膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的臨床觀察

徐新強

【摘要】 目的 對膽總管結石患者采取腹腔鏡聯合膽道鏡治療并觀察其臨床效果。方法 60例膽總管結石患者用腹腔鏡聯合膽道鏡治療， 觀察其臨床效果。結果 患者進行手術后大多數非常成功， 手術時間為85～159 min， 平均手術時間為（99.2±14.5）min， 術中出血量為35～81 ml， 平均出血量為（57.0±10.8）ml， 術后1 d下床并進食流食。2例患者轉入開腹取石手術。患者均無膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄以及膽道感染等并發癥。結論 采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石， 具有安全、可靠、并發癥少等優點， 值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】 膽總管結石；腹腔鏡；膽道鏡；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.078

膽總管結石是指膽總管內有結石的存在， 結石多發于膽總管下端和繼發至膽總管。膽道的感染、膽汁的淤積以及膽道存在蛔蟲可引發膽管結石[1]。膽總管結石主要的臨床癥狀為上腹絞痛和背痛、寒戰以及高熱黃疸， 隨著病情的發展， 如果膽管下端完全梗阻， 膽囊管通暢， 膽囊壁尚未纖維化萎縮， 會有腫大壓痛的囊性包塊形成[2]。患者如果持續高熱會引發急性梗阻性化膿性膽管炎， 患者會有損害肝細胞以及膽汁淤滯等一系列中毒性癥狀， 如若治療較晚或者沒有采取有效方法解除梗阻， 會使患者感染會加重， 出現全身毒血癥和中毒性休克， 從而導致嚴重的并發癥危及患者的生命[3]。所以膽總管結石患者的有效治療非常重要， 隨著臨床外科醫學的技術發展， 傳統的開腹膽總管切開取石手術逐漸被微創手術代替， 現在為治療膽總管結石的首選治療方式， 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石創傷小， 效果比較好， 恢復快， 住院時間短， 并且安全系數高[4]。本次研究本院選擇60例膽總管結石患者采取膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療， 取得效果顯著， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機選取2014年1月～2015年1月入治本院肝膽外科60例膽總管結石患者， 全部患者存在不同程度的反復膽絞痛、發熱以及黃疸等癥狀， 入院給予患者B超、CT、磁共振膽胰管水成像檢查出膽總管結石， 排除肝內膽管結石、外膽管狹窄患者以及癌癥患者， 均無進行上腹部手術的病史， 排除肝硬變門靜脈高血壓病史。60例膽總管結石患者中男35例， 女25例， 年齡19～90歲， 均有手術指征， 術前知情并已經簽署知情同意書， 患者體內膽總管結石最多7顆， 膽總管結石最小直徑0.28 cm， 最大2.00 cm， 膽總管直徑為0.8～2.5 cm。

1. 2 方法 給予患者腹腔鏡聯合膽道鏡治療， 手術方法按腹腔鏡膽囊切除術方法[5， 6]， 首先患者取平臥位， 對患者以氣管內插管進行全身麻醉， 以特制導管插入患者腹膜腔， 注入二氧化碳， 達到一定的壓力后在腹部開4個小洞， 采取四孔法， 術中所有患者進行膽道造影， 以確定患者結石的數目、大小以及位置。解剖出Calot三角， 辨認患者膽囊管、膽囊動脈以及膽總管的關系， 游離膽總管， 緊靠膽囊上結扎， 采取常規方法切除膽囊動脈。隨后確認膽總管， 切開膽總管的前壁， 止血并吸出膽汁， 若發現膽總管前壁切口處有結石， 隨即取除， 如果為細小石和泥沙樣結石用導尿管反復沖洗。膽道鏡從膽總管下端結石側的劍突下直接進膽管內， 用取石網籃進行取石， 將所有的結石取完后， 沖洗膽道， 隨即置入膽道鏡檢查有無殘留的結石。再根據膽總管以及膽管壁是否有炎癥選擇膽總管T管引流或者膽總管縫合。T管從右上腹開口引出， 再打入生理鹽水， 觀察是否有滲漏， 再置入常規引流管。患者進行手術后進行引汁飲食， 經腹腔引流管引流量<15 ml時可拔出引流管， 隨后帶T管出院， 手術后15 d左右關閉T管， 術后2個月進行T管造影， 檢查是否有殘留結石以及有無異常情況， 無異常拔出T管。

2 結果

所有患者進行手術后， 大多數都非常成功， 手術時間為85～159 min， 平均手術時間為（99.2±14.5）min， 術中出血量為35～81 ml， 平均出血量為（57.0±10.8）ml， 術后1 d下床并進食流食。有2例患者轉入開腹取石手術， 其中1例為解剖困難轉入開腹取石手術， 1例由于術中取石網籃取石困難轉入開腹取石手術， 手術成功率為96.7%。1例患者術后1 d發現膽漏達到了350 ml， 需要進行第2次開腹手術， 膽漏原因為膽總管切口縫合處膽漏， 再次縫合后加固， 再無膽漏發生。1例患者在術后7 d由于膽管發生滑脫而出現膽汁性腹膜炎， 再次重置T管后膽漏停止。1例患者在術后1 d出現膽道出血， 給予患者從T管用去甲腎上腺素生理鹽水沖洗膽道， 而且給予患者靜脈補一些維生素K以及凝血因子進行凝血。其他所有患者均無膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄以及膽道感染等并發癥的發生。術后3個月再次隨訪， 均無結石復發。

3 討論

膽總管結石是發生在膽道比較常見的外科疾病， 根據膽結石的來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。原發性膽總管結石是發生在膽總管的中下段， 有報道認為原發性膽總管結石的形成原因與膽道感染、膽汁淤滯、膽道的寄生蟲病有關。繼發性膽管結石發生部位為膽囊而不是在膽管， 是膽囊結石通過擴大的膽囊管進入膽總管內， 所以繼發性膽總管結石形狀以及大小和膽囊結石相似， 其數量多少不一， 可為單發或多發[7]。膽總管患者疾病發作時觸及上腹部或右上腹輕微疼痛， 大多數患者會有明顯黃疸， 表現為面容憔悴、神情抑郁， 并發癥發生時可能會出現休克。膽總管結石是以取凈結石， 解除膽管梗阻， 膽流通暢， 防止感染為主要治療原則和目的。以前主要是以傳統開腹取石的方法治療膽總管結石患者， 經過臨床醫學的不斷發展， 技術的成熟和設備的不斷完善， 腹腔鏡聯合膽道鏡經過膽囊管膽道進行探查治療膽總管結石， 不需要直接開腹切開膽總管就可以取石[8]。以創傷性小， 手術時間短， 恢復快， 住院時間短為優勢， 在治療膽總管結石方面具有獨特優勢， 一般需要進行手術是術前經過檢查確診或者高度懷疑有膽總管結石， 如果有存在膽總管下端狹窄、多發性肝內外膽管結石不能取盡者、急性膽管炎和腫瘤患者不能進行手術。

綜上所述， 采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石， 具有安全、可靠、并發癥少等優點， 值得在臨床上推廣。

參考文獻

[1] 張會英. 腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽總管結石臨床分析. 中國實用醫藥， 2015， 10（24）：80-81.

[2] 趙航宇， 王耀輝. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床效果分析. 中國當代醫藥， 2015， 22（29）：39-41.

[3] 趙冬雨， 成麗婭， 沈宏， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究. 大家健康旬刊， 2014， 8（7）：793-796.

[4] 林健群， 洪建文， 楊熙. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析. 中外醫學研究， 2014， 12（3）：139-140.

[5] 葉劍飛， 白宏宇， 劉旭峰， 等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的臨床應用.當代醫學， 2012， 18（15）：75-76.

[6] 王峻， 何濤， 張勇， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床觀察. 中國實用醫藥， 2013， 8（31）：28-29.

[7] 黃澤文. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床療效觀察. 中外醫療， 2013， 32（1）：53.

[8] 朱玄， 紀傳和， 張葳， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石245例臨床體會. 臨床軍醫雜志， 2014， 42（3）：315-317.

[收稿日期：2016-01-22]