Rowell綜合征臨床觀察及隨訪分析

包詩杰 陳志平 周小勇

430022 武漢市第一醫院皮膚科

Rowell綜合征臨床觀察及隨訪分析

包詩杰 陳志平 周小勇

430022 武漢市第一醫院皮膚科

目的探討Rowell綜合征的發病特點、治療及預后。方法對2009年7月至2015年7月收治的6例Rowell綜合征患者臨床資料進行分析。結果6例Rowell綜合征患者均為女性，日曬后出現皮損2例，有用藥史2例，金黃色葡萄球菌感染誘發1例，無明確誘因1例。由面部首發皮損蔓延至全身4例，雙手背首發皮損蔓延至全身1例，局限于面部及雙手足部1例。6例患者均出現指趾端凍瘡樣皮損。5例伴發熱。6例患者ANA均為核顆粒型陽性，抗Sm抗體陽性4例，抗U1RNP抗體陽性5例，抗SSA抗體陽性4例，抗SSA和抗SSB抗體同時陽性1例，抗dsDNA陽性2例。組織病理表現均有角化過度，表皮輕度增生，表皮部分壞死，可見較多角化不良細胞，基底細胞液化變性；真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞浸潤。入院后確診亞急性皮膚型紅斑狼瘡1例，系統性紅斑狼瘡5例。6例患者使用潑尼松劑量為0.6～1.0 mg·kg-1·d-1，1例患者用過丙種球蛋白200 mg/d治療，糖皮質激素減量過程中均加用羥氯喹0.2 g每天2次。隨訪1年，5例患者未再出現多形紅斑或凍瘡樣皮損，1例失訪。結論Rowell綜合征以女性多發，糖皮質激素為主要治療藥物，減量應較紅斑狼瘡緩慢。

紅斑狼瘡，系統性；多形紅斑；糖皮質激素類；丙種球蛋白類；Rowell綜合征

紅斑狼瘡并發多形紅斑樣皮損的情況少見，Rowell等［1］于1963年對這類患者的臨床表現和免疫學特征進行總結，并命名為Rowell綜合征。2000年，Zeitouni等［2］提出新的診斷標準，包括主要條件：①紅斑狼瘡（系統性、亞急性或盤狀）；②多形紅斑樣皮損（累及或不累及黏膜）；③抗核抗體（ANA）（+），核顆粒型。次要條件：①凍瘡樣皮損；②抗SSA或抗SSB抗體（+）；③類風濕因子（+）。具備3條主要條件和1條次要條件者即可診斷Rowell綜合征。現將2009年7月至2015年7月我科收治的6例Rowell綜合征患者的資料報道如下。

一、對象與方法

1.對象：6例均為女性，年齡20～46歲，20～35歲4例。病程8 d至3個月。春天發病1例，夏季3例，秋季2例。日曬后出現皮損2例，有口服阿莫西林及解熱鎮痛藥史2例，金黃色葡萄球菌誘發1例，另1例無可疑誘因。從面部首發皮損，后泛發全身4例；由雙手背首發皮損后泛發全身1例；局限于面部及雙手足1例。入院前曾診為系統性紅斑狼瘡（SLE）并予糖皮質激素和羥氯喹治療2例，診斷為多形紅斑型藥疹4例（圖1）。6例患者入院時均有手足指趾屈側凍瘡樣（圖2）或血管炎樣皮損。伴發熱5例，其中體溫37.3～38.0℃ 2例、38.1～39.0℃ 1例、39.1℃以上2例，體溫最高達39.2℃。2例高熱患者創面分泌物細菌培養為金黃色葡萄球菌金黃亞種、陰溝腸桿菌陰溝亞種、肺炎克雷伯菌肺炎亞種和銅綠假單胞菌，其中1例病程中出現面包圈樣膿皰，皰液瑞氏染色：白細胞（+++），未檢出細菌。入院后確診亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）1例，SLE 5例。

2.實驗室檢查：6例患者ANA均為核顆粒型陽性，其中1例滴度1∶100，3例1∶1 000，2例1∶3 200。抗Sm抗體陽性4例，抗U1RNP抗體陽性5例，抗SSA抗體陽性4例，抗SSA和抗SSB抗體同時陽性1例，抗dsDNA陽性2例。6例中5例出現血液學異常表現，為三系減少且合并補體下降。單純皰疹病毒1（HSV1）IgG陽性3例，其中HSV1、2?IgG均陽性1例，另有1例HSV2?IgM陽性。1例出現蛋白尿。1例類風濕因子曾經陽性，該患者為20歲女性患者，以反復多關節疼痛為首發癥狀，在出現多形紅斑樣皮損后類風濕因子陰性。6例患者組織病理：角化過度，表皮輕度增生，表皮部分壞死，可見較多角化不良細胞，基底細胞液化變性。真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞浸潤（圖3）。6例中3例行直接免疫熒光檢查，基底膜帶C3陽性者2例，IgG陽性者1例，在C3陽性的患者中有1例伴隨IgM陽性。

圖1 患者背部多形紅斑樣皮損 圖2 患者肢端凍瘡樣皮損 圖3 皮損組織病理角化過度，表皮輕度增生，表皮部分壞死，可見較多角化不良細胞，基底細胞液化變性；真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞浸潤（3A：HE×40；3B：HE×200）

二、治療

6例患者入院后，用潑尼松0.6～1.0 mg·kg-1·d-1，其中SCLE劑量0.6 mg·kg-1·d-1，SLE劑量為1.0 mg·kg-1·d-1。1例患者潑尼松1 mg·kg-1·d-1治療10 d，仍有少量新發紅斑，采用丙種球蛋白200 mg·kg-1·d-1沖擊治療5 d，紅斑全部消退，局部遺留色素沉著。在未繼發細菌及皰疹病毒感染患者中，系統使用糖皮質激素使多形紅斑樣及血管炎樣皮損顏色變暗時間平均為3 d，皮損脫屑遺留色素沉著的時間為1周。在糖皮質激素減量過程中，均加用了羥氯喹0.2 g每天2次，潑尼松減量至30 mg/d時，若無粒細胞、補體、血細胞沉降率等指標異常，則每2個月減量5 mg，1年后以潑尼松5～10 mg/d維持治療。

皮膚糜爛面分泌物細菌培養陽性，但無發熱癥狀者，采用高錳酸鉀1∶100 000水浴治療，并外擦夫西地酸或莫匹羅星乳膏。伴發熱者則每5天在不同部位行糜爛面分泌物細菌培養，其中1例首次細菌培養為金黃色葡萄球菌金黃亞種，藥敏試驗結果提示對替加環素、萬古霉素、利奈唑胺敏感，靜脈滴注利奈唑胺后體溫波動于37.3～37.7℃。5 d后再次行分泌物培養，菌種為肺炎克雷伯菌肺炎亞種和銅綠假單胞菌，藥敏試驗結果提示二者對氨曲南敏感。給予氨曲南治療3 d體溫即恢復正常。1例患者胸部出現臍凹狀膿皰，HSV2?IgM陽性，IgG陰性，頭皮痂下、頸部糜爛面及胸部膿皰處分泌物細菌培養有金黃色葡萄球菌生長，在糖皮質激素未加量而行抗感染、抗病毒治療1周后，紅斑消退、脫屑。

三、隨訪

6例患者中有1例出院2個月后出現大量蛋白尿。3例患者出院1年后口服潑尼松10～15 mg/d，羥氯喹0.2 g每天2次。1例患者隨訪5個月時口服潑尼松25 mg/d，羥氯喹0.2 g每天2次。1例患者失訪。隨訪患者均未再出現多形紅斑或凍瘡樣皮損。

四、討論

1963年，Rowell等［1］發現4例女性盤狀紅斑狼瘡（DLE）患者出現多形紅斑樣皮損，且伴斑點型ANA及類風濕因子（RF）陽性。這些患者有著結締組織病的免疫學特征，同時又出現少見的多形紅斑樣皮損，Rowell認為這是一種獨立的疾病，即Rowell綜合征。2000年，Zeitouni等［2］發現，部分Rowell綜合征患者出現抗SSA、SSB及RF陰性，因此認為這3個指標為次要診斷標準。同時認為凍瘡樣皮損為本病異于多形紅斑樣狼瘡的臨床特征，將其納入次要診斷標準之中。我科診治的6例Rowell綜合征患者均符合Zeitouni等提出的診斷標準。本病要與多形紅斑型藥疹、大皰性紅斑狼瘡鑒別。

本文6例發病以夏季為多。3例發病前有用藥史，易誤診為藥疹，這3例患者停藥后皮損仍進行性加重及免疫學異常，可與藥疹相鑒別。6例中5例皮損全身泛發，并出現不同程度發熱，提示Rowell綜合征的病情發病急，且全身癥狀重。6例中抗U1RNP抗體陽性5例，抗SSA抗體陽性4例，這和斑點型（核顆粒型）主要相關自身抗體為抗U1RNP、Sm、SSA、SSB抗體是一致的。抗dsDNA陽性2例，且均為SLE患者，4例SLE患者抗dsDNA陰性。在病理表現上，6例皮膚組織病理表現與多形紅斑的組織病理表現基本相似。6例中3例行直接免疫熒光檢查，DIF均表現為陽性。在成熟的活動性皮損，DIF陽性率較高，有別于多形紅斑。從組織病理與免疫病理可看出，Rowell綜合征和多形紅斑及紅斑狼瘡分屬于不同的疾病譜。

治療上，我們以系統用糖皮質激素為主。2例患者潑尼松1.5～2 mg·kg-1·d-1并不能取得如期效果，而在對皮損區細菌培養和行皰疹病毒抗體檢測并采取相應治療后，潑尼松0.6～1.0 mg·kg-1·d-1可使患者皮損在1周內基本消退，提示糖皮質激素療效不佳時要排除創面細菌感染或皰疹病毒感染。在排除創面感染后病情仍未緩解者，可嘗試丙種球蛋白治療。經過對6例患者出院后隨訪，5例患者1年后未再出現多形紅斑或凍瘡樣皮損。經過臨床觀察及隨訪，我們認為Rowell綜合征的治療和紅斑狼瘡相同，糖皮質激素減量應比紅斑狼瘡緩慢。

［1］Rowell NR,Beck JS,Anderson JR.Lupus erythematosus and erythema multiforme?like lesions.a syndrome with characteristic immu ?nological abnormalities［J］.Arch Dermatol,1963,88:176 ?180.

［2］Zeitouni NC,Funaro D,Cloutier RA,et al.Redefining Rowell′s syndrome［J］.Br J Dermatol,2000,142（2）:343?346.

Rowell′s syndrome:a clinical observation and a follow?up analysis

Bao Shijie,Chen Zhiping,Zhou Xiaoyong
Department of Dermatology,Wuhan No.1 Hospital,Wuhan 430022,China

ObjectiveTo investigate the characteristics,treatment and prognosis of Rowell′s syndrome.MethodsClinical data were collected from 6 inpatients with Rowell′s syndrome from July 2009 to July 2015,and retrospectively analyzed.ResultsAll the patients were female,of them,2 developed skin lesions after sun exposure,2 had medication history,1 hadStaphylococcus aureusinfection before occurrence of skin lesions,and 1 had no obvious precipitating factor.Skin lesions spread from the face to the whole body in 4 cases,from the dorsal hands to the whole body in 1 case,and were confined to the face,both hands and feet in 1 case.All the 6 patients had chilblain?like lesions in the digit tips,and 5 patients had fever.Among these patients,6 were positive for antinuclear antibodies（granular pattern）,4 for anti?Sm antibodies,5 for anti?U1RNP antibodies,4 for anti?SSA antibodies,2 for anti?dsDNA antibodies,and 1 was positive for both anti?SSA and anti?SSB antibodies.Histopathological examination revealed hyperkeratinization,mild hyperplasia,partial necrosis,many dyskeratocytes,liquifaction degeneration of basal cells in the epidermis,and perivascular infiltration of lymphocytes in the superficial dermis.After admission,1 patient was finally diagnosed with subacute cutaneous lupus erythematosus（SCLE）,and 5 with systemic lupus erythematosus（SLE）.All the 6 patients were treated with prednisone at a dose of 0.6-1.0 mg·kg-1·d-1,and 1 was also treated with gamma globulin（200 mg/d）.During the process of glucocorticoid tapering,hydroxychloroquine was administered at 0.2 g twice a day.During 1?year follow?up,neither erythema multiform nor chilblain?like lesions recurred in 5 patients,and 1 patient was lost to follow?up.Conclusions Rowell′s syndrome frequently occurs in women.Glucocorticoids are a mainstay of its treatment,and their tapering should be slower in patients with Rowell′s syndrome than in those with lupus erythematosus.

Lupus erythematosus,systemic;Erythema multiforme;Glucocorticoids;gamma?Globulins;Rowell′s syndrome

Zhou Xiaoyong,Email:zhouxuefeng1970@126.com

2015?10?26）

（本文編輯：吳曉初）

周小勇，Email：zhouxuefeng1970@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.09.010