右美托咪定用于全麻聯合區域阻滯下小兒腹股溝區手術的效果

蘇　震，李建玲，李汝泓，趙紅蓮

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

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麻醉

右美托咪定用于全麻聯合區域阻滯下小兒腹股溝區手術的效果

蘇震，李建玲，李汝泓，趙紅蓮

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

目的探討右美托咪定在小兒腹股溝區手術中的麻醉效果。方法擬在全麻聯合區域神經阻滯下行腹股溝區手術患兒50例，年齡1～5歲，體質量8～24 kg，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機數字表法將其分為2組各25例，右美托咪定組經10 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，之后以0.1 μg/(kg·h)的速率持續靜脈泵注至縫皮；對照組以同樣方式輸注等容量生理鹽水。2組患兒吸入七氟醚麻醉維持，用1%利多卡因行髂腹股溝神經-髂腹下神經聯合阻滯。于右美托咪定給藥前(t0)、給藥后10 min(t1)、手術開始即刻(t2)、手術開始后10 min(t3)、拔除喉罩即刻(t4)時點記錄患兒MAP和HR；記錄手術時間、拔除喉罩時間、蘇醒時間和不良事件發生情況。結果與t0比較，對照組t1—t3時點MAP和HR顯著降低，t4時顯著升高(P<0.05)；右美托咪定組t1時點MAP和HR顯著降低(P均<0.05)，t2—t4時點與t0比較差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，右美托咪定組拔除喉罩時間和蘇醒時間縮短，輔助呼吸、蘇醒期躁動、心動過速和上呼吸道梗阻發生率降低，差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論右美托咪定可安全用于小兒腹股溝區手術全麻聯合區域阻滯麻醉，能有效抑制圍術期應激反應，降低患兒麻醉蘇醒期躁動發生率。

右美托咪定；小兒；麻醉恢復期；腹肌溝區手術

腹股溝疝囊高位結扎術或鞘狀突高位結扎術是小兒腹股溝區常見的外科手術，麻醉方法很多。氯胺酮靜脈麻醉是傳統的麻醉方法，但是由于氯胺酮可引起呼吸道分泌物增多，誘發喉痙攣等，加大呼吸道管理的難度，已逐漸被七氟醚、異丙酚、瑞芬太尼等快通道麻醉藥所代替。七氟醚具有誘導迅速、吸收和清除快的優點，而廣泛用于小兒麻醉。但有研究表明七氟醚麻醉的主要缺點是蘇醒期躁動[1]，發生率50%～80%[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,可產生抗焦慮作用和近似自然睡眠的鎮靜作用，對預防和治療患兒術后蘇醒期躁動有一定作用[3]。本研究擬評價靜脈泵注右美托咪定在小兒腹股溝區手術全麻聯合區域阻滯的臨床效果。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。選取擬在全麻聯合區域神經阻滯下行腹股溝區手術患兒50例，年齡1～5歲，體質量8～24 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無先天性疾病，近期無上呼吸道感染史。采用隨機數字表法將其分為右美托咪定組和對照組，每組25例。2組一般情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。見表1。

1.2麻醉方法術前常規禁食禁飲，入室前建立外周靜脈通路，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg，待患兒睫毛反射消失后送入手術室。入室后常規監測BP、ECG和Sp(O2)，面罩吸氧4L/min。右美托咪定組經10min靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：13020634)0.5 μg/kg，隨后以0.1 μg/(kg·h)的速率持續靜脈泵注至縫皮。對照組以同樣方式輸注等容量的生理鹽水。患兒入室10 min后經面罩吸入4%～6%七氟醚(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：1312531)和100% O2(4 L/min)3～5 min，待患兒呼吸平穩、睫毛反射消失、下頜松弛后，經口置入單管喉罩，確認喉罩位置正確后固定，連接麻醉機。患兒保留自主呼吸，吸入1%～3%七氟醚維持麻醉，根據MAP和HR調節七氟醚濃度。Sp(O2)低于98%超過60 s，則給予輔助呼吸。置入喉罩后在患側髂前上棘內側1～1.5 cm處行髂腹股溝神經-髂腹下神經聯合阻滯，給予1%利多卡因5～10 mL(最高劑量為6 mg/kg)。神經阻滯成功的標準：切皮時患兒無體動，MAP和HR升高幅度小于切皮前的5%，阻滯失敗的患兒剔除本研究。

表1　2組一般情況比較

1.3觀察指標于右美托咪定給藥前(t0)、給藥后10 min(t1)、手術開始即刻(t2)、拔除喉罩即刻(t3)、拔除喉罩后5 min(t4)記錄患兒MAP和HR；記錄手術時間、拔除喉罩時間(停麻醉藥物至拔除喉罩時間)和蘇醒時間(停藥至呼之睜眼時間)；記錄術中發生心血管不良事件[心動過緩(HR<80次/min)、心動過速(HR>120次/min)、高血壓(MAP升高幅度>基礎值20%)和低血壓(MAP升高幅度<基礎值20%)]發生情況；記錄輔助呼吸、上呼吸道梗阻(喉痙攣、鼾聲、吸氣性呼吸困難、三凹征、吸氣性哮鳴音等體征)和反流誤吸的發生情況。參照文獻[3]方法評估患兒蘇醒期躁動發生情況：1級為平靜；2級為輕度煩躁、間斷呻吟，但能平靜下來；3級為中度躁動，不容易安靜下來；4級為重度躁動及喊叫，定向障礙。本研究以1～2級為無躁動，3～4級為發生躁動。

2　結　　果

2.12組手術相關指標比較2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；右美托咪定組蘇醒時間、拔除喉罩時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組手術相關指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組患者術中血流動力學指標比較與對照組比較，右美托咪定組t2,t3時點MAP均顯著降低(P均<0.05)，t0,t1,t4時MAP差異無統計學意義(P均>0.05)；右美托咪定組t2～t4時點HR顯著降低(P<0.05)，而t0,t1時點差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組不同時間點MAP和HR比較

注：與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組術后不良反應發生率比較與對照組比較，右美托咪定組輔助呼吸、蘇醒期躁動、心動過速和上呼吸道梗阻發生人數均顯著減少(P均<0.05)，而心動過緩、高血壓、低血壓和反流誤吸發生情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

3　討　　論

研究表明，小兒全麻后較高的躁動發生率與智力發育不成熟、術后環境陌生，以及疼痛刺激等相關。七氟醚是近年來應用于臨床的新型吸入麻醉藥，具有血氣分配系數低，對呼吸道刺激小，心血管穩定性好，停藥意識恢復快，易于被患兒接受等優點，已廣泛用于小兒外科的麻醉。但七氟醚導致可導致較高的小兒術后躁動發生率，其原因與蘇醒期神經系統各部位恢復程度不一致以及七氟醚代謝過快患兒突然感知疼痛有關[4]。

表4　2組躁動和其他不良反應發生率比較　例

注：①與對照組比較，P<0.05。

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，其通過激動突觸前膜α2A受體抑制了去甲腎上腺素的釋放，從而終止了疼痛信息的傳導，產生全身鎮痛作用。有研究證實右美托咪定能減少致痛因子P物質的產生，從而降低機體對傷害性刺激的反應[5]，因此產生了鎮痛作用。右美托咪定還可作用于腦干藍斑區α2A受體，可產生類似于自然睡眠的鎮靜作用，在一定程度上緩解了患兒的緊張、焦慮情緒，從而可降低患者躁動發生率，同時也避免了惡性刺激對患兒心理的創傷[6-7]。

本實驗參照文獻[8]方法，在髂前上棘內側1～1.5 cm處行髂腹下神經-髂腹股溝區神經阻滯。該神經系統由胸12及腰1神經發出，走行相對表淺，操作方便易行，周圍組織結構相對簡單，副損傷較少。根據預實驗和手術時間，本研究采用1%利多卡因行神經阻滯，其最佳起效時間5～10 min，作用時間60～120 min。研究結果表明，切皮前后MAP和HR升高幅度小于5%，提示髂腹下神經-髂腹股溝區神經阻滯對小兒腹股溝區手術有良好的鎮痛效果[9-10]。

張加強等[11]研究表明，術中靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg可明顯減少小兒短小手術麻醉蘇醒期的躁動。本研究根據手術時間調整為入室后10 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，隨后以0.1 μg/(kg·h)的速率持續靜脈泵注。研究結果表明，對照組患兒在手術開始和拔除喉罩傷害性刺激時MAP和HR均低于右美托咪定組，提示右美托咪定的鎮痛鎮靜作用可輔助維持患兒一定的麻醉深度，降低機體應激反應。對照組躁動發生率低于右美托咪定組，提示右美托咪定可降低術后患兒麻醉蘇醒期躁動，其機制可能與右美托咪定的鎮靜鎮痛作用相關。

右美托咪定通過激動突觸后膜受體，抑制了交感神經活性從而引起血壓和心率的變化，通常表現為心率減慢、血壓降低[12]。大量研究表明，右美托咪定上述血流動力學變化呈劑量依賴性[13-14]，本研究中右美托咪定組患兒心血管不良事件發生率與對照組比較差異無統計學意義，提示右美托咪定的給藥方式能夠維持患兒血流動力學相對平穩。同時研究結果表明，右美托咪定組拔除喉罩時間和蘇醒時間較對照組縮短，同時輔助呼吸和上呼吸道梗阻發生率也較對照組降低，提示右美托咪定可安全用于小兒全麻聯合區域阻滯麻醉。

綜上所述，靜脈泵注右美托咪定可安全用于小兒腹股溝區手術全麻聯合區域阻滯麻醉，能有效抑制圍術期應激反應，降低患兒麻醉蘇醒期躁動發生率，值得臨床推廣。

[1]Weldon BC,Bell M,Craddock T. The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia[J]. Anesth Analg,2004,98(2):321-326

[2]Cole Jw,Murray DJ,Mcallister JD,et al. Emergence behavior in children:defining the incidence of excitement and agitation following anesthesia[J]. Paediatr Anaesth,2002,12(5):442-447

[3]Pons AL,Anderson BJ，Holford NH，et al. Dexmedetomidine hemo-dynamics in children after cardiac surgery[J]. Paediatr Anaesth,2010,20(5):425-433

[4]Voepllewis T,Malviya S,Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit[J]. Anesth Analg,2003,96(6):1625-1630

[5]劉春芳，姜虹. 右旋美托咪啶對切口痛大鼠脊髓背角神經元型一氧化氮合酶和P物質mRNA表達的影響[J]. 上海醫學，2009，32(6)：483-486

[6]Su F,Nicolson SC,Gastonguay MR，et al. Populationpharmacoki-netics of dexmedetomidine in infants after open heart surgery[J]. Anesth ANALG,2010，10(5)：1383-1392

[7]Talke P,Chen R,Thomas B,et al. The hemodynamic and adrenergic effects of Perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J]. Anesth Analg,2000,90(4):834-839

[8]Sikich N,Lerman J. Decelopment and psychometric evaluation of t-he pediatric anesthesia emergence delirium scale[J]. Anesthesiology,2004,100(5):1138-1145

[9]羅愛倫. 病人自控鎮痛[M]. 北京：北京醫科大學協和醫科大學聯合出版社,1999:35

[10] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 3版. 北京：人民衛生出版社，2003:630

[11] 張加強,孟凡民,侯艷華，等. 右旋美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2010,26(7):627-628

[12] Wong J，Steil GM，Curtis M，et al. Cardiovascular effects of dexm edetomidine sedation in children[J]. Anesth Analg，2012，114(1)：193-199

[13] 朱焱林,肖洪波. 小兒七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究[J]. 臨床麻醉學雜志,2010,26(11):988-989

[14] Jakob SM，Ruokonen E，Grounds RM，et al. Dexmeto-Mindine vs midazolam or propofol fo rsedation during prolonged mechanical ventilation：tow randominzed controlled trials[J]. JAMA，2012，307(11)：1151-1160

趙紅蓮，E-mail:zhaohonglian@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.035

R614.2

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1008-8849(2016)29-3286-03

2016-04-10