胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染的危險因素分析及護理對策

盛秋萍，陳雪飛

(1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州　310014；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺　317500)

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胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染的危險因素分析及護理對策

盛秋萍1，陳雪飛2

(1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺317500)

分析胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染的危險因素，提出護理對策。回顧分析200例行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者高齡、肺大泡直徑≥3 cm、術(shù)中失血量多、術(shù)中轉(zhuǎn)剖胸術(shù)及自身合并基礎(chǔ)疾病是術(shù)后感染的危險因素。護理對策是術(shù)前充分評估患者的合并基礎(chǔ)疾病和身體狀況，做好術(shù)前準備；術(shù)中熟練配合醫(yī)生手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；術(shù)后嚴格無菌操作，鼓勵患者有效咳嗽，減少術(shù)后感染的發(fā)生率。

自發(fā)性氣胸；胸腔鏡手術(shù)；術(shù)后感染；危險因素；護理對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.012

胸腔鏡肺大泡切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛較輕的特點，術(shù)中不切斷肋間神經(jīng)，從而避免剖胸手術(shù)的一些不良反應(yīng)[1]，已成為自發(fā)性氣胸的最優(yōu)治療方式。然而，胸腔鏡手術(shù)在不同程度上可影響機體循環(huán)、呼吸功能，術(shù)后免疫力低下、肺復(fù)張欠佳以及發(fā)生并發(fā)癥等使患者易發(fā)生術(shù)后感染，嚴重影響患者預(yù)后。2012年1月至2015年4月，溫嶺市第一人民醫(yī)院心胸外科對200例自發(fā)性氣胸患者行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，發(fā)生術(shù)后感染13例，筆者對術(shù)后感染的主要危險因素進行分析，并提出護理策略。現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

本組200例，男112例，女88例；年齡45～85歲，平均(54.7±2.1)歲；氣胸誘因：勞動時突發(fā)8例，情緒激動時突發(fā)43例，搬重物時突發(fā)21例，其他128例。入院后急診行X線胸部正側(cè)位片檢查診斷為“自發(fā)性氣胸、肺大泡”，其中左側(cè)自發(fā)性氣胸120例、右側(cè)自發(fā)性氣胸76例、雙側(cè)自發(fā)性氣胸4例。經(jīng)完善各項術(shù)前準備，在全麻下行“胸腔鏡肺大泡切除術(shù)”，其中術(shù)中轉(zhuǎn)剖胸手術(shù)11例，肺大泡體積巨大5例、出血2例、胸腔大面積黏連4例；術(shù)畢均行胸腔引流，引流量60～80 ml，平均72 ml，胸腔引流管留置時間24～72 h，平均38 h；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，其中胸腔出血7例、低氧血癥4例；術(shù)后發(fā)生感染[2]13例，感染部位分布情況見表1。經(jīng)積極抗感染、化痰、解痙及輸液等處理后，13例患者均痊愈出院。住院時間5～10 d，平均住院時間7 d。

表1　胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染部位分布構(gòu)成比(n=13)

2　危險因素分析

回顧性分析患者的臨床資料，對患者年齡、性別、病史、手術(shù)過程等可能與胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后感染相關(guān)的因素進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示年齡、合并基礎(chǔ)疾病、肺大泡直徑、術(shù)中失血量、手術(shù)方式等因素有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2　胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染的危險因素 例(%)

表2(續(xù))

2.1肺大泡直徑既往有研究發(fā)現(xiàn)，氣胸患者的肺大泡多少、大小、分布(分型)對術(shù)后并發(fā)感染具有重要影響[3]。原因可能為：肺大泡直徑過大將使手術(shù)難度增加，若切除不完全可能轉(zhuǎn)為剖胸手術(shù)，延長了手術(shù)時間，影響呼吸循環(huán)功能及術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，患者肺大泡直徑越大，發(fā)生術(shù)后感染的概率也升高，其中肺大泡直徑≥3 cm，術(shù)后感染率達14.71%，與直徑<3 cm比較差異具有統(tǒng)計學意義，這與易龍金等[4]研究結(jié)果基本一致。

2.2術(shù)中失血量本研究結(jié)果顯示，術(shù)中失血量≥180 ml發(fā)生術(shù)后感染率為10.11%，顯著高于失血<180 ml的患者，這可能與出血量多，患者免疫力下降，增加了感染的風險，從而影響患者預(yù)后。

2.3合并基礎(chǔ)疾病微創(chuàng)手術(shù)為部分心肺功能差，無法承受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者提供了手術(shù)治療的機會，但圍手術(shù)期的風險也相應(yīng)增大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于合并包括高血壓、心腦血管疾病、糖尿病及慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病的患者比既往體健者更易并發(fā)術(shù)后感染，且以慢性支氣管炎為著(約33.33%)。

2.4手術(shù)方式既往有文獻報道胸腔鏡中轉(zhuǎn)剖胸手術(shù)率為4.16%～24.21%[5]。本研究中轉(zhuǎn)剖胸術(shù)者11例，并發(fā)術(shù)后感染4例(36.36%)，筆者認為術(shù)中轉(zhuǎn)行剖胸手術(shù)應(yīng)視為相對的補救措施，一旦轉(zhuǎn)為剖胸手術(shù)將極大增加手術(shù)創(chuàng)傷及風險，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多。

2.5年齡高齡與高血壓、腦卒中、心臟病等很多疾病有關(guān)，這已形成共識。有文獻[2]報道，高齡增加外科術(shù)后并發(fā)癥，是外科術(shù)后感染發(fā)生的高危因素。本研究結(jié)果顯示，各年齡組術(shù)后感染率比較無統(tǒng)計學意義，但年齡≥70歲的患者術(shù)后感染率10.45%，發(fā)生率高于其他兩個年齡段，提示老年患者基礎(chǔ)疾病較多，抵抗力及手術(shù)耐受力差，增加胸腔感染的機會[6]。

3　護理策略

3.1術(shù)前準備準確把握胸腔鏡患者的手術(shù)指征是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。注重對患者的全身狀態(tài)進行評估，對合并有基礎(chǔ)疾病的患者，切勿草率倉促手術(shù)，將心肺功能調(diào)整到一個較好的狀態(tài)再行手術(shù)治療，以減少術(shù)后感染的發(fā)生；對于年齡≥70歲的高齡患者，充分估計手術(shù)風險，并做好相應(yīng)的防范措施。對患者及家屬進行心理疏導，主動向患者介紹胸腔鏡手術(shù)在治療自發(fā)性氣胸方面的優(yōu)勢，并告知手術(shù)配合方式，以提高患者手術(shù)耐受力；幫助患者做好術(shù)前準備，包括吸煙患者術(shù)前至少戒煙半月[7]。

3.2術(shù)中護理嚴格保證手術(shù)過程中無菌操作，器械護士根據(jù)手術(shù)進度熟練掌握操作要領(lǐng)，及時準確地傳遞物品及手術(shù)器械；術(shù)者也應(yīng)努力提高自身技能水平，盡量縮短手術(shù)時間和麻醉時間，減少術(shù)中出血量，盡可能少輸血。

3.3術(shù)后管理本研究結(jié)果提示，13例術(shù)后感染中，呼吸道感染占46.15%，這可能與患者術(shù)中氣管插管等多次侵入性操作、合并慢性支氣管炎及易受病房中或患者皮膚細菌的侵襲導致感染相關(guān)[8]；術(shù)后根據(jù)患者的實際病情需要入住ICU減少氣管插管率，從而減少因機械通氣等導致的醫(yī)源性感染并發(fā)癥的發(fā)生；密切監(jiān)護患者生命體征，尤其注意術(shù)后未置胸管患者的心率、血壓變化，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理胸腔內(nèi)潛在的出血等并發(fā)癥的可能；盡可能縮短術(shù)后導管引流時間，嚴格保證引流過程的無菌操作；注意指導并叮囑患者進行深呼吸和有效咳嗽。對于術(shù)后可能發(fā)生的低氧血癥等并發(fā)癥，需定期復(fù)查血氣分析及胸片檢查確診，并及時給予藥物及無創(chuàng)呼吸機處理，以便有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

4　小　　結(jié)

胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后并發(fā)感染是多因素共同作用的結(jié)果，肺大泡直徑較大、術(shù)中失血量多、術(shù)中轉(zhuǎn)剖胸術(shù)、合并有基礎(chǔ)疾病、患者高齡易并發(fā)術(shù)后感染。術(shù)前準確把握患者胸腔鏡手術(shù)指征，治療合并基礎(chǔ)疾病，調(diào)節(jié)好心肺功能，做好充分術(shù)前準備；加強術(shù)中護理，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；術(shù)后密切患者病情觀察，嚴格無菌操作，加強呼吸道管理和引流管護理，減少術(shù)后感染的發(fā)生率

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盛秋萍(1986-)，女，本科，護師.

2016-04-03

R473.6

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1671-9875(2016)09-0854-03