消石利膽散對微創(chuàng)保膽取石后預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的研究

李卿明，張勝亮，蔣穎，王振揚

貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

消石利膽散對微創(chuàng)保膽取石后預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的研究

李卿明，張勝亮，蔣穎，王振揚

貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

目的：觀察中藥對于保膽取石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)臨床治療效果，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，為中醫(yī)藥在微創(chuàng)保膽取石術(shù)后臨床治療效果提供參考。試驗研究方法：選取于貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外一科成功實行腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)患者60例，隨機分成治療組以及對比組各30例，通過術(shù)后復(fù)查B超觀察有無膽囊結(jié)石、膽囊收縮功能、膽囊壁厚度從而對中藥消石利膽散療效和安全性作出評價。結(jié)論：中藥消石利膽散對于腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后能有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，對于改善膽囊收縮功能以及膽囊壁厚度有療效。

中藥；微創(chuàng)；腹腔鏡保膽取石；結(jié)石復(fù)發(fā)

隨著我們?nèi)粘Ｉ钏降牟粩嗵岣摺⑷諠u增大的工作壓力、不規(guī)律不節(jié)制的飲食等等因素的影響，隨之而來的是膽結(jié)石發(fā)病率不斷上升。對于膽囊結(jié)石的治療手術(shù)方式的選擇上，腹腔鏡保膽取石術(shù)相對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其優(yōu)勢在于：①保留了功能良好的膽囊。②微創(chuàng)保膽取石創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)時間快。③避免了膽囊切除之后容易引起的一系列并發(fā)癥的發(fā)生，其應(yīng)用前景在臨床發(fā)展中占據(jù)很重要的地位［1］。對于保膽取石最大的發(fā)展制約在于可能存在結(jié)石復(fù)發(fā)，有國外相關(guān)研究顯示，保膽取石術(shù)后患者5年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率約為7%［2］；國內(nèi)也有相關(guān)研究，劉京山等［3］對膽結(jié)石患者進行了隨訪，實際隨訪腹腔鏡保膽取石術(shù)患者3 699例，術(shù)后6-36個月期間結(jié)石復(fù)發(fā)率9.76%。李卿明教授在總結(jié)多年豐富臨床工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，自擬方劑消石利膽散用于腹腔鏡保膽取石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，通過選取2013年至2015年期間于貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外一科成功實行腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)患者60例，隨機分成治療組以及對比組各30例，通過術(shù)后復(fù)查B超從而對中藥消石利膽散療效和安全性作出評價。現(xiàn)報道如下：

一、資料與方法

1.1一般資料

本課題觀察所有60例患者均符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，隨機分為治療組以及對照組，每組30例，在年齡、性別分布上均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2011年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會行業(yè)公布的《內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石（息肉）技術(shù)規(guī)范，膽囊結(jié)石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范》：①經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；②經(jīng)Te99ECT或口服膽囊造影，膽囊顯影，功能良好；③雖然Te99ECT或口服膽囊造影不顯影，但術(shù)中能取凈結(jié)石證實膽囊管通暢者。在此基礎(chǔ)上，均于貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外一科成功實行腹腔鏡保膽取石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好正常出院，無殘留結(jié)石、膽漏、出血、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2中醫(yī)辯證分型

參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《脅痛診療指南》中的納入標(biāo)準(zhǔn)進行研究，60例患者均符合下列納入標(biāo)準(zhǔn)：患者主要中醫(yī)癥候表現(xiàn)：①兩側(cè)脅肋或單側(cè)脅肋脹痛、隱痛，走竄不定或綿綿不絕，個別患者可牽連至胸、肩和背部；情志壓抑性表現(xiàn)，善太息，嘆氣后自覺舒適，或表現(xiàn)為乳房脹痛，且情緒激動則痛劇；伴有脾胃不適癥狀，如：納呆、脘腹脹痛等；舌苔薄白，脈弦數(shù)；②患者常因情緒變化而出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)。［4］

1.3治療情況

1.3.1手術(shù)前基本情況

兩組患者入院后均完善脂餐B超檢查，兩組相比，術(shù)前B超檢查結(jié)果顯示膽囊收縮功能、膽囊壁厚度均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3.2手術(shù)過程

腹腔鏡保膽取石術(shù)的具體步驟為：手術(shù)在氣管插管全麻下進行，于肚臍下取切口，長約1 cm，插入氣腹針，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在12mmHg，插入腹腔鏡，了解腹腔情況，依據(jù)膽囊與周圍組織有無粘連及粘連情況對膽囊進行觀察，包括膽囊位置、形態(tài)、大小，對是否將其保留做出判斷。確認(rèn)符合保膽取石手術(shù)指征后于于腹壁置入兩個套管輔助操作，在腹腔鏡下于膽囊底作切口，依據(jù)結(jié)石大小，通常為1.0～2.0 cm，將大的結(jié)石用取石鉗取出，膽囊內(nèi)插入膽道鏡，行仔細(xì)探查膽道有無殘余結(jié)石，取凈結(jié)石后，膽囊切口用4～0可吸收線縫合，縫合完畢后于腹腔鏡下檢查膽囊及周圍組織有無出血或滲出，確認(rèn)無出血及滲出后，將CO2氣體排除，逐層將腹部關(guān)閉，對合皮膚，完成手術(shù)操作步驟。

1.3.3術(shù)后治療

①兩組患者術(shù)后予外科常規(guī)護理，術(shù)后治療、護理方案基本一致；

②治療組在常規(guī)治療之外，予中藥消石利膽散內(nèi)服，擬方：柴胡10g、梔子10 g、金錢草30 g、雞內(nèi)金10g、郁金10g、杭白芍20g、枳實10g、山楂20 g、甘草10 g以上藥物加入水600ml，浸泡10-15分鐘，煎煮共取汁約300ml，每日晚飯2小時后溫服約100ml，每日一次，每三日為一劑，連續(xù)服用六個月。

1.4觀察指標(biāo)

根據(jù)《保膽診療規(guī)范》中規(guī)定，兩組受試者均于術(shù)后第六個月復(fù)查B超了解膽囊有無結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊壁厚度、膽囊收縮功能。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，兩組均數(shù)滿足正態(tài)分布采用t檢驗。采用方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

2.1臨床觀察結(jié)果比較

兩組受試者手術(shù)后半年復(fù)查B超膽囊結(jié)石形成有無對比

兩組受試者手術(shù)后半年復(fù)查B超對比膽囊收縮功能

兩組受試者手術(shù)后半年復(fù)查B超對比膽囊壁厚度

治療組在術(shù)后半年服用中藥后對比對照組，中藥消石利膽散能有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)；對于改善膽囊收縮功能優(yōu)于對照組；對于降低膽囊壁厚度優(yōu)于對照組；綜合說明了中藥消石利膽散對于腹腔鏡保膽取石術(shù)后病人在改善膽囊收縮功能、降低膽囊壁厚度方面有其治療優(yōu)勢，能有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

兩組受試者中共出現(xiàn)7例結(jié)石復(fù)發(fā)的患者予排除并及時進行治療。

三、討論

對于膽結(jié)石的手術(shù)治療，保膽取石相比膽囊切除有其優(yōu)越性，但是保膽取石術(shù)的出現(xiàn)在解決了膽囊切除帶來的一系列并發(fā)癥的同時也帶來了爭議，主要集中表現(xiàn)在保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的問題；有相關(guān)文獻報導(dǎo)隨訪觀察腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后5-10年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率30%-40%［5-6］。傳統(tǒng)式的保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計存在一個誤區(qū)，就是有可能錯誤地將傳統(tǒng)保膽取石術(shù)中未能取凈的結(jié)石當(dāng)成術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石［7］，然而，隨著腹腔鏡技術(shù)及膽道鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率相比之前已經(jīng)有了明顯下降。史建中等［8］報道，聯(lián)合膽道鏡腹腔鏡保膽取石術(shù)后4年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率僅為3.1%。，駱助林等［9］報道，在其調(diào)查的80例保膽取石術(shù)患者中，有約6.25%于術(shù)后2～8年間發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，而陳輝文等［10］在統(tǒng)計了376例行保膽手術(shù)患者，術(shù)后6～14月結(jié)石復(fù)發(fā)率僅僅為1%；其余還有相關(guān)文獻［11］報道446例保膽取石術(shù)后，隨訪3～88個月，其中僅有2.02%結(jié)石復(fù)發(fā)率；另有相關(guān)文獻［12］報道，在其調(diào)查的1006例行雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)后患者中，0.5～5年復(fù)發(fā)率僅為0.43%。因此，如果能更好地控制保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率可以更進一步促進腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展，從而給廣大膽囊結(jié)石患者帶來福音。

目前國內(nèi)外對于保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)因素在總結(jié)文獻后主要有如下幾點：①膽囊收縮功能，Miyasaka等［13］通過研究推測∶膽囊收縮素的變異導(dǎo)致膽囊的收縮功能下降，從而影響膽囊結(jié)石的形成。②膽囊壁厚度，膽囊結(jié)石患者因為結(jié)石長期反復(fù)刺激膽囊內(nèi)膜，導(dǎo)致了膽囊壁炎癥增生從而使膽囊壁增厚。增厚的膽囊壁嚴(yán)重影響了膽囊的收縮，這也直接影響了腹腔鏡保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。③保膽取石手術(shù)指征是否嚴(yán)格把握，陳光彬等［14］認(rèn)為，綜合分析認(rèn)為其適應(yīng)證包括∶1.膽囊功能正常是行保取石術(shù)必須具備的條件。術(shù)前膽囊收縮率≥75%且膽囊壁厚≤3 mm；2.膽囊體積正常，膽囊結(jié)石應(yīng)不超過3顆；3.膽囊管及肝內(nèi)外膽管膽汁排泄通暢，術(shù)前排除結(jié)石可能且符合正常解剖；④手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中的操作，術(shù)中盡可能完整取出膽囊內(nèi)結(jié)石，術(shù)中的熟練地操作、減少膽囊的出血對于降低術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

中醫(yī)藥對于肝膽系統(tǒng)疾病有其獨到的治療優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄、惡抑郁，膽為中正之官，對于肝膽疾病，治療應(yīng)以疏泄、行氣、解郁為治療大法。因此，疏肝解郁利膽是預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的主要治法，本方當(dāng)中柴胡、梔子為君，疏肝解郁清熱利濕，金錢草、雞內(nèi)金、郁金為臣，能理氣利膽，杭白芍、枳實、山楂為佐，共奏清熱解毒、和胃通便理氣之功，甘草為使，調(diào)和諸藥。本方諸藥合用，功效疏肝理氣、利膽和胃、清熱利濕，現(xiàn)代藥理學(xué)研究已證實，本方在改善術(shù)后促進膽汁分泌從而預(yù)防結(jié)石形成方面以及改善患者術(shù)后消化功能方面是有其療效優(yōu)勢的。所有受試者在服藥過程中均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，證明了服用中藥的安全性，可以為臨床上中藥對于術(shù)后預(yù)防結(jié)石的形成及推廣應(yīng)用提供了臨床參考依據(jù)。

［1］李茂林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的比較研究.［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新2013年12月第10卷第35期（總第281期）∶49-51.

［2］JanowitzP，F(xiàn)ranrGG.Inerease dincide nee of gallstone sand Prti Choleey steeto myin patient swith langebow deaneer［J］.Am J Gastroenterlogy1992，87（9）∶11.

［3］劉京山，榮萬水，鄧勇，等.膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心聯(lián)合調(diào)查分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（10）∶1009-1013.

［4］中華中醫(yī)藥學(xué)會.脅痛診療指南［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011（16）：117-118.

［5］榮萬水.微創(chuàng)膽囊切開取石術(shù)的臨床評價［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（12）：21-23.

［6］谷昊，曹峻，趙晉明，等.國內(nèi)保膽取石薈萃分析結(jié)果［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，28（22）：3355-3357.

［7］張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論-與Langenbuch理論商榷.［J］.中國醫(yī)刊，2007，42（5）：323-324.

［8］史建中，萬煥真.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石110例臨床探討［J］.中國實用外科雜志，2012，32（增刊1）：19-20.

［9］駱助林，田伏洲，陳理國，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石對比分析.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（6）∶639-641

［10］陳輝文，黃軍利，李文崗，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床分析.中國臨床醫(yī)學(xué)，2013；20（4）∶505-506.

［11］張勇，馮憲光，周敬強，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施保膽手術(shù)446例.山東醫(yī)藥，2014；54（7）∶83-84.

［12］張東，周仁鷗，馮德元，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石（息肉）術(shù)的臨床分析（附1006例報告）.腹腔鏡外科雜志，2012；17（12）∶923-927.

［13］Miyasaka K，TakataY，F(xiàn)unakoshiA.ASsoeiation of eholeCystokin in Areeeptorgene Polymor Phismwithe hole lithiasisand the moleeularme ehanisms of this Polymorphism［J］.JGastroenterol，2002；37（Suppl14）∶102.

［14］陳光彬，劉丹峰等，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的研究進展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志2015年12月第15卷第12期∶1133-1135.

李卿明（1962-）男，湖南人，主任醫(yī)師，大學(xué)本科，貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合外科。