頭頸部血管肉瘤多處轉移一例

徐倩倩 路丹丹 施辛 丁蘭 楊曉雯 張云 經晶 英麗 趙海峰 馮一中

215004蘇州大學附屬第二醫院皮膚科［徐倩倩（現在湖北醫藥學院附屬隨州醫院，441300湖北隨州）、路丹丹、施辛、丁蘭、楊曉雯、張云、經晶、英麗］，病理科（趙海峰、馮一中）

頭頸部血管肉瘤多處轉移一例

徐倩倩 路丹丹 施辛 丁蘭 楊曉雯 張云 經晶 英麗 趙海峰 馮一中

215004蘇州大學附屬第二醫院皮膚科［徐倩倩（現在湖北醫藥學院附屬隨州醫院，441300湖北隨州）、路丹丹、施辛、丁蘭、楊曉雯、張云、經晶、英麗］，病理科（趙海峰、馮一中）

圖1 患者右面頸部紫紅色浸潤性斑塊，部分皮損散在米粒大小紅色結節及血皰 圖2 皮損組織病理 2A：頸部結節：真皮內大小不等、境界相對清楚的梭形細胞團塊，細胞間可見大量裂隙樣血管腔隙形成，紅細胞外溢（HE×100）；2B：頸部斑塊：表皮輕度萎縮，真皮網狀層膠原纖維束腫脹、變性，呈嗜酸性，累及皮下脂肪組織間隔毛囊和汗腺周圍膠原纖維增生致密，可見明顯附屬器擠壓現象（HE×25）

患者女，57歲，頭頸部紫紅色浸潤性斑塊1年，結節6個月。患者1年前無任何誘因，于額部發際、雙耳前后及耳廓和頸部出現紅褐色小斑片，無痛癢等自覺癥狀，后皮損逐漸發展成水腫性紅斑，界清，主要累及右耳后及頸部，自覺脹痛。于當地醫院就診，擬診丹毒、皮膚感染等，給予抗炎治療（具體不詳），自覺稍有好轉，但皮損并未消退。6個月前仍自覺頸項部及右耳后皮膚脹痛，可觸及堅硬的紅褐色斑塊，并逐漸波及整個頸部、右耳周及耳后區域，邊界不清，外院擬診為局限性硬皮病，予口服潑尼松10 mg，每日2次，病情無改善。隨后逐漸發展為紫紅色斑塊，并在紫紅色斑塊上出現少許紫紅色血皰及結節，有時不慎碰觸即出血，遂來我院就診。體檢：滿月臉，右頸前淋巴結融合成塊，無活動，右腋下可觸及一個腫大淋巴結，其表面無破潰、壞死，大小約5 cm×6 cm，活動，質硬，無壓痛，心、肺、腹查體未見明顯異常。皮膚科情況：右耳周及右側頸項散在分布大片紫紅色浸潤性斑塊，觸之僵硬，邊界不清，其上可見3～4個0.5～1.0 cm大小的暗褐色丘疹、結節及紫紅色透亮血皰（圖1）。實驗室檢查：血、尿常規及血生化無明顯異常。頸部組織（結節）病理：真皮內大小不等、境界相對清楚的梭形細胞團塊，含嗜酸性胞質的梭形細胞交織狀排列，細胞間可見大量裂隙樣血管腔隙形成，紅細胞外溢，腫瘤周圍可見淋巴細胞和漿細胞浸潤，并見膠原纖維增生和硬化變性（圖2A）。頸部組織（斑塊）病理：表皮輕度萎縮，真皮網狀層膠原纖維束腫脹、變性，呈嗜酸性，與表皮平行排列，累及皮下脂肪組織間隔；真皮血管和附屬器周圍灶狀淋巴細胞、漿細胞浸潤，毛囊和汗腺周圍膠原纖維增生致密，可見明顯附屬器擠壓現象（圖2B）。免疫組化：CD31、CD34、平滑肌肌動蛋白（SMA）、D2-40陽性，Ki-67 20%～30%陽性，Ⅷ因子（F8）陽性，S100散在陽性。診斷：血管肉瘤。因皮損部位特殊，面積較廣泛，無法進行手術切除，與患者溝通后轉至當地腫瘤醫院。早期給予多次紫杉醇化療。紫三醇化療后復查核磁共振成像MR提示肝臟多發轉移瘤，胸腰椎多發轉移灶，調整化療方案為紫杉醇聯合唑來膦酸。之后復查X線計算機斷層掃描成像（X-CT），提示右側腮腺區占位，兩肺多發性轉移瘤，化療方案在此調整為吉西他濱聯合沙利度胺。化療結束后，又給予樹突細胞（DC）/細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）免疫治療多次，迄今患者已生存45個月，病情尚穩定，皮疹略縮小，未發現新轉移灶。仍在隨訪中。

討論 血管肉瘤是一種來源于血管內皮或淋巴管內皮細胞的少見的皮膚軟組織肉瘤。臨床表現和生物學行為多種多樣，CD31、CD34、Ⅷ因子相關抗原是本病免疫組化的敏感標記物，其中CD31最為敏感，也最具特異性。本例患者組織病理可見中度異形細胞，核分裂象易見，細胞間可見大量裂隙樣血管腔隙形成，還可見明顯附屬器擠壓現象，免疫組化檢查結節和斑塊處CD31、CD34、F8及D2-40均陽性。D2-40被認為是目前特異性最高的新生淋巴管內皮細胞標記物。有研究［1］證實部分血管肉瘤可以出現CD31、D2-40同時陽性，可能的解釋是腫瘤細胞來源于不成熟的內皮前體細胞，符合血管肉瘤的診斷。

血管肉瘤惡性程度較高，約1/3患者易通過血管和淋巴發生轉移，最常發生肝、乳腺、肺、皮膚、脾臟及骨轉移［2］。本例入院后行一系列影像學檢查及其他常規檢查，發現腮腺、肝、肺及胸椎占位病變，直接取材活檢具有一定的風險，但根據患者病情的發展、該病的特點及輔助檢查結果，已確定該患者并發腮腺、肝、肺及胸椎多處轉移。

該病的治療曾以外科手術廣泛切除為主，輔以放化療。既往報道［3］化療多作為本病術后的輔助治療，單純化療者較少報告且治療結果常不滿意。在一項近期的回顧性研究中，9例頭面部血管肉瘤患者中6例對每周1次紫杉醇類藥物多西他賽治療有反應，其中2例完全緩解，4例部分緩解［4］。本例患者經過多次紫三醇、紫三醇聯合唑來膦酸、吉西他濱聯合沙利度胺和DC/CIK細胞免疫治療，皮疹略縮小，未見新轉移灶，療效尚可。盡管發生肝、肺及胸椎等多處轉移，目前患者病情穩定，存活近4年。

［1］Fukunaga M.Expression of D2-40 in lymphatic endothelium of normal tissues and in vascular tumours［J］.Histopathology,2005,46（4）:396-402.DOI:10.1111/j.1365-2559.2005.02098.x.

［2］Blackmon J,Rajpara A,Patel V,et al.Primary scalp angiosarcoma with metastasis to the liver in an orthotopic liver transplant patient［J］.Exp Clin Transplant,2014,12（3）:269-272.DOI:10.6002/ect.2013.0042.

［3］馮自豪,劉家祺,陸南杭,等.老年人頭面部血管肉瘤七例分析［J］.中華皮膚科雜志,2013,46（9）:665-667.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2013.09.016.Feng ZH,Liu JQ,Lu NH,et al.Angiosarcoma of the face and scalp in the elderly:an analysis of seven cases.Chin J Dermatol,2013,46（9）:665-667.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2013.09.016.

［4］Nagano T,Yamada Y,Ikeda T,et al.Docetaxel:a therapeutic option in the treatment of cutaneous angiosarcoma:report of 9 patients［J］.Cancer,2007,110（3）:648-651.DOI:10.1002/cncr.22822.

施辛，Email：shx9@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.03.019

2014-11-18）

（本文編輯：尚淑賢）