醫(yī)護一體化模式下品管圈活動在預防急性胰腺炎早期腸內營養(yǎng)支持并發(fā)癥中的應用

邱妹妹，林益平，李海濤

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025)

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醫(yī)護一體化模式下品管圈活動在預防急性胰腺炎早期腸內營養(yǎng)支持并發(fā)癥中的應用

邱妹妹，林益平，李海濤

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025)

目的探討醫(yī)護一體化模式下品管圈活動在預防急性胰腺炎(AP)早期腸內營養(yǎng)支持(EEN)并發(fā)癥中的效果。方法2014年7月在醫(yī)護一體化模式下成立品管圈小組，確立“降低AP患者EEN并發(fā)癥”為活動課題，對活動前1年間(2013年7月—2014年6月)42例AP患者(對照組)EEN實施過程中相關并發(fā)癥發(fā)生率、種類和原因進行分析，制定相應的護理改進和干預措施，并將實施醫(yī)護一體化模式下品管圈活動后1年間(2014年7月—2015年6月)45例接受EEN的AP患者作為實驗組。對比2組EEN并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)護工作能力、和患者滿意度。結果實驗組EEN并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，醫(yī)護水平總評分和其中醫(yī)護溝通能力、團隊合作能力、護理工作能力、護患關系4個子項目評分均顯著高于對照組(P均<0.05)，患者滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結論醫(yī)護一體化模式下品管圈活動可以有效加強醫(yī)護團隊合作，提高護理質量，降低AP患者EEN并發(fā)癥，進而提高患者滿意度。

醫(yī)護一體化模式；品管圈；急性胰腺炎；早期腸內營養(yǎng)；并發(fā)癥

腸內營養(yǎng)支持是中重度急性胰腺炎((moderatel severe acute pancreatitis/severe acute pancreatitis，MSAP/SAP)綜合治療中的重要一環(huán)，其在為MSAP/SAP患者提供營養(yǎng)供給的同時，還可發(fā)揮調節(jié)過度炎性反應、改善腸屏障功能、預防腸源性感染的重要作用，進而顯著改善MSAP/SAP預后，降低胰腺壞死組織感染發(fā)生率[1]。目前，指南充分肯定并積極推薦早期腸內營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)在MSAP/SAP患者中的應用[2]。然而，在EEN實施過程中，由于操作或護理不當?shù)纫蛩兀菀装l(fā)生胃腸道、營養(yǎng)管、代謝、感染相關并發(fā)癥，不但降低營養(yǎng)效果，還會影響MSAP/SAP轉歸，甚至威脅患者生命[3]。我院消化內科自2014年7月以來開展了醫(yī)護一體化模式下的品管圈活動，在有效減少AP患者EEN并發(fā)癥方面取得一定成績，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料將我科實施醫(yī)護一體化模式下品管圈活動前1年時間內(2013年7月—2014年6月)接受EEN的42例AP患者作為對照組，將實施醫(yī)護一體化模式下品管圈活動后1年時間內(2014年7月—2015年6月)接受EEN的45例AP患者作為實驗組。2組在性別、年齡、AP病因、APACHE Ⅱ評分、AP分級、EEN途徑、EEN開始時間等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

表1　2組一般資料比較

1.2.1醫(yī)護一體化模式下品管圈小組概況①組織形式與分工：2014年7月成立醫(yī)護一體化模式下品管圈小組，組長由護士長擔任，負責項目的總體策劃、組織和進度安排；副組長由高級職稱醫(yī)師和中級職稱護士各1名共同擔任，負責科研方面具體的課題設計、研究內容、人員分工、課題進度安排、學習培訓等內容，臨床方面帶領組員進行定期的醫(yī)護一體化模式查房、學習和交流活動；組員由1名主治醫(yī)師、1名護師、2名醫(yī)師和3名護士組成，具體負責各項臨床、護理和科研具體工作的實施。②主題內容：確定活動課題為“降低AP患者EEN并發(fā)癥”，通過對既往SAP患者EEN相關的并發(fā)癥的發(fā)生率、種類和原因進行分析，進而制定預防干預措施。并在醫(yī)護一體化模式下進行醫(yī)護共同查房、病例討論、經驗交流分享等活動。

1.2.2原因分析對開展醫(yī)護一體化模式下品管圈活動前1年間(2013年7月—2014年6月)42例AP患者(對照組)EEN實施過程中相關并發(fā)癥發(fā)生率、種類和原因進行分析發(fā)現(xiàn)：EEN相關并發(fā)癥總體發(fā)生率為71.43%(30/42)，其中由高到低依次為營養(yǎng)管相關并發(fā)癥(營養(yǎng)管移位/脫管6例+堵管7例，占30.95%)、胃腸道并發(fā)癥(腹瀉8例，占19.05%)、代謝并發(fā)癥(高血糖1例+低血糖4例，占11.9%)和吸入性肺炎(4例，占9.52%)。明確主要問題后，對EEN主要并發(fā)癥因素進分類匯總和討論分析，通過繪制特性要因圖(魚骨圖)查找發(fā)生EEN并發(fā)癥的主要原因，從人(護士、醫(yī)生和患者)、物、法、環(huán)4個方面查找各種原因，并進行要因論證，最終確定以下4個要因：①未嚴格遵循管飼技巧原則：營養(yǎng)液輸注速度、濃度和溫度調控欠適當，導致腹瀉腹脹等胃腸道癥狀；未嚴格進行兩次管飼之間沖管操作，或未在管飼藥物前后常規(guī)沖管，導致堵管發(fā)生。②患者遵囑依從性不夠：患者存在不同程度的意識障礙或因腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀導致配合欠佳，出現(xiàn)自行拔除或無意翻身活動過程中扯拽到營養(yǎng)管。③醫(yī)護團隊專業(yè)經驗不足、對基礎護理重視程度不夠：沒有認識到腸內營養(yǎng)制劑配制后胰島素容易可被3 L袋吸附的特性，營養(yǎng)液配制過程中未能嚴格遵循原則流程，營養(yǎng)液輸注過程中未能嚴格指導患者進行適當體位配合，對患者及家屬宣教不夠全面到位。④醫(yī)護團隊配合交流不足：初級護士特別是新護士執(zhí)行醫(yī)囑及時準確性不足，醫(yī)護缺乏有效溝通，發(fā)現(xiàn)問題未能及時反饋給醫(yī)生。

1.3改進措施

1.3.1醫(yī)護一體化模式每天醫(yī)護共同參與查房1次，提高護理人員對患者病情的認識，從醫(yī)護雙重角度發(fā)現(xiàn)患者EEN過程中存在的或可能出現(xiàn)的問題，及時給予早期預防；在醫(yī)生指導下共同進行護理宣教，增強患者及家屬對護士的信任，提高患者遵囑依從性；每周定期進行1～2次品管圈小組醫(yī)護人員共同參與的病例分析、學術講座和經驗交流，增強醫(yī)護人員專業(yè)知識和技能，提高醫(yī)護團隊有效溝通和團隊合作能力。

1.3.2制定護理規(guī)范與要點①營養(yǎng)管護理：采用螺旋纏繞法用抗過敏膠布將鼻腸管妥善固定，外露鼻孔處用記號筆標記好刻度，必要時將鼻腸管縫合在鼻翼。兩次管飼營養(yǎng)之間常規(guī)用生理鹽水沖管，管飼藥物前后給予常規(guī)沖管護理。嚴密觀察鼻腸管固定在位情況、外露長度及是否發(fā)生堵管現(xiàn)象。②營養(yǎng)液輸注護理：輸注前明確胃殘余容積，胃殘余容積大于500 mL時暫停輸注。輸注時患者適當抬高頭部，條件允許下采用半臥位或坐位，輸注前和輸注過程中注意多次將營養(yǎng)袋內營養(yǎng)液搖勻，采用營養(yǎng)泵恒溫勻速輸注，營養(yǎng)液適當加溫，嚴格按照濃度從低到高、量由少到多、速度由慢到快的原則，避免輸注過稠、過快、過量。③營養(yǎng)液配制原則：營養(yǎng)液配制過程嚴格避免細菌污染，配制含有胰島素的營養(yǎng)液時應充分將其搖勻，盡量減少胰島素被營養(yǎng)袋吸附的問題。④適當預防干預：嚴密監(jiān)測血糖變化。患者煩躁不安時，給予適當鎮(zhèn)靜劑，胃殘余容積在250～500 mL時，應適當給予胃腸動力藥物。值得注意的是，患者限制頭低臥位時，特別是合并嘔吐、昏迷、胃食管反流疾病者，需同時使用鎮(zhèn)靜藥、胃腸蠕動抑制藥等以預防吸入性肺炎的發(fā)生。⑤健康教育和心理護理：告知患者EEN的必要性和重要性，征得患者及家屬配合，強調患者及家屬在EEN治療過程中起到的積極主動作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，提高患者對營養(yǎng)管固定完好的重視程度，避免發(fā)生故意或無意將營養(yǎng)管拔除的情況。

1.4觀察指標對比觀察2組EEN并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)護工作能力和患者滿意度。醫(yī)護工作能力采用本院醫(yī)護水平問卷對參與本研究的20名醫(yī)護人員進行問卷調查，問卷分為診療能力、醫(yī)護溝通能力、團隊合作能力、護理工作能力、護患關系5個子項目，每個子項滿分20分，總分為100分。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.812，具有較高的信度。用因子分析法檢驗效度，測得相關系數(shù)r=0.824。采用我院自制的患者滿意度調查問卷對兩組患者進行護理滿意度評估。問卷分為十分滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。其中滿意度(%)=(十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/調查患者總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.1并發(fā)癥情況實驗組EEN并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組EEN并發(fā)癥發(fā)生情況比較　　例(%)

2.2醫(yī)護工作能力評分實驗組醫(yī)護溝通能力、團隊合作能力、護理功能能力、醫(yī)患關系4個子項評分和醫(yī)護工作能力總分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組醫(yī)護工作能力評分比較±s，分)

2.3患者滿意度實驗組患者滿意度為84.44%，對照組為61.90%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3　討　　論

目前AP患者EEN多經鼻腸管途徑給予腸內營養(yǎng)，其管質細軟，生物相容度和耐受性相對較好，對鼻、食管黏膜的損傷很小，除外超時限放置，導管引起的食管出血、穿孔并發(fā)癥已極為罕見。但是，EEN相關的腹瀉、營養(yǎng)管移位/脫出、堵管、吸入性肺炎等并發(fā)癥仍屬臨床中常見的問題[4]。本研究回顧性分析顯示2013年7月—2014年6月1年間42例MSAP/SAP患者EEN并發(fā)癥發(fā)生率仍高達71.43%，通過魚骨圖要因分析，其中主要原因是護理方法欠規(guī)范、醫(yī)護團隊合作溝通不夠等。

表4　2組患者滿意度比較

注：①與對照組比較，2=5.675,P=0.017。

品管圈活動在醫(yī)學領域中的應用具有提高工作質量、增強醫(yī)療安全、減少各種不良事件發(fā)生風險的重要意義，可以提高患者對腸內營養(yǎng)安全的認知度，改善患者遵醫(yī)行為，有利于腸內營養(yǎng)的順利進行[5-6]。醫(yī)護一體化模式打破了既往傳統(tǒng)的醫(yī)療、護理相互獨立的工作格局，建立起醫(yī)護患三位一體的整體醫(yī)療服務模式，醫(yī)生、護士共同參與下制定診療計劃和護理方案，醫(yī)護共同查房、病例討論和學習交流，有助于增強醫(yī)護有效溝通，提高護士學習積極性、改善醫(yī)療服務質量并提高患者滿意度[7]。自2014年7月我科開展醫(yī)護一體化模式下品管圈活動以來，針對EEN并發(fā)癥的要因制訂了規(guī)范的護理方案，加強了醫(yī)護團隊合作，提高了護理質量，顯著降低了EEN并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高了患者滿意度。品管圈活動查找出EEN并發(fā)癥主要原因，醫(yī)護查找問題和分析問題、解決問題的能力顯著增強，使護理措施改進的有的放矢，針對性更強，效果更顯著。且醫(yī)護一體化模式和品管圈活動均是以提高醫(yī)療護理質量為目標，兩者相結合具有更強的融合力，醫(yī)生和護士交流溝通更加協(xié)調，護士專業(yè)知識技能更快提高，及時發(fā)現(xiàn)問題的能力和準確反饋醫(yī)生的意識更強，進而有效預防和及時處理相關問題。醫(yī)護一體化模式與品管圈相結合有助于醫(yī)護、醫(yī)患和護患關系的融洽，通過醫(yī)護交流溝通、相互理解與團隊合作，雙方在共同學習提高過程中，更加明確了“以患者為中心”的責任感，在醫(yī)療護理兩個層面取得同步一致性，減少了患者不必要的誤解，同時增強了患者對醫(yī)生和護士的信任度，有效改善了醫(yī)護、醫(yī)患和護患關系。

值得注意的是，EEN置管當日首先經喂養(yǎng)管輸注5%葡萄糖鹽水500 mL以適應腸道及促進腸道運動，如無明顯不適，則第2天給予短肽型、低脂、低渣的短肽型腸內營養(yǎng)混懸液250～500 mL，以10～30 mL/h用營養(yǎng)泵24 h加溫經鼻腸管或空腸造口管勻速輸注。根據患者耐受情況，2～3 d后逐步過渡到全量1 500～2 000 mL/d，速度為100～150 mL/h。若患者較好耐受，提示胃腸道功能進一步恢復，及時更換為腸內營養(yǎng)混懸液，并注意輸注速度和總量。輸注過程中，應當密切監(jiān)測患者主訴癥狀、腹部體征，每日觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、誤吸等不良反應，定期抽吸胃腸減壓管，了解有無胃潴留和反流，定時監(jiān)測血糖變化，靜脈泵入胰島素控制血糖在10 mmol/L以下，定期檢查喂養(yǎng)管是否通暢。需要指出的是，當EEN過程中AP患者出現(xiàn)腸道出血、機械性腸梗阻、腹痛和腹脹明顯加重，伴有一般情況惡化，膀胱壓>2.7 kPa(20 mmHg)等情況時，立即中止腸內營養(yǎng)支持，并進行相應處理。

綜上所述，醫(yī)護一體化模式下品管圈活動可以有效加強醫(yī)護團隊合作，提高護理質量，降低AP患者EEN并發(fā)癥，進而提高患者滿意度。

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李海濤，E-mail:lihaitaofz@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.038

R473.5

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1008-8849(2016)29-3294-03

2016-01-10