食道超聲引導(dǎo)下小兒房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)的手術(shù)護(hù)理

劉雪霞+王媛

【摘要】 目的 探討食道超聲引導(dǎo)下小兒微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)的手術(shù)護(hù)理措施。方法 28例先天性心臟病房間隔缺損（ASD）患兒采用食道超聲引導(dǎo)下小兒微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)， 分析其手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 28例患兒術(shù)后痊愈， 無(wú)死亡， 無(wú)并發(fā)癥， 無(wú)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)。結(jié)論 食道超聲引導(dǎo)下小兒微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)， 手術(shù)期護(hù)理干預(yù)不僅能提高手術(shù)的成功率， 還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 縮短患者住院時(shí)間， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 先心性心臟??；微創(chuàng)；房間隔缺損封堵術(shù)；食道超聲；非體外循環(huán)；手術(shù)護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.164

隨著“雜交手術(shù)”概念的引入， 先心病已由單純的外科學(xué)治療轉(zhuǎn)向多科治療模式[1]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)是經(jīng)胸部小切口， 在心臟正常跳動(dòng)下， 借助食道內(nèi)置超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)， 應(yīng)用特制的輸送裝置， 將封堵器直接安放于心臟缺損部位， 以達(dá)到治療的目的。近年來(lái)， 這項(xiàng)技術(shù)在小兒先天性心臟病中的應(yīng)用得到迅速發(fā)展。本院2014年8月～2015年10月采用此方法治療28例ASD患兒， 現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年8月～2015年10月進(jìn)行治療的28例ASD患兒， 其中男 13 例， 女 15 例， 年齡最大6.9歲， 最小1.3個(gè)月， 平均年齡（2.2±1.6）歲。

1. 2 手術(shù)方法 所有患兒均在食道超聲引導(dǎo)下行微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)?；純喝砺樽恚?氣管插管， 平臥位， 墊高胸部， 行食道超聲（ TEE ）檢查， 進(jìn)一步評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)畸形的情況， 再次評(píng)估ASD大小及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。經(jīng)胸骨右緣第4肋間切口2～3 cm， 入右側(cè)胸腔放入微創(chuàng)肋骨牽開(kāi)器， 切開(kāi)心包顯露右心房。4-0編織線懸吊心包 ， 在TEE引導(dǎo)下選擇合適穿刺位置， 用5-0prolene縫心房表面雙層荷包線， 并用阻斷管固定。插入套管穿刺針， 在TEE引導(dǎo)下引入金屬導(dǎo)絲， 建立軌道[2]。沿導(dǎo)絲將動(dòng)脈鞘管置入， 確認(rèn)鞘管位置后， 退出導(dǎo)絲， 在TEE監(jiān)測(cè)下沿鞘管將安裝好的封堵器輸送鞘緩慢推入， 送封堵器至左心房， 打開(kāi)左心房側(cè)傘回撤至房間隔的左房側(cè)， 然后固定輸送桿繼續(xù)回撤鞘管， 打開(kāi)封堵器的右房側(cè)傘， 使封堵器夾在房間隔兩側(cè)；輕輕推拉測(cè)試輸送導(dǎo)絲， 在TEE下觀察封堵器位置是否正確、周圍是否存在殘余分流、各瓣膜開(kāi)閉是否有影響。若存在型號(hào)或位置不滿意， 則重新回收封堵器并再次重復(fù)安置， 直至滿意， 徹底釋放封堵器， 退出輸送裝置， 結(jié)扎心房荷包線， 用魚精蛋白中和肝素， 膨肺關(guān)胸， 可不放置胸腔引流管。

1. 3 護(hù)理方法

1. 3. 1 術(shù)前準(zhǔn)備

1. 3. 1. 1 一般護(hù)理 術(shù)前1 d訪視患兒， 充分了解患兒病情和手術(shù)方式， 評(píng)估患兒心理， 消除其生疏及恐懼感， 以簡(jiǎn)單確切、易懂的語(yǔ)言向患兒和家長(zhǎng)介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)注意事項(xiàng)及先進(jìn)的設(shè)備及精湛的技能， 針對(duì)性地、耐心地解答患兒及家長(zhǎng)提出的問(wèn)題， 使患兒及家長(zhǎng)感到有安全感和信賴感。

1. 3. 1. 2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作， 認(rèn)真檢查各儀器設(shè)備， 保證功能良好， 掌握手術(shù)程序和器械要求。完善物品準(zhǔn)備， 常規(guī)準(zhǔn)備開(kāi)胸包、體外循環(huán)用物、胸骨鋸、以備緊急開(kāi)胸使用， 各型號(hào)封堵器及鞘管， 專用胸骨牽開(kāi)器， 5-0prolene， 阻斷管2根， 肝素水1000 ml， 20 ml注射器1個(gè)、除顫儀及一次性體外除顫電極片、溫毯機(jī)等。

1. 3. 2 術(shù)中護(hù)理

1. 3. 2. 1 手術(shù)在百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行， 嚴(yán)格無(wú)菌操作， 盡量減少人員走動(dòng)， 避免切口感染。

1. 3. 2. 2 麻醉誘導(dǎo)配合 因誘導(dǎo)期要求時(shí)間短、平靜、心血管狀況穩(wěn)定[3]， 因此， 嚴(yán)格核查患兒身份信息后可給予異氟醚吸入或在患者等候區(qū)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射氯胺酮后迅速將患兒抱入手術(shù)間， 使其迅速意識(shí)喪失， 以便完成氣管插管。

1. 3. 2. 3 患兒低體溫的預(yù)防 嬰幼兒保持體溫穩(wěn)定的能力較差， 手術(shù)環(huán)境的溫度過(guò)低， 小兒將發(fā)生機(jī)體御寒反應(yīng)， 環(huán)境溫度過(guò)高， 將影響小兒機(jī)體代謝， 發(fā)生耗氧及耗能等不良影響。因此， 術(shù)前30 min調(diào)節(jié)室24～26℃， 將手術(shù)床上的變溫毯溫度調(diào)至40℃， 并備好暖風(fēng)機(jī)， 調(diào)節(jié)溫度至38～43℃， 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫， 避免術(shù)中發(fā)生低體溫， 即使接送過(guò)程中也要保持適當(dāng)?shù)臏囟取?/p>

1. 3. 2. 4 患兒皮膚護(hù)理 患兒取仰臥位， 頭頸下墊C形或硅膠頭墊， 在患兒受壓部位應(yīng)用啫喱墊， 骶尾部及腳跟粘貼防壓瘡泡沫敷料， 并保持患兒皮膚及床單元清潔干燥， 因患兒年齡小， 皮膚嬌嫩， 應(yīng)注意動(dòng)作輕柔， 避免損傷皮膚。留置尿管操作前于骶尾部放置紗布， 操作后去除， 避免消毒時(shí)消毒液過(guò)多流至骶尾部致皮膚潮濕等刺激， 預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生。因全身麻醉后患兒眼睛無(wú)法自主閉合， 眼瞼外覆蓋紗布并固定， 避免患兒角膜干燥及異物進(jìn)人。

1. 3. 2. 5 在右鎖骨中線第4、5肋間、左側(cè)腋后線第12肋區(qū)域粘貼一次性體外除顫電極片， 與皮膚貼實(shí)固定， 避免電極片與皮膚接觸面積減少或脫落， 造成除顫失敗。將各種管線整理好， 避免術(shù)中管線脫落導(dǎo)致意外。

1. 3. 2. 6 出手術(shù)室前， 要徹底吸除氣管及肺內(nèi)痰液及胃內(nèi)積液， 待動(dòng)靜脈壓及左房壓穩(wěn)定后， 再護(hù)送回重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）， 運(yùn)送途中須不間斷地提供氧， 監(jiān)測(cè)心電圖， 防止缺氧及心律失常。

1. 3. 2. 7 微創(chuàng)手術(shù)切口小， 器械護(hù)士在手術(shù)配合時(shí)注意力要與手術(shù)醫(yī)師同步， 手術(shù)操作配合快速準(zhǔn)確。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)準(zhǔn)備封堵器材， 將封堵傘及鞘管放入肝素水中， 用20 ml注射器反復(fù)注射， 排氣。根據(jù)術(shù)者要求， 置入封堵傘固定滑線。保持臺(tái)面整潔， 物品準(zhǔn)備齊全固定位置。便于及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)問(wèn)題， 若封堵操作不能完成， 應(yīng)迅速準(zhǔn)備進(jìn)入常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)程序。

2 結(jié)果

28例患兒均順利完成手術(shù)， 術(shù)后恢復(fù)良好， 復(fù)查心臟超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯殘余分流， 瓣膜功能正常， 未見(jiàn)其它并發(fā)癥。

3 討論

食道超聲引導(dǎo)下小兒微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)不需要體外循環(huán)過(guò)程， 無(wú)心臟缺血再灌注損傷， 一般不需要輸血和血液制品， ICU滯留和住院時(shí)間明顯縮短。這不但減輕了患兒的創(chuàng)傷， 而且節(jié)約了大量的醫(yī)療資源；與經(jīng)皮介入治療相比較， 該方法沒(méi)有年齡、體重和外周血管條件的限制， 沒(méi)有放射性輻射， 適應(yīng)證更寬泛[4]。

手術(shù)室護(hù)理技術(shù)的密切合作是該項(xiàng)技術(shù)順利開(kāi)展的保證， 隨著微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的發(fā)展對(duì)手術(shù)護(hù)理技術(shù)要求更高， 手術(shù)護(hù)理通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理， 術(shù)中體溫管理、體位、皮膚護(hù)理、物品及感染控制管理等措施減少并發(fā)癥的發(fā)生， 以確保手術(shù)順利完成。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈志杰， 曾俊， 魏蔚. 復(fù)雜先心病術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)肌部室間隔缺損封堵三例. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2015， 22（3）：280.

[2] 葉菁菁， 蔣國(guó)平， 張澤偉， 等. 小兒經(jīng)食管超聲引導(dǎo)室間隔缺損鑲嵌治療的價(jià)值. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（ 醫(yī)學(xué)版）， 2009， 38（3）：311-314.

[3] 郭加強(qiáng). 心外科技術(shù)圖譜. 杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社， 1995：12.

[4] 邢泉生. 先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：9.

[收稿日期：2016-03-10]