經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮切口妊娠的臨床價值

廖惠玲，葉思丹，古凌鳳(河源市中醫院功能檢查科，廣東河源517000)

·論著·

經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮切口妊娠的臨床價值

廖惠玲，葉思丹，古凌鳳
(河源市中醫院功能檢查科，廣東河源517000)

目的探討經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產術后子宮切口妊娠的診斷價值。方法將2012年1月至2014年6月于我院婦產科接受治療的100例子宮切口妊娠孕婦納入研究，所有患者均經陰道彩色多普勒超聲檢查，重點對血流影像圖及超聲分型檢查進行回顧性分析。結果100例剖宮產術后瘢痕子宮切口妊娠患者中，94例經陰道彩色多普勒超聲診斷與病理診斷結果一致，診斷準確率為94%，超聲圖像特征包括早早孕型9例，胚囊型43例，不均質包塊型42例。6例患者診斷錯誤，誤診率為6%。100例患者中37例患者接受手術治療，63例接受保守治療，所有患者均安全出院。結論經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮切口妊娠有效性較高，值得臨床推廣應用。

陰道彩色多普勒；剖宮產；切口妊娠；臨床診斷

我國是實施剖宮產手術較多的國家，并有逐年上升的趨勢[1]。雖然剖宮產手術術式和術中操作日臻完善，但是產后出血作為主要并發癥仍未得到根本性改變，產后出血已成為威脅孕婦生命的首要原因[2]。目前剖宮產術后子宮切口妊娠的婦女也越來越多，而切口妊娠的早期診斷尤為重要，快速、準確的影像學檢查對治療剖宮產術后子宮切口妊娠患者具有重要意義[3]。目前，主要的影像學檢查手段為彩色多普勒超聲和核磁，Morgan-Ortiz等[4]曾對影像學檢查進行綜述后發現，磁共振成像(magnetic resonance Imaging，MRI)由于檢查時間較長，故臨床工作中MRI的使用率仍然相對較低，彩超使用率相對較高，某些三甲醫院可達90.0%以上。本研究擬對經陰道彩色多普勒超聲技術對剖宮產術后子宮切口妊娠的診斷價值進行評估，以期對臨床工作提供理論依據[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2012年1月至2014年6月于我院婦產科接受治療的子宮切口妊娠孕婦納入研究。納入標準：(1)具有明確的剖宮產手術史；(2)末次月經據住院時間達28 d以上；(3)血、尿人絨毛膜促性腺激素陽性；(4)孕婦年齡大于18歲；(5)向患者詳細交代手術風險、權利和義務，并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者伴發心肺功能障礙、出血傾向明顯；(2)患者基礎情況較差，難以耐受手術者；(3)拒絕接受手術或簽署知情同意書者。共納入符合以上標準的患者104例，住院期間出現心律失常轉至他科治療者2例，因個人原因提出退出研究者2例，實際有100例剖宮產術后子宮切口妊娠患者納入本研究。孕婦年齡21～42歲，平均(32.8±7.5)歲；剖宮產術后時間6個月至9年。所有患者均具有停經史，停經時間35～68 d。所有患者檢查結果顯示，血、尿人絨毛膜促性腺激素均呈陽性，且懷孕征象明顯。

1.2 儀器與檢查方法超聲儀器規格為Philips clearvue350、Philips HD 7，使用C5～2和C8～4超聲探頭，頻率為3.5MHz和6MHz，分別經腹部和陰道行常規檢查，以確定子宮、宮腔、雙側子宮附件和盆腔有無異常狀況。仔細檢查子宮宮腔內部有無孕囊，查看子宮峽部原剖宮產切口瘢痕處的形態和內部回聲情況。將經陰道彩色多普勒超聲診斷結果與臨床病理診斷結果進行比較，計算診斷準確率。采用彩色多普勒對病灶進行監測，評估病灶處血運情況，對患者進行跟蹤隨訪，確定納入患者的治療策略，觀察治療效果，治療前后對患者進行血清人絨毛膜促性腺激素和陰道超聲全程監控。

2 結果

2.1 彩超檢測結果100例患者中有94例經陰道彩色多普勒超聲診斷與臨床病理診斷結果一致，診斷準確率為94%，6例患者診斷錯誤，誤診率為6%。

2.2 彩超圖像特征分析94例剖宮產術后瘢痕子宮切口妊娠孕婦彩色多普勒檢測結果可分為三大類：一是早早孕型。該類型孕婦共有9例，彩超顯示子宮內沒有明顯的孕囊影像，且孕囊內結構缺失，無胚芽、卵黃囊存在。孕囊直徑較小，基本在10 mm以內。原剖宮產切口瘢痕處可發現疑似孕囊回聲，與子宮瘢痕陰影不能有效鑒別。如圖1所示，所納入瘢痕妊娠患者的子宮均呈現原手術切口處肌肉層次不清晰、厚度變薄及血流不充分等特點。二是胚囊型。胚囊型孕婦共有43例，彩超顯示原剖宮產切口瘢痕處可見明顯孕囊存在，此外可見部分孕囊前壁延伸到瘢痕內部。胚囊型的孕囊結構同樣不完整，內部無明顯胚芽、卵黃囊存在。孕囊直徑較大，彩超測量顯示平均可超過10mm。胚囊型孕婦彩超顯示瘢痕子宮處血流充分，偶爾探及滋養層血流頻譜。三是不均質包塊型。該類型孕婦共有42例，彩超顯示該類型患者子宮普遍體積增大，原剖宮產切口瘢痕處可見不均質包塊，回聲不均勻。如圖2所示，不均質包塊型子宮瘢痕處肌層較薄，血運較為豐富，同時可探及低阻型血流頻譜。

圖1 子宮瘢痕妊娠彩超診斷圖

圖2 子宮瘢痕處不均質腫塊彩超圖

2.3 患者診療情況100例瘢痕妊娠孕婦中37例患者接受再次剖宮產手術，63例患者采取保守療法。對采取手術治療的37例患者行陰道彩色多普勒檢查后均未發現血流異常現象，同時對血絨毛膜促性腺激素檢查后發現具有降低趨勢，且絕大部分患者激素含量已恢復正常。對采取保守療法的63例孕婦進行定期隨訪，影像學方面發現所有患者病灶處異常血流逐漸改善且范圍逐漸減少；血絨毛膜促性腺激素同樣具有降低趨勢，絕大部分患者激素含量已恢復正常。

3 討論

瘢痕妊娠是異位妊娠的特殊類型，主要是指首次剖宮產術后子宮遺留瘢痕，再次妊娠時部分或者所有胚囊位于子宮切口瘢痕處的現象。子宮瘢痕處肌層較薄，同時無正常解剖形態，特別是沒有子宮內膜等結構。胚胎發育過程中，絨毛膜逐步直接侵襲子宮局部血管，由于子宮局部血管網較為豐富，當進行子宮瘢痕處有創操作時極易造成難以控制的子宮出血，嚴重威脅患者的生命安全。目前，瘢痕子宮妊娠的發生機制仍不明朗，有學者認為反復人工刮宮流產術及剖宮產妊娠瘢痕可造成子宮蛻膜障礙，使得受精卵在定植過程中容易傾向于肌層瘢痕處[6]。

子宮解剖形態較為特殊，子宮上段為子宮體，即宮腔所在處，隨著胎兒不斷發育，其體積會出現較大的擴張；子宮下端為宮頸，為陰道和子宮的連接部；子宮中段，即上段和下段連接處為為子宮峽部，僅為0.9 cm。子宮中段具有十分重要的臨床價值，妊娠生理過程中，該部分可逐漸延長、伸展、同時肌層逐漸變薄，在妊娠末期，最長可達到8 cm左右。臨床過程中，子宮峽部是作為剖宮產切口的位置。有學者對行剖宮產的患者進行觀察發現，有57.5%的患者在峽部切口處存在明顯腔隙，有學者認為此位置為造成瘢痕妊娠的重要原因之一。因此，對于有剖宮產史的孕婦應建議常規行經陰道多普勒篩查，仔細確定孕囊同子宮手術切口的相對位置關系。懷孕過程中，最好定期行陰道彩超復查動態觀察孕囊或胎兒形態，以指導治療策略[7]。有文獻顯示，經陰道多普勒技術在婦科相關疾病的檢查中具有極大優勢[8]。1997年，Jurkovic等[9]利用多普勒對子宮體、宮頸，甚至子宮肌層厚度和血流都進行了較為詳實的顯示。因此該技術對精確描述孕囊和子宮瘢痕的相對位置具有較大潛力，可以提供可靠性較高的臨床證據。Jurkovic更是提出了瘢痕妊娠的超聲診斷標準：(1)子宮腔內無明顯的孕囊陰影；(2)宮頸管內無明顯的孕囊陰影；(3)超聲明確可見孕囊出現于剖宮產所致的瘢痕處；(4)孕囊所處的子宮瘢痕處肌層明顯較薄。

本研究中，所納入的瘢痕妊娠孕婦行經陰道彩色多普勒檢查后發現均符合Jurkovic提出的診斷標準，彩超所示的血流影像圖顯示，所有患者子宮腔內均無明顯孕囊存在，同時在肌層瘢痕處可見不同大小胚囊或回聲表現為不均質的包塊狀物質。血流灌注方面，包塊內部和周圍均表現為豐富的血流灌注狀態。通過多普勒檢查可以指導臨床醫師對患者進行個性化治療，確定最佳治療策略[10]。如瘢痕胚囊周圍血流較為豐富，首選手術治療，對胚囊周圍血運一般的妊娠患者可以采取保守治療密切觀察的治療策略。經長期隨訪發現，在患者最終治療終點時，所有患者病灶體積均出現降低趨勢，同時病灶周圍血流豐富度均有下降趨勢，患者血絨毛膜促性腺激素均達到明顯控制效果[11]。剖宮產所致的瘢痕妊娠患者可通過經陰道彩色多普勒技術進行有效檢測，但是，仍需注意同相關疾病進行有效鑒別。常見的需鑒別疾病包括宮頸妊娠、難免流產、子宮腺肌病和切口血腫等。

綜上所述，經陰道彩色多普勒檢查對子宮瘢痕妊娠進行早診斷、早治療具有重要意義，其具有病灶定位精確、病情評估和動態觀察優勢明顯等特點，值得臨床推廣應用。

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Clinical study of transvaginal color Dopp ler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery.

LIAO Hui-ling,YE Si-dan,GU Ling-feng.Department of Inspection,Heyuan Hospital of Traditional ChineseMedicine,Heyuan 517000,Guangdong,CHINA

Objective To discuss the value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery,and provide theoreticalbasis for clinicalwork.Methods One hundred pregnantwomen w ith uterine incision pregnancy treated from January 2012 to June 2014 in Department of Obstetrics and Gynecology of our hospitalwere selected as the study objects.A ll patientswere detected by transvaginal color Doppler ultrasound exam ination,and the blood flow imaging and ultrasound typing exam ination were retrospectively analyzed. Results Among the 100women,the transvaginal color Doppler ultrasound resultsof 94 pregnantwomenw ith cesarean scar pregnancywas consistentw ith clinicalor pathologicaldiagnosis results,and the diagnostic accuracywas94%.Ultrasonic image features showed 9 casesof early pregnancy,43 casesof embryo,42 casesof heterogeneousmass.Six cases weremisdiagnosed,and themisdiagnosis ratewas 6%.Thirty-seven of the 100 patients received surgical treatment,and 63 patients received conservative treatment,w ith all patients discharged safely.Conclusion The efficacy of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery is relatively high,and itisworthw idely promoting in clinic.

Transvaginal colorDoppler;Cesarean surgery;Incision pregnancy;Clinicaldiagnosis

R714.22

A

1003—6350（2016）16—2664—03

2016-03-11)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.029

廖惠玲。E-mail：huilingl@163.com