申報財政補貼的情況，依據績效評分標準扣7分，實際得分12分。

（三）項目效果類指標分析（總分40分，得分28分）

1.完成情況（指標分值10分，實際得9分）。

（1）基本藥物服務網點覆蓋率（指標標準分5分）：崇川區在規劃布點、服務覆蓋范圍等因素進行了綜合考慮，在鐘秀街道、文峰街道、任港街道、狼山鎮街道、和平橋街道、學田街道、新城橋街道、虹橋街道、城東街道設有衛生服務中心負責基本藥物的供應銷售，做到區內各社區的全覆蓋，在各社區布點完整，覆蓋率100%，實際得分5分。

（2）目錄藥品配備覆蓋率（指標標準分5分）：通過抽取計算6家社區衛生服務中心2014年度采購的目錄內（包括崇川區衛計委增補藥品目錄）藥品品種數占全部采購藥品品種數的比例，其中和平橋第二社區衛生服務中心系由和平橋街辦與南通市中西醫結合醫院合辦，該中心的藥品采購由醫院統一采購，藥品統一存放管理，無法取得所需相應數據，依據績效評分標準扣1分；其他5個服務中心數據進行計算，目錄內藥品采購覆蓋率為93.35%，實際得分4分。

2.社會效益（指標分值30分，實際得19分）。

（1）門就診增長率（指標標準分5分）：根據對社區衛生服務中心近3年度門就診數對比，其中和平橋第二社區服務中心因其門就診數由于前述相似原因無法劃分，我們根據其他中心的數據進行比較，除城東社區衛生服務中心門就診率出現增長外，其他中心門就診率均出現下降，依據績效評分標準，實際得分0分。

（2）相應配套政策效應（指標標準分15分）：崇川區基層醫療衛生服務體系基本健全，但近年來，大部分衛生服務中心門就診率處于下降，其他服務功能及分級診療和雙向轉診制度有待進一步強化。審計還發現，5家政府舉辦社區衛生服務中心基本藥物制度實施以來，雖然藥品收入取得快速增長，但醫療收入卻逐年大幅減少，目前基本處于虧損狀態，依據績效評分標準扣3分；基本藥物目錄范圍小于基本醫療保險支付藥物目錄，弱化了群眾的用藥選擇權，依據績效評分標準扣1分；2011年崇川區政府辦公室發布《關于推進基層醫療衛生機構綜合改革建立健全基層醫療衛生機構補償機制的實施意見》明確了建立基層醫療衛生機構績效考核機制，該機制還有待進一步加強，依據績效評分標準扣1分，實際得分10分。

（3）服務對象滿意度（指標標準分10分）：隨機向6個社區衛生服務中心各發放20份、共計120份調查問卷，回收問卷120份。根據發放的調查問卷中“是否了解基本藥物制度”、“基本藥物是貴還是便宜”、“基本藥物是否滿足看病的需要”、“基本藥物是否經常出現缺貨情況”、“對中心工作人員的服務態度評價”等5個問題的回答綜合計算的滿意度為93.02%。調查問卷中有97.50%的受訪者回答“了解基本藥物制度”，說明基本藥物制度的宣傳工作基本到位；全部受訪者回答“基本藥物便宜”；有99.17%的受訪者回答“對社區衛生服務中心工作人員的態度很滿意或滿意”，說明社區基層醫務人員的工作已得到社區群眾的肯定和認可；有25%的受訪者回答“社區衛生服務中心基本藥物的供應不能足量供應滿足看病的需要”，說明現有基本藥品目錄難以滿足百姓看病需要，是影響群眾滿意度的重要因素；有25.83%的受訪者回答“基本藥物經常出現缺貨”，說明基本藥品的供應問題也是影響群眾滿意度的另一重要因素。對照績效評分標準，實際得分9分。

四、基本藥物制度績效審計意見、問題和建議

（一）審計評價意見

通過結合基本藥物制度績效審計指標體系和具體指標評價分析，如表三所示，南通市崇川區實施國家基本藥物制度績效審計綜合得分率為76%。

表三南通市崇川區實施國家基本藥物制度績效審計一級指標分值和實際得分情況

崇川區實施國家基本藥物制度，是符合國家的有關政策法規，項目立項符合規范，基本藥物制度運行平穩，利用基本藥物零差價優勢，引導鼓勵居民到社區衛生服務機構首診，居民個人就醫負擔費用相對減少，對緩解居民“看病貴、就醫難”起到了良好的社會效果，社會呼聲較好。但審計過程中也發現在基本藥物制度實施方面還存在不夠規范的情況，需進一步加以完善和改進。

（二）審計發現主要問題

1.多數社區衛生服務中心基藥進銷存數據不實。審計發現，抽查5家社區衛生服務中心，除新城橋中心外，崇川區多數社區衛生服務中心均存在基本藥物進銷存數據不實，導致申報財政補助數據不真實、不準確。少數社區服務中心存在擅自擴大基本藥物銷售補助范圍，多申報財政補貼的情況。出現上述情況，主要原因一是擅自擴大補助范圍。中心在基本藥物銷售收入申報中將不屬于申報范圍的服務站（藥房）銷售收入合并申報。二是存在換藥結算行為。中心直接或間接（協助藥店）參與換藥行為，即：同一處方開出的藥品醫保結算和實際銷售同價不同藥。

2.政府辦社區衛生服務中心經營狀況不理想。審計發現，基本藥物制度實施以來，政府舉辦社區衛生服務中心雖然藥品收入取得快速增長，但醫療收入卻逐年減少，區財政負擔也日益加重。基本藥物制度實施前的2006～2008年，政府舉辦社區衛生服務中心年均醫療收入為1288萬元，而實施后的2012～2014年，年均醫療收入僅為822萬元，靜態降幅達36%。剔除財政補助及不可比因素，基本藥物制度實施后，只有觀音山中心虧損趨勢減緩，鐘秀、文峰、任港中心虧損趨勢加重，狼山中心經營狀況由增長趨勢變為虧損，財務狀況堪憂。

3.政府辦社區衛生服務中心預算編制不準確。審計發現，對政府舉辦中心收支差額補助預算，衛計部門一直延續著按不超過上年預算額度的原則予以指導編制，未根據各中心實際發生數進行變動調整，影響到預算的準確性和科學性，導致超預算現象普遍，預算完全失去剛性約束。2012～2014年，5家中心實際收入超預算共計4 585萬元，超預算26%；實際支出超預算共計4 168萬元，超預算24%。

4.部分品種基本藥物因生產企業不能正常供應、不在醫保范圍或沒有進行備案、藥品包裝量過大等因素，影響基層醫療中心的銷售；常用臨床用藥缺貨，特別是部分慢性病用藥、急救藥、兒科用藥不在基本藥物目錄范圍，不利于臨床工作開展。

（三）審計建議

1.理順體制，積極推進醫衛體制改革。崇川區現有社區衛生服務中心的整體布局雖然實現了“一個街道至少一家社區衛生服務中心”的要求，但由于體制多元，區、街道、中心、市直醫院之間的職責不清，造成一個中心多方面在管理，但實際又都沒有管理到位的狀況。當前，需要從全局的角度進一步整合全區衛生資源，理順現有政府舉辦中心的管理體制，明確各方責、權、利。條件成熟時，可試點區直管模式，推進醫衛體制改革。

2.強化法制，加大基藥政策宣傳力度。一是醫療衛生機構的領導干部和衛生從業人員要增強法制意識，樹立為民服務的觀念，嚴肅財經紀律，確保專款專用。二是有關主管部門應加強監督檢查，對弄虛作假、虛報冒領和違規收費等行為，予以通報批評，嚴重的取消其服務資格，確保惠民政策落到實處。三是加大政策宣傳力度。多渠道、多形式加大宣傳，使城鄉居民知曉了解國家基本藥物制度，讓全區居民充分地、平等地享受國家惠民政策的關懷。

3.創新機制，完善基本藥物制度體系。一是進一步完善競爭性的用人機制和激勵性的收入分配制度，堅持醫療衛生的公益屬性，逐步建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，有效地破除逐利機制，使基藥制度得以推廣和健康發展。二是改進考核機制，主管部門要吸收第三方參與，考核結果要予以公示、建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與崗位績效為基礎的考核和激勵制度，嚴格結算、獎懲兌現，提供考核的公信力和執行力。三是基本藥物目錄要與基本醫療保險制度相銜接，使常見病、多發病能在基層得到解決，把大部分患者合理的留在基層，為進一步落實“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”就醫理念奠定基層，提升群眾對基本藥物政策的滿意度。

［1］黃溶冰，陳耿.節能減排項目的績效審計——以垃圾焚燒發電廠為例［J］.會計研究，2013，（2）.

［2］薛芬.農村飲用水安全工程績效審計研究［M］.北京：中國時代經濟出版社，2014.

（作者單位：南通市崇川區審計局）