中醫適宜技術聯合集束化護理對腦卒中患者呼吸機相關性肺炎的防治作用

單海茹，鄭靜霞，陳玉婷，劉文琛(廣州中醫藥大學第二附屬醫院重癥醫學科，廣東廣州510120)

·護理·

中醫適宜技術聯合集束化護理對腦卒中患者呼吸機相關性肺炎的防治作用

單海茹，鄭靜霞，陳玉婷，劉文琛
(廣州中醫藥大學第二附屬醫院重癥醫學科，廣東廣州510120)

目的探討中醫適宜技術聯合集束化護理對腦卒中患者呼吸機相關性肺炎(VAP)的作用。方法選取2015 年1～12月廣州中醫藥大學第二附屬醫院重癥醫學科和神經內科收治的60例急性缺血性腦卒中患者，通過隨機數字生成程序分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者按照ICU卒中臨床路徑給予常規治療及呼吸機輔助通氣。對照組患者采取ICU常規護理，觀察組采取中醫適宜技術聯合集束化護理。采用卒中量表評分(NIHSS)評價兩組患者神經功能缺損的改善情況，觀察VAP發生率和呼吸機輔助通氣脫機率。結果觀察組患者的治療總有效率為86.67%(26/30)，明顯高于對照組的63.33%(19/30)，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的NIHSS評分為(10.67±3.58)分，明顯少于對照組的(15.22±2.77)分，觀察組患者神經功能缺損改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。再者，觀察組VAP發生率為20.00%(6/30)，明顯少于對照組的46.67%(14/30)，差異有統計學意義(P＜0.05)。此外，觀察組呼吸機輔助通氣脫機率為40.00%(12/30)，明顯高于對照組的16.67%(5/30)，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論中醫適宜技術集束化綜合護理能夠減少腦卒中患者呼吸機相關性肺炎的發生，提高鎮靜喚醒作用，有利于患者早日脫離呼吸機，從而提高缺血性腦卒中患者生存質量。

中醫適宜技術；集束化護理；缺血性腦卒中；呼吸機相關性肺炎

腦卒中是臨床常見的急危重癥疾病之一，呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是最常見的并發癥之一[1]。呼吸機輔助通氣是腦卒中治療的常用手段，腦卒中單元照料與低病死率和3個月后獨立生存率相關，因而加強護理成為了減少死亡率和致殘率的重要一環[2]。集束化綜合護理策略是基于循證基礎的護理治療措施，適用于部分難治性疾病，有利于預防并發癥發生和提高生存質量[3]。中醫外治法尤其是針灸治療在腦卒中治療中具有優勢和確切療效。筆者以中醫適宜技術為特色的集束化綜合護理治療腦卒中患者，研究其對VAP的防治作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1～12月廣州中醫藥大學第二附屬醫院重癥醫學科和神經內科收治且符合以下各項標準的腦卒中患者60例，按隨機數字生成程序分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者中，男性16例，女性14例，年齡58～79歲，平均(66.49±7.25)歲。觀察組患者中，男性17例，女性13例，年齡50～72歲，平均(67.35±6.47)歲。經檢驗，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準根據美國心臟協會和美國卒中協會發布的《急性缺血性腦卒中患者早期血管內治療指南》(2015)[4]和中華醫學會神經病學分會發布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2014)[5]的“急性缺血性腦卒中”的診斷標準：急性起病；臨床表現以單側肢體無力或麻木；單側面部麻木或口眼歪斜；語言困難、眩暈伴嘔吐，甚或意識障礙。神經影像學CT或MRI顯示責任缺血病灶。

1.3 納入與排除標準(1)納入標準：符合上述診斷患者；NIHSS評分＞20分；符合氣管插管術指征。符合呼吸機輔助通氣指征。(2)排除標準：存在其他臟器功能嚴重衰竭或嚴重感染性疾病者；存在呼吸機輔助通氣治療禁忌證者；腦出血及嚴重凝血障礙者；無法耐受中醫護理治療者。

1.4 剔除標準與中止標準(1)剔除標準：不配合隨機入組者；無法接受臨床觀察方案要求者；無法按醫囑配合者。(2)中止標準：患者癥狀和體征完全沒有好轉，甚至出現危及生命狀況時，醫生根據實際情況提出中止治療，并給予相應的處理措施。出現嚴重不良反應須記錄并報告醫院倫理委員會審查。

1.5 治療兩組均按照《中國卒中中心建設指南》[2]中卒中單元治療臨床路徑進行系統住院檢查與治療。呼吸機輔助通氣技術按照《困難氣道管理指南》[6]進行個性化方案調整。對照組采用常規卒中單元ICU特殊護理；觀察組在對照組的基礎上給予中醫適宜技術聯合集束化護理：抬高床頭至30°，每日清晨行喚醒工作，暫停鎮靜藥的使用，同時給予行單側耳穴壓豆肺穴，每3 d更換一側；同時給予針刺治療，如足陽明胃經足三里穴，得氣留針30m in；吳茱萸粉加姜汁穴位貼敷天突穴、雙定喘穴、雙肺腧穴解痙平喘、化痰止咳；預防消化道潰瘍，給予大黃調酒敷神闕15m in，足陽明胃經循經指按3次15m in健脾和胃，預防消化性潰瘍。下肢使用彈性襪子，并予關節松動訓練，配合涌泉穴強刺激并予坎離砂熱敷30m in，防止深靜脈栓塞。喉寧霧化劑霧化后口腔護理，纖維支氣管鏡輔助吸痰護理。此外，注意翻身改變體位并予肺俞穴拍背，14 d更換一次性呼吸機管道。

1.6 觀察指標采用美國國立衛生研究院卒中量表評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]評價并比較兩組患者治療前后的神經功能缺損情況，并比較兩組患者的VAP發生率和1個月呼吸機輔助通氣脫機率。

1.7 療效評價根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]擬定療效判斷標準：治愈：臨床表現顯著改善甚至消失，NIHSS減少至0～5分，無發生VAP；顯效：臨床表現明顯改善，NIHSS減少至5～10分，無發生VAP；有效：臨床表現有所好轉，NIHSS減少至10～15分，無發生VAP；無效：臨床表現無明顯改善，NIHSS仍大于20分。總有效率=(痊愈+顯效+好轉)/總病例數×100%。

1.8 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。正態性分布采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態分布計量數據以均數±標準差(±s)表示，差異比較采用獨立兩樣本t檢驗(方差不齊采用校正t檢驗)，計數資料比較采用Pearsonχ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率為86.67%，明顯高于對照組的63.33%，差異具有統計學意義(χ2=4.37，P=0.04)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評分比較兩組患者治療前的NIHSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組患者的NIHSS評分均明顯減少，且觀察組減少更明顯，與對照組比較，差異均有統計學意義(P=0.00)，見表2。

表2 兩組患治療前后的NIHSS評分比較(分±s)

表2 兩組患治療前后的NIHSS評分比較(分±s)

組別觀察組對照組t值P值例數30 30治療前22.62±1.76 23.12±1.21 1.28 ＞0.05治療后10.67±3.58 15.22±2.77 5.51 ＜0.05 t值16.41 14.31 P值0.00 0.00

2.3 兩組患者的VAP發生率和1個月呼吸機輔助通氣脫機率比較觀察組患者出現VAP 6例，占20.00%，對照組14例，占46.67%，與對照組比較，觀察組VAP發生率明顯較低，差異有統計學意義(χ2=4.80，P＜0.05)。1個月呼吸機輔助通氣脫機率對照組占16.67%(5/30)，觀察組占40.00%(12/30)，差異具有統計學意義(χ2=4.02，P＜0.05)。

3 討論

VAP是常見的院內感染之一，其在接受呼吸機輔助通氣的患者中發病率約為23%，且感染風險顯著上升，嚴重延長住院病程和導致病死率上升，為目前ICU的難點之一[8]。集束化綜合護理能夠減低VAP的發生率，其核心內容主要是抬高床頭、鎮靜喚醒以及對消化道潰瘍和深靜脈栓塞的預防[9]。

對于鎮靜喚醒方面，中醫適宜技術具有顯著療效，通過針灸治療能夠起到顯著喚醒作用，具有開竅醒神的功效。與此同時，研究也指出表明針刺治療急性缺血性腦卒中能夠改善神經功能缺損評分，有利于提高臨床結局和減少致殘率[5]，此外，有關研究表明醒腦開竅針刺法改善了血液的高粘、聚、凝狀態，使血流加快，增加腦組織供血量，疏通大腦經絡之氣血，同樣既可減少血小板的凝聚，從而減少血栓的形成，以預防深靜脈栓塞的發生。

本文采用強刺激井穴配合手指點穴有效地起到“鎮靜休假”作用，為早期脫機提供了一定的護理支持，同時遠端疼痛刺激亦可以提高機體大腦反饋與代謝，促進神經功能恢復。相關研究表明引起VAP主要因素之一為呼吸機應用時間長。隨著呼吸機時間延長、吸痰等各種操作增多，易造成氣道黏膜的損傷；同時插管及通氣時間延長，患者咳嗽反射及排痰功能的降低甚至喪失[10]。通過針刺達到的“鎮靜休假”促進神經功能的恢復作用，能夠促進胃腸的蠕動，減少胃內容反流及吸入，防止胃內細菌沿管壁逆行上移至咽，進入下呼吸道，從而減少引起VAP的風險。此外，可以一定程度上修復電腦皮層，ICU病房大多數患者都出現自主排痰能力下降，呼吸肌壓迫萎縮等，針刺疼痛刺激促進大腦神經功能恢復，修復大腦皮層，由大腦皮層傳導出信號作用于呼吸肌，改善患者自主排痰能力，鍛煉呼吸肌功能，爭取早日停機。神闕穴為任脈要穴，神闕穴位于下丹田，既為先天之結締，又為后天之氣舍，故可以激發腎間動氣和脾胃之氣，達到大補元氣之意。相關研究進一步從機制上探討艾灸神闕穴的作用，動物實驗結果表明其促進胃腸功能恢復的作用與改善胃腸電活動，控制炎癥，提高機體免疫水平有關，為臨床應用提供基礎理論依據[11]。大黃調酒敷能夠提高機體免疫能力；加之陽明經主治痿證，點穴循經可使局部氣血循行通暢，有助于改善肢體麻木乏力，促進患肢恢復。

綜上所述，通過結合中醫適宜技術集束化綜合護理，改善腦卒中患者神經功能損傷，在預防VAP方面具有顯著作用，同時通過同時給予針刺治療、大黃調酒敷神闕、下肢彈性襪子，并予關節松動訓練，配合循經點穴多靶點增強機體免疫功能，提高鎮靜喚醒作用，有利于患者早日脫離呼吸機，從而提高腦卒中患者的臨床結局和生存質量。

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Effect of appropriate health technology of traditional Chinesemedicine combined w ith bund le of care in treating stoke and preventing ventilator-associated pneumonia.

SHAN Hai-ru,ZHENG Jing-xia,CHEN Yu-ting,LIU Wen-chen.ICU,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of appropriate health technology of traditional Chinesemedicine(TCM)combined w ith bundle of care in treating stoke and preventing ventilator-associated pneumonia(VAP). M ethods Sixty patientsw ith acute ischem ic strokewere collected from ICU and Neurology Departmentof the Second A ffiliated Hospital of Guangzhou University of TCM.They were divided into observation group and control group by random number generator,w ith 30 patients in each group.A ll patientswere treated w ith conventional therapies of clinical pathway of stroke aswell as themechanical ventilation.Patients in control group were nursed w ith ICU care,while those in observation group were treated w ith appropriate health technology of TCM and bundle of care.The National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)was used to evaluate the improvement of neurological function.And the incidences of VAP and ventilator weaning were observed.Results The total effective rate of observation group was 86.67%(26/30),whichwassignificantly better than thatof the controlgroup of 63.33%(19/30),w ith statistically significant difference(P＜0.05).NIHSS after treatment in observation group was significantly lower than that in the control group[(10.67±3.58)vs(15.22±2.77),P＜0.05].The improvement in neurologic impairmentwas significantly better in the observation group than the control group(P＜0.05).Moreover,the incidence of VAP in the observation group was 20.00%(6/30),which was significantly lower than that in the controlgroup of 46.67%(14/30)(P＜0.05).The incidence of ventilator weaning was 16.67%(5/30)in the control group and 40.00%(12/30)in the observation group,show ing statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion Appropriate health technology of TCM and bundle of care could reduce the incidence of VAP.Meanwhile,it could improvewaking up from themedical calming,whichwasbeneficial towean and enhance the livequality of patientsw ith ischem ic stroke.

Appropriate health technology of TCM;Bundle of care;Ischem ic stroke;Ventilator-associated pneumonia

R743.3

A

1003—6350（2016）16—2737—03

2016-05-12)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.060

單海茹。E-mail：1512577917@qq.com