聚桂醇泡沫硬化劑局部注射治療嬰幼兒體表血管瘤的臨床觀察

孫杰 董吉 黃海峰 胡君 郝利明 郭嫻菲 畢鳴曄

214023 江蘇無錫，南京醫科大學附屬無錫市人民醫院皮膚科（孫杰、黃海峰、胡君、郝利明、郭嫻菲、畢鳴曄），超聲醫學科（董吉）

·臨床經驗·

聚桂醇泡沫硬化劑局部注射治療嬰幼兒體表血管瘤的臨床觀察

孫杰 董吉 黃海峰 胡君 郝利明 郭嫻菲 畢鳴曄

214023 江蘇無錫，南京醫科大學附屬無錫市人民醫院皮膚科（孫杰、黃海峰、胡君、郝利明、郭嫻菲、畢鳴曄），超聲醫學科（董吉）

系統使用糖皮質激素是治療嬰幼兒血管瘤的常見方法。然而，血壓升高、生長延遲、骨質疏松、干擾接種疫苗的時間等一系列不良反應限制了其使用［1?2］。普萘洛爾可以終止血管瘤生長，促進血管瘤消退，是嬰幼兒血管瘤的一線治療藥物，但并非適用于所有血管瘤患兒［3?4］。激光治療也針對一些特殊類型的嬰幼兒血管瘤。聚桂醇屬于聚氧乙烯月桂醇醚類化合物，是國際公認的硬化治療藥物，常用于治療血管畸形。我們嘗試用1%聚桂醇注射液治療20例嬰幼兒體表血管瘤，效果較佳，現報告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料：選擇2014年8～12月在無錫市人民醫院皮膚科確診的20例血管瘤患兒為觀察對象，其中男5例，女15例。年齡1～8個月，中位年齡3.5（3.0～5.0）個月。病變位于背部13例，四肢關節3例，胸部4例。血管瘤2.8 cm×0.8 cm×1.0 cm～4.0 cm×3.5 cm×1.5 cm。血管瘤均呈紅色斑點狀，迅速增長，發展為隆起的紅色斑塊，可捫及皮下腫塊。瘤體行三維超聲檢查，提示皮下包塊血流信號豐富。患兒無過敏史。

2.治療方法：治療前常規對患兒行血常規和凝血功能檢查，結果顯示無異常，患兒監護人均簽署知情同意書。取2個5 ml無菌注射器，一個抽取聚桂醇（1%乙氧硬化醇，陜西天宇制藥有限公司，10 ml/支，批號H20080445），另一個抽取過濾空氣，通過三通管反復推注，使聚桂醇與空氣按照1∶4完全混合，制成優質泡沫狀硬化劑，即Tessari技術（圖1A），現用現配。

常規消毒瘤體病變區，在瘤體外0.5 cm施壓阻斷血流，以4～5號頭皮針刺入瘤體內，回抽有血性液體后，確定已刺入瘤腔，然后緩慢將硬化劑注入瘤腔（圖1B）。按每1 cm2體表瘤體面積注射1%聚桂醇泡沫1～2 ml計算注射量，第1次注射1～2 ml。根據瘤體大小的不同，治療時可在一刺入點呈三角形或四邊形向不同方向注射藥物，一般以2～3個點為宜，注射后瘤體變硬，局部繼續施壓2～3 min。術后1～3 d，局部可出現輕微腫脹，無明顯疼痛。對瘤體較大者需多次治療，兩次注射間隔時間為3～4周，局部腫脹明顯時可延長注射間隔時間，待腫脹消退瘤體柔軟后再決定是否再次注射。

圖1 聚桂醇泡沫硬化劑的制作與注射方法 1A：使用Tessari技術制作泡沫硬化劑；1B：將泡沫硬化劑注入瘤腔

3.臨床評價方法：對所有患者治療前和治療后瘤體大小、顏色、質地的變化進行觀察及測量，拍照記錄。記錄不良反應，并隨時對癥處理。采用Achauer等［5］的評判標準進行療效評價：瘤體縮小≤25%為Ⅰ級（差），26%～50%為Ⅱ級（中），51%～75%為Ⅲ級（好），76% ～100%為Ⅳ級（優）。Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級占總數的百分比為有效率。即刻不良反應有疼痛、紫癜、水腫、水皰或血皰、壞死結痂等，遠期不良反應有萎縮性瘢痕、增生型瘢痕、色素沉著、色素減退和潰瘍形成。

4.影像學評價方法：所有患兒在治療前后均行彩色多普勒超聲檢查，觀察并記錄包塊血流信號，建立三維數據庫，進行三維容積成像操作。應用三維軟件處理分析時，采用Qlab軟件進行定量分析，得出血管指數（vascularization index，VI），血流指數（flow index，FI）及血管-血流指數（vascular?flow index，VFI）、VI表示組織內的血管，為彩色體元/（總體元-背景體元），以百分比表達。FI表示在三維掃描時間內血流強度，為加權彩色體元/彩色體元，用一個確切數表達，范圍從0～100。VFI表示血流和血管化的總和，或可稱為組織灌注，為加權彩色體元/（總體元－背景體元），用范圍從0～100確切的數字表達。

5.統計學方法：用SPSS軟件包進行分析，正態分布的計量資料采用±s描述，非正態分布采用中位數M（P25～P75），采用配對t檢驗比較治療前后VI、FI、VFI，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.療效：20例患兒的治療次數平均為4.3±1.8，其中達到Ⅰ級療效2例，Ⅱ級2例，Ⅲ級4例，Ⅳ級12例，有效率為90%。配對t檢驗顯示，治療后VI（25.8%±12.4%）、FI（24.2±6.9）、VFI（7.3±5.0）均顯著低于治療前（VI：40.3%±13.1%，t=4.8，P＜ 0.01；FI：35.8 ±9.5，t=5.3，P＜ 0.01；VFI：14.8±6.5，t=5.3，P＜0.01），差異均有統計學意義。典型病例見圖2。

2例療效為Ⅰ級的患兒治療次數分別為2次和3次，治療前VI分別為22.8%、42.2%，FI分別為 22.4、36.9，VFI分別為5.1、15.6，治療后VI分別為39.4%、53.2%，FI分別為25.6、37.4，VFI分別為10.1、19.9，患兒停止聚桂醇治療，換用其他方法治療。

2.不良反應：20例嬰幼兒皮膚血管瘤患兒中，有2例在聚桂醇治療過程中，皮損處出現散在壞死結痂，未經處理，2～4周后結痂自行脫落，皮損愈合，未留瘢痕，其余患兒在治療的過程中未出現不良反應。治療結束后繼續隨訪2～8個月，平均6個月，效果較佳。

圖2 典型病例 患兒男，4個月，左胸部血管瘤，3.4 cm×2.0 cm×1.0 cm（2A），治療6次后，皮損消退＞76%（2B），治療前三維B超顯示血管豐富（2C），測得VI 52.8%，FI40.7，VFI 21.5，治療后三維B超顯示血管較稀少，測得VI 34.2%，FI25.2，VFI 8.6（2D）

三、討論

硬化治療是一種簡單、易操作且有效的治療嬰幼兒血管瘤的方法，該療法主要是將硬化劑注入到局部血管瘤瘤體中，通過促進血管的退化而抑制皮損生長。目前臨床應用最為廣泛的硬化劑為聚桂醇，具有硬化止血作用。靜脈血管旁、血管腔內局部注射聚桂醇后，可直接損傷血管內皮，促進血栓形成，繼而產生炎性病變和組織纖維化，纖維化條索代替病理性血管，導致病理性血管永久閉塞，達到硬化目的。此外，聚桂醇屬于醚類，具有麻醉功效，在注射過程中，患者痛苦較小。然而，傳統的液體硬化劑注射療法所注射的藥物隨血流進入循環，致使藥物在瘤體內濃度降低，作用時間短暫，因此，液體硬化療法治療靜脈畸形的效果不盡如人意［6］。目前常將硬化劑與一定比例的氣體（空氣或二氧化碳）按照不同的配制方法配制成具有表面活性的泡沫劑，應用于局部硬化治療，主要方法有3種，即Monfreux法、渦流（Tessari）法、渦流/套裝法，其中渦流法為目前臨床應用最為廣泛的一種［7］。

在本研究中，我們使用1%聚桂醇注射液按Tessari法制備成泡沫硬化劑對嬰幼兒血管瘤行局部注射治療，采用臨床與三維B超相結合的方法對血管瘤治療效果進行評價，待血管瘤進入消退期停止治療，采取“等待觀察”的方法待血管瘤自行消退，這樣既可以減少治療次數，減輕患兒的痛苦，又可以達到治療效果。將臨床與三維B超相結合評價血管瘤治療效果在之前的文獻中未見報道，此種方法與以往單純依據臨床觀察來評價血管瘤是否進入消退期相比，可以定量觀察血管瘤中血管數目、血流強度，能更加準確地評價血管瘤是否進入消退期，從而為停止治療提供依據。

［1］Grover C,Kedar A,Arora P,et al.Efficacy of oral prednisolone use in the treatment of infantile hemangiomas in Indian children［J］.Pediatr Dermatol,2011,28（5）:502?506.DOI:10.1111/j.1525?1470.2011.01491.x.

［2］Grover C,Arora P,Kedar A,et al.Combination of oral corticos?teroids and polidocanol sclerotherapy in the management of infantile hemangiomas［J］.Dermatol Surg,2010,36（12）:2030 ?2036.DOI:10.1111/j.1524?4725.2010.01760.x.

［3］金云波,林曉曦,葉肖肖,等.普萘洛爾作為嚴重嬰幼兒血管瘤一線治療的前瞻性研究［J］.中華整形外科雜志,2011,27（3）:170?173.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009?4598.2011.03.003.Jin YB,Lin XX,Ye XX,et al.A prospective study of propranolol as first?line treatment for problematic infantile hemangioma in China［J］.Chin J Plast Surg,2011,27（3）:170?173.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009?4598.2011.03.003.

［4］楊舟,李麗,徐子剛,等.普萘洛爾治療嬰兒血管瘤的臨床療效及安全性［J］.中華皮膚科雜志,2012,45（7）:466?469.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2012.07.003.Yang Z,Li L,Xu ZG,et al.Efficacy and safety of propranolol in treating infantile hemangiomas［J］.Chin J Dermatol,2012,45（7）:466?469.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2012.07.003.

［5］Achauer BM,Chang CJ,Vander KVM.Management of heman?gioma of infancy:review of 245 patients［J］.Plast Reconstr Surg,1997,99（5）:1301?1308.

［6］林玲玲,呂仁榮,徐廣琪,等.聚桂醇泡沫硬化劑治療體表靜脈畸形的療效［J］.中華醫學美學美容雜志,2013,19（5）:362?364.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0290.2013.05.013.Lin LL,Lyv RR,Xu GQ,et al.Effect of foam sclerotherapy of lauromacrogol on peripheral venous malformations［J］.Chin J Med Aesth&Cosmet,2013,19（5）:362 ?364.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0290.2013.05.013.

［7］Tessari L,Cavezzi A,Frullini A.Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins［J］.Dermatol Surg,2001,27（1）:58?60.

2015?12?28）

（本文編輯：周良佳 顏艷）

畢鳴曄，Email：bmy_888@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.09.015