PDCA循環在非計劃再次手術原因管理中的應用

賈慧民，劉志云，張曉潔，黃焜(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院醫務部，新疆烏魯木齊830011)

·臨床經驗·

PDCA循環在非計劃再次手術原因管理中的應用

賈慧民，劉志云，張曉潔，黃焜
(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院醫務部，新疆烏魯木齊830011)

目的探討PDCA循環管理模式在控制非計劃再次手術常見原因中的應用效果，為提高疾病治療質量、改善醫院管理效率提供依據。方法采用回顧性分析的方法，對我院2011年1月至2014年12月期間的非計劃再次手術的184例患者的常見原因進行總結，對比實施PDCA模式前后患者的生活質量、并發癥和滿意度等指標，并運用魚骨圖等質量工具評估PDCA循環模式前后非計劃再次手術的常見原因。結果實施PDCA前，再手術量排于前三位的科室分別為普通外科、腦外科和婦產科，再手術常見原因主要為傷口開裂、出血過多、VSD調整和病理與術中冰凍不一致；實施PDCA循環管理模式后，發生再手術量排于前三位的是普通外科、腦外科和泌尿外科，再手術常見原因為出血過多、傷口開裂、VSD調整和鋼板斷裂。PDCA實施前生活質量評分為(73±14)分，PDCA實施后評分為(75±13)分，兩者差異無統計學意義(P＞0.05)；住院滿意率方面，PDCA實施前為51%，PDCA實施后為64%，兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)，并發癥發面，PDCA實施前發生人數為37例，PDCA實施后為12例，兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論PDCA循環模式可有效控制手術常見原因，減少非計劃再次手術發生率，提高患者滿意率，值得在醫院管理中推廣。

PDCA循環；非計劃再次手術；常見原因；滿意率

PDCA循環又叫質量環，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特于1930年提出構想，后來被美國質量管理專家戴明博士在1950年再度挖掘并加以廣泛宣傳，最終運用于持續改善產品質量的過程[1]。PDCA模式在提高企業運行效率方面展現出極大優勢[2]。據最新《三級腫瘤醫院評審標準實施細則》中明確規定，非計劃再次手術的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系將作為醫院評審工作的核心事項，故強化“非計劃再次手術”的管理具有重要意義[3]。本研究通過統計醫院實施PDCA管理模式前后的非計劃再手術率、患者生活質量、并發癥和滿意度等指標，擬對PDCA循環模式在非計劃再次手術管理中的應用效果進行科學評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2011年1月至2014年12月間我院出現的非計劃再次手術患者184例，分布為8個手術相關科室。其中男性患者102例，女性患者82例，平均年齡為(54±14)歲。以2013年1月為界，2011 年1月至2012年12月我院尚未實施PDCA循環管理模式的59例患者為PDCA實施前組，2013年1月至2014年12月已實施PDCA循環管理模式的125例患者為PDCA實施后組，具體情況見表1。科室統一填寫《非計劃再次手術申請表》，經科主任簽字后及時上報，申請表中詳細記錄患者基本信息、首次手術時間、首次手術記錄、再次手術原因、再次手術時間、再次手術記錄及術后患者基本情況。為防止漏報及誤報，采用HIS系統對同次住院患者的手術申請進行查詢，若出現同名患者，則對同名患者進行信息、手術邏輯進行核對。若經初步核實后認為屬于再次手術，則向相關科室的手術人員進行詢問是否為“非計劃再次手術”，核實無誤后補填《非計劃再次手術調查問卷》，填寫內容見《非計劃再次手術申請單》。

表1 實施PDCA前后，接受手術患者基本情況(±s)

表1 實施PDCA前后，接受手術患者基本情況(±s)

時間PDCA實施前PDCA實施后t值P值總手術量(例) 19647 21467年齡(歲，x-±s) 47±15 43±11 t=1.28 0.45性別(男/女，例) 13 075/8 392 10 357/9 290非計劃再手術量(例) 125 59 χ2=0.48 0.034間隔時間(d) 2.1±1.1 1.8±0.7 t=1.017 0.061

1.2 觀察指標對兩組患者分別進行患者生活質量、并發癥、滿意度和再手術相關原因進行評估。此外，對非計劃再手術的科室分布情況進行統計。對患者遠期生活質量利用SF-36進行評估，對并發癥發生譜系進行分析，觀察PDCA循環管理模式對并發癥的影響。最為重要的是對實施PDCA模式前后在手術相關原因進行深度剖析，進而推斷對臨床工作的改善效果。

1.3 統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。對相關原因采用魚骨圖的方式進行展現。

2 結果

2.1 PDCA循環實施前后再手術科室分布情況實施PDCA前，再手術量排前三位的科室分別為普通外科、腦外科和婦產科，發生率排前三位的科室分別為腦外科、肝膽外科和普通外科。實施PDCA循環管理模式后，發生再手術量排于前三位的是普通外科、腦外科和泌尿外科(婦產科和眼科同泌尿外科發生量相同)。發生率排于前三位的是腦外科、普通外科和泌尿外科，見表2。

表2 PDCA循環實施前后再手術科室分布情況(例)

2.2 PDCA循環模式實施前后相關指標比較接受PDCA循環模式管理后，出現再手術的患者59例，平均住院費用為31 428元，明顯低于實施前的39 182元，差異具有統計學意義(P＜0.05)。PDCA實施前生活質量評分為(73±14)分，PDCA實施后評分為(75±13)分，兩者差異無統計學意義(P＞0.05)；住院滿意率方面，PDCA實施前為51%，PDCA實施后為64%，兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)，并發癥方面，PDCA實施前發生人數為37例，PDCA實施后為12例，兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 再手術原因剖析實施PDCA循環管理前，排于前三位的再手術原因為傷口開裂、出血過多和封閉負壓引流(VSD)調整；實施PDCA管理后，排于前三位的原因為出血過多，傷口開裂和VSD調整，見表3。此外，對所有原因的深層次原因進行整理后得出結論，再手術原因無非為以下幾種：醫生因素、患者本身因素、藥品因素三大原因，見圖1。

表3 再手術原因及構成比對比

圖1 再手術原因深入剖析魚骨圖

3 討論

非計劃再次手術是臨床工作中較為緊急的負面現象，給患者本人和家庭帶來了較為嚴重的心理和經濟壓力[4]。據眾多中外文獻報道，非計劃再次手術的整體住院花費較正常手術患者花費多249%，住院時間平均多9 d左右。因此控制非計劃再手術的影響因素，避免該情況發生具有重要意義[5-6]。

非計劃再次手術影響因素較為復雜，常見影響因素主要涉及醫生因素、患者自身因素、器械因素和其他不可抗因素等幾大類。醫生因素主要為術者對局部解剖或手術技巧不熟練、術中無菌意識不強、術前規劃不充分、對術中可能遺漏的注意事項估計不足以及圍手術期觀察患者不充分等[7]；患者因素主要包括基礎情況較差、如血壓控制不穩、較為嚴重的呼吸和心臟方面基礎疾病、不遵從醫囑進行功能鍛煉或康復訓練、免疫力較差、患處情況較差出現水腫等；器械因素主要為器械型號不正確，如關節假體型號較大，極易造成假體周圍骨折等情況的發生。其他不可抗因素包括原因不明的暈厥、先天性疾病、腦血管疾病等[8]。本研究中，實施PDCA前后再手術發生的科室排序并未發生較大變化。如結果顯示，實施前后再手術均主要發生于普通外科、腦外科和泌尿外科。說明這三個科室的手術風險較大，當然不排除由于手術兩大造成的陰性結果。但是，在臨床常識方面考慮，普外、腦外科都是手術風險較大的科室，從側面說明了此類患者的病情嚴重性和手術難度較大是造成再手術的重要影響因素。此外，本研究顯示常見的再手術原因主要為出血過多和傷口開裂，究其原因主要為手術操作技巧和患者創傷后局部炎性水腫造成，同Vogel 等[9]的觀點類似。但是此類情況完全可以通過細致的圍手術其管理和輕柔的術中操作進行有效避免。實施PDCA循環管理模式對加強圍手術期管理和醫療核心制度的督導具有決定性的促進作用，可以確保對患者進行術前風險評估，以最大程度地降低患者出現生命危險的可能。PDCA模式可以督促科室對疑難病例進行細致討論，制定有目的的治療策略，減少術中突發情況的發生可能性。同時要求術者提高自己的手術技巧和嚴格控制術者進行的手術等級，避免出現跨級別手術，以保證手術順利實施。有文獻指出，順利實施PDCA需要有強有力的醫院規整制度支持和相關活動促進實施，如每年定期組織專項改進活動，如“醫療質量周“等，向各科室積極宣傳PDCA原理和相關質量管理條例，以最終達到提高醫院管理效率，改善患者生活質量的目標[4]。

綜上所述，PDCA循環管理模式在控制再手術原因、提高手術治療、改善患者生活質量方面安全有效，值得各地區推廣應用。

[1]蔡珺.運用PDCA模式管理手術室醫院感染的預防與控制[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(5)∶1003-1005.

[2]王磊,曲新濤,于秀淳.醫療器械臨床試驗PDCA專項整治[J].中國醫療器械雜志,2015,39(4)∶288-291.

[3]Vogel PA,Vassilev G,Kruse B,et al.PDCA cyclus and morbidity andmortality conference asa basic tool for reduction ofwound infection in colorectalsurgery[J].ZentralblChir,2010,135(4)∶323-329.

[4]賈慧民,李娜,張曉潔,等.加強非計劃再次手術監管保障醫療質量與醫療安全[J].海南醫學,2014,25(21)∶3251-3253.

[5]陳潔,李淑君,李燕妮,等.PDCA循環在消毒供應中心質量持續改進中的應用[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(16)∶4030-4031.

[6]倪潔,林琳,趙琦.JCI標準下PDCA在ICU護理工作中的應用[J].中華醫院管理雜志,2012,28(6)∶444-446.

[7]楊一博,馬建輝,林妍霏,等.腫瘤患者發生非計劃再次手術的原因和影響因素[J].中華腫瘤雜志,2014,36(7)∶546-548.

[8]M iles EJ.The SSC cycle∶a PDCA approach to address site-specific characteristics in a continuous shallow water qualitymonitoring project[J].JEnviron Monit,2008,10(5)∶604-611.

[9]Vogel P,Vassilev G,Kruse B,et al.Morbidity and Mortality conference as part of PDCA cycle to decrease anastomotic failure in colorectal surgery[J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(7)∶1009-1015.

R61

B

1003—6350（2016）16—2713—03

2016-01-31)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.049

黃焜。E-mail：108080088@qq.com