丙泊酚聯合依托咪酯麻醉誘導對順苯磺酸阿曲庫銨起效時間及氣管插管條件的影響

宋雯，呂國義

(天津醫科大學第二醫院，天津300211)

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丙泊酚聯合依托咪酯麻醉誘導對順苯磺酸阿曲庫銨起效時間及氣管插管條件的影響

宋雯，呂國義

(天津醫科大學第二醫院，天津300211)

目的觀察丙泊酚聯合依托咪酯全身麻醉誘導對順苯磺酸阿曲庫銨藥效學及氣管插管條件的影響。方法 擇期擬行全身麻醉外科手術患者60例，將其隨機分為丙泊酚誘導組(P組)、依托咪酯誘導組(E組)和丙泊酚聯合依托咪酯誘導組(PE組)各20例。入室后均在左上肢肘部建立靜脈通道，靜脈予咪達唑侖0.05 mg/kg,靶控輸注瑞芬太尼(效應室靶濃度3 ng/mL),P組靶控輸注丙泊酚(血漿靶控濃度為3 μg/mL)，E組靶控輸注依托咪酯(血漿靶控濃度為0.6 μg/mL)，PE組同時輸注丙泊酚(血漿靶控濃度為1.5 μg/mL)和依托咪酯(血漿靶控濃度為0.3 μg/mL)。3組均靜注順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg/kg,于5 s內注射完畢，氣管插管。記錄誘導前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)患者的SBP、DBP、MAP、心率和BIS；記錄氣管插管條件Cooper′s評分，肌松效應起效時間；記錄所有患者術后1、24、48、72 h時咽喉痛、咳嗽、咳痰的發生率。結果P組氣管插管條件Cooper′s評分優13例、良5例、中2例、差0例，E組分別為16、4、0、0例，PE組分別為15、4、1、0例，3組比較，P>0.05。P組、E組、PE組順苯磺酸阿曲庫銨起效時間分別為(191.10±18.44)、(158.10±11.57)、(170.90±16.57)s，E組、PE組與P組比較，P均<0.05。3組患者術后咽喉痛、咳嗽、咳痰發生率比較差異無統計學意義。結論丙泊酚聯合依托咪酯全身麻醉誘導，可以在維持血流動力學穩定的情況下，縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間，提供滿意的氣管插管條件。

藥物效應；順苯磺酸阿曲庫銨；丙泊酚；依托咪酯；全身麻醉

丙泊酚和依托咪酯是目前臨床全身麻醉常用的靜脈誘導藥物，均具有起效快、維持時間短、蘇醒迅速的特點。丙泊酚可降低外周血管阻力、抑制心肌功能、抑制心血管系統的神經反射，一方面明顯抑制循環功能，另一方面抑制全身麻醉誘導氣管插管時心血管系統的興奮性。依托咪酯對心血管功能影響小，可以保持心血管系統穩定，但其不能完全抑制氣管插管時的心血管反射。單獨應用丙泊酚或依托咪酯全身麻醉誘導對順苯磺酸阿曲庫銨藥效學的影響已有報道。目前，丙泊酚聯合依托咪酯已越來越多地應用于臨床全身麻醉誘導，本研究觀察了兩者聯合全身麻醉誘導對順苯磺酸阿曲庫銨起效時間及氣管插管條件的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇天津醫科大學第二醫院2015年擇期行全身麻醉外科手術患者60例。入選標準為ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，BMI為18～<30 kg/m2,Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級，張口度>3 cm,甲頦距離>6 cm。排除標準：肝腎功能異常；心肺功能異常；哮喘病史或神經肌肉疾患；術前使用過影響心率、血壓和神經肌肉傳導功能的藥物；術前體溫不正常(<36.5 ℃或>37.5 ℃)；長期服用阿片類藥物史；術前1周服用過鉀、鈣、肝藥酶誘導劑或抑制劑。將所有患者隨機分為丙泊酚誘導組(P組)、依托咪酯誘導組(E組)和丙泊酚聯合依托咪酯誘導組(PE組)，每組20例。P組男11例、女9例，年齡(43.95±11.45)歲，BMI(24.80±2.70)kg/m2，血紅蛋白(141.95±12.85)g/L，白蛋白(45.15±3.65)g/L；E組男8例、女12例，年齡(48.10±10.08)歲，BMI(25.11±3.05)kg/m2，血紅蛋白(137.80±11.65)g/L，白蛋白(45.47±3.76)g/L；PE組男10例、女10例，年齡(45.00±11.13)歲，BMI(24.59±3.32)kg/m2，血紅蛋白(138.95±12.96)g/L，白蛋白(45.19±3.59)g/L。三組一般資料具有可比性。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2丙泊酚聯合依托咪酯麻醉誘導方法所有患者均不用術前藥，術前禁食8 h，禁飲4 h。入室后均在左上肢肘部建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液(批號：5A72F2，中國大冢制藥有限公司)6 mL/(kg·h)。橈動脈置管測壓，采用MP20Intellivue(Philips公司，荷蘭)監測ECG、血壓、心率和SpO2；采用BIS Vista(Aspect公司，美國)監測儀監測鎮靜深度；正確連接TOF-Watch?SX(Organon公司，荷蘭)加速度肌松監測儀。面罩純氧去氮5 min，待血壓、心率和SpO2穩定后進行麻醉誘導。靜脈予咪達唑侖(批號：20141114，江蘇恩華藥業股份有限公司)0.05 mg/kg,患者入睡后，對肌松監測儀進行定標，確定單刺激引起肌顫搐反應的基礎值為100%，用四個成串刺激法連續監測，設定頻率0.1 Hz，波寬200 μs，電流強度50 mA，每15 s給予一次刺激，T1穩定在100% 10 min后啟動CIN-TCI靶控泵(北京東方誠益通科技有限責任公司CTN-TCI-I注射泵，內嵌Minto藥代動力學模型)輸注瑞芬太尼(批號：6140904，湖北宜昌人福藥業有限公司)，效應室靶濃度3 ng/mL[1]。P組靶控輸注丙泊酚(批號：X13053B，AstraZeneca公司，意大利)，選擇Marsh藥代動力學模型，設定血漿靶控濃度為3 μg/mL。E組靶控輸注依托咪酯(批號：20141016，江蘇恩華藥業股份有限公司)，選擇Arden藥代動力學模型，設定血漿靶控濃度為0.6 μg/mL。PE組同時輸注丙泊酚和依托咪酯，設定靶控濃度分別為1.5 μg/mL和0.3 μg/mL。輔助呼吸，維持PETCO235～45 mmHg。待患者喚之不醒，睫毛反射消失后，三組均靜注順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg/kg(3×ED95，批號：15073117，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，于5 s內注射完畢。觀察T1值抑制95%時行氣管插管，均由同一有經驗麻醉醫生實行。3組患者插管時均使用帶導管芯的鋼絲加強型導管(批號：1410RSV001K，杭州坦帕醫療科技有限公司)。根據患者情況，男性選擇內徑7.5～8.0 mm導管，女性選擇內徑7.0～7.5 mm導管。在氣管導管表面涂抹鹽酸奧布卡因凝膠(批號：20140906，沈陽綠洲制藥有限責任公司)，使用McGrath視頻喉鏡進行氣管插管。通過PETCO2判斷插管是否成功?；颊呷舫霈F心率減慢(<50次/min)給予阿托品0.5 mg靜注，心率過速(>110次/min)給予艾司洛爾30 mg靜注；如出現收縮壓<80 mmHg給予麻黃堿10 mg靜注，收縮壓>160 mmHg時給予烏拉地爾12.5 mg靜注。采取保暖措施使手掌溫持續 32 ℃。

1.3觀察方法記錄誘導前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)患者的SBP、DBP、MAP、心率和BIS。記錄氣管插管條件Cooper′s評分(8～9分為優，6～7分為良，3～5分為一般，0～2分為差)[2]，肌松效應起效時間(插管劑量輸注完至T1達最大抑制時間)。記錄所有患者術后1、24、48、72 h時咽喉痛、咳嗽、咳痰的發生率。

2　結果

3組患者不同時點血壓、心率、BIS值比較見表1。P組氣管插管條件Cooper′s評分優13例、良5例、中2例、差0例，E組分別為16、4、0、0例，PE組分別為15、4、1、0例，3組比較，P>0.05。P組、E組、PE組順苯磺酸阿曲庫銨起效時間分別為(191.10±18.44)、(158.10±11.57)、(170.90±16.57)s，E組、PE組與P組比較，P均<0.05。P組術后1、24、48、72 h發生咽喉痛分別為3、5、2、0例，E組分別為5、6、3、0例，PE組分別為4、5、1、0例；P組術后1、24、48、72 h咳嗽分別為7、9、5、0例，E組分別為5、6、4、1例，PE組分別為6、8、7、0例；P組術后1、24、48、72 h咳痰分別為6、6、3、0例，E組分別為5、7、4、1例，PE組分別為7、8、3、0例；3組患者術后咽喉痛、咳嗽、咳痰發生率比較差異無統計學意義。

3　討論

順苯磺酸阿曲庫銨[3]屬于中時效芐異喹啉類非去極化肌松藥，該藥具有心血管反應小、血流動力學穩定、不釋放組胺、代謝不受肝腎功能影響的優點，但其起效時間長的特點限制其臨床的廣泛應用。肌松藥的起效時間受藥物的效價、劑量、注射部位以及患者心功能狀態等多因素的影響。順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間有劑量依賴性，4～8倍ED95劑量時，起效時間可以縮短2～3 min，但肌松藥的臨床作用時間也相應延長，每增加2倍初始劑量，臨床作用時間延長25 min[4]。注射部位的不同、肌松藥起效時間的不同、距離心臟越近的注射部位能更快進入血液循環，起效更快。臨床上也可采用預給促進心肌收縮力的藥物，來縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間，常見藥物有氯胺酮和麻黃堿。研究[5]發現，70 μg/kg麻黃堿預處理，可以縮短70 s順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間，并能明顯提高插管條件。還有研究[6]證明，0.5 mg/kg氯胺酮預處理后，給予0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨起效時間為(84.9±12.7)s，比對照組明顯縮短，并改善插管條件。以上方法均可在一定程度上縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間，彌補其不足，但均有其局限性。大劑量應用肌松藥一方面使作用時間延長，不適宜時間比較短的手術，另外也容易引發肌無力等并發癥的出現。而使用促進心肌收縮力的藥物干預，常常引起血液循環的較大波動。

表1　3組患者不同時點血壓、心率、BIS值比較

注：與同組T0時相比，aP<0.05；與P組相比，bP<0.05；與E組相比，cP<0.05。

丙泊酚[7]對循環抑制明顯，主要表現為誘導過程出現的血壓下降，但其可以有效抑制氣管插管時心血管系統的興奮性，避免氣管插管反應的出現。依托咪酯[8]對心血管功能影響小，保持循環穩定是其突出的優點，但不能完全抑制氣管插管時的心血管反應，表現為氣管插管后心率、血壓的明顯升高。丙泊酚聯合依托咪酯共同用于全身麻醉的誘導已經越來越多地應用于臨床麻醉中。兩種藥物合用取長補短，不僅減少了各自的用量，而且能夠維持更好的血流動力學穩定性，取得滿意的臨床效果[9]。研究[10]發現，與0.2 mg/kg丙泊酚相比，依托咪酯0.3 mg/kg與0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨全身麻醉誘導時可顯著縮短肌松藥起效時間并提供更滿意的插管條件，這一作用可能與依托咪酯維持循環穩定、增加心輸出量有關。本研究比較了使用不同靜脈藥物誘導對順苯磺酸阿曲庫銨起效時間、插管條件及氣管插管后咽喉并發癥發生率的影響。實驗結果證實，丙泊酚復合依托咪酯全身麻醉誘導可以維持血流動力學穩定，既避免了氣管插管前單用丙泊酚引起的循環抑制，也避免了單用依托咪酯引起的氣管插管反應。丙泊酚聯合依托咪酯組與單用依托咪酯組順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間比較無統計學差異，均比單用丙泊酚誘導時間短。這一結果可能是由于二者合用雖然減少了依托咪酯的用量，但并不影響其維持循環的穩定，并且在氣管插管前，3組患者血壓、心率組間比較，PE組與E組無統計學差異，也證明這一推斷的正確性。本研究中3組患者氣管插管條件及氣管插管后咽喉并發癥發生率比較無統計學差異，這與之前研究[10]證明的依托咪酯可以改善插管條件有差異，可能是由于其是在給予順苯磺酸阿曲庫銨后90 s進行插管，本實驗是在TOF-Watch?SX加速度肌松監測儀監測下，T1值抑制95%時行氣管插管，插管時機更準確、更具有比較性。

綜上所述，使用丙泊酚聯合依托咪酯全身麻醉誘導時，可以在維持血流動力學穩定的情況下，縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間，提供滿意的插管條件。

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呂國義(E-mail: lvguoyiys@126．com)

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R614.2

B

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2015-12-08)