血栓性血小板減少性紫癜2例并文獻復習

張美

【關鍵詞】 血栓性血小板減少性紫癜；溶血性貧血；微血管病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.159

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種因溶血性貧血、血小板減少及微血栓形成而導致多器官損害的血栓性微血管病。臨床上主要表現為病情較兇險、進展快、病死率高， 可高達80%～90%。有研究顯示[1]， 在支持對癥處理的基礎上對患者早期采取血漿置換， 可以將患者的生存率提高到75%～92%。該病成人中研究相對較多， 兒童研究相對較少， 以下通過2例典型病例及文獻復習進一步加強對該病的認識， 早期診斷、早期治療有助于降低該病的死亡率。現報告如下。

1 臨床資料

病例1：患兒， 男， 2歲20 d， 漢族， 以“間斷發熱、流清涕、咳嗽10余天”為主訴收入院。患兒15 d前無明顯誘因出現發熱、流清涕、咳嗽， 體溫38～39℃， 無寒戰及抽搐， 咳嗽呈陣發性， 伴有聲音嘶啞， 就診于私人診所給予肌內注射（肌注）藥物治療3 d（具體不詳）， 病情好轉， 期間給予口服小兒氨酚黃那敏顆粒等治療， 2 d后體溫反復， 繼續給予肌注喜炎平及口服小兒清咽顆粒、氨溴特羅口服液（易坦靜）、阿奇霉素干混懸劑（希舒美）等藥物治療， 效果差， 遂就診于本院， 行胸片示雙肺炎癥， 化驗血常規提示粒細胞減少， 遂收入院。入院查體：體溫37℃， 脈搏150次/min， 呼吸30次/min， 血壓85/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 體重10 kg， 神志清， 精神欠佳。皮膚黏膜色澤正常， 未見皮疹及出血點， 淺表淋巴結未觸及腫大， 頸軟無抵抗， 咽部充血， 呼吸急促， 三凹征陽性， 雙肺可聞及濕性啰音， 心率快， 150次/min， 未聞及心臟雜音， 腹軟， 肝肋下約3 cm， 脾臟未觸及腫大。四肢肌力肌張力未見異常。病理征陰性。入院后急查化驗回示：血常規白細胞3.21×109/L， 中性粒細胞（NEU） 1.69×109/L， 血紅蛋白（HGB）95 g/L， 血小板（PLT） 13×109/L， 生化全項K 2.35 mmol/L， 尿素11.2 mmol/L， 總膽紅素83.48 μmol/L， 直接膽紅素23.77 μmol/L， 間接膽紅素59.71 μmo/L， 門冬氨酸氨基轉移酶190.90 U/L， 肌酸激酶同工酶41.88 U/L， 急診炎癥因子組合降鈣素原21.92 ng/ml， 白細胞介素64126 pg/ml， 超敏C反應蛋白28.615 mg/dl， D-二聚體3254 ng/ml， 入院當晚出現洗肉水樣尿， 且尿量較少， 考慮TTP， 積極聯系血漿置換， 治療上給予激素、丙種球蛋白、血漿、血小板、抗感染、補液等治療， 效果差， 逐漸出現呼吸窘迫、意識障礙、消化道出血， 入院第2天晚上給予呼吸機輔助通氣， 入院第3天復查血常規HGB 64 g/L， PLT 54×109/L， 尿素28.44 mmol/L， 肌酐268.24 μmol/L， 總膽紅素38.33 μmol/L， 直接膽紅素14.19 μmol/L， 間接膽紅素24.14 μmo/L， 繼續目前方案治療。入院第4天仍無尿， 經家屬同意后準備血漿置換， 患兒突然出現病情變化， 心跳呼吸驟停搶救無效死亡。

病例2：患兒， 女， 1歲， 維吾爾族， 以發熱伴抽搐3 d， 全身皮膚黏膜黃染1 d為主訴收入院。患兒3 d前受涼后出現發熱， 體溫達39℃， 伴有抽搐， 表現為意識喪失， 頭后仰， 雙眼凝視， 雙手握拳， 雙下肢僵直， 立即就診于當地醫院， 給予輸液治療1 d未見緩解建議上級醫院就診， 1 d前發現患兒皮膚黃染， 家屬為進一步診治遂來診。入院查體：體溫36℃， 脈搏105次/min， 呼吸39次/min， 血壓122/64 mm Hg， 體重5 kg， 發育遲緩， 神志模糊， 精神差。皮膚黏膜重度黃染， 未見皮疹及出血點， 淺表淋巴結未觸及腫大， 頸軟無抵抗， 咽部充血， 呼吸表淺不規則， 雙肺可聞及濕性啰音， 心率105次/min， 未聞及心臟雜音， 腹軟， 肝臟、脾臟未觸及腫大。四肢肌力肌張力弱。病理征陰性。入院后急查化驗回示：血常規白細胞16.30×109/L， NEU 11.54×109/L， HGB 35 g/L， PLT 8×109/L， 生化全項K 6.38 mmol/L， 尿素28.11 mmol/L， 肌酐73.83 μmol/L， 總膽紅素389.31 μmol/L， 直接膽紅素212.38 μmol/L， 間接膽紅素176.93 μmo/L， 門冬氨酸氨基轉移酶714.420 U/L， 肌酸激酶同工酶394.42 U/L， 急診炎癥因子組合降鈣素原>100 ng/ml， 白細胞介素6634.9 pg/ml， 超敏C反應蛋白149.428 mg/dl， D-二聚體5289 ng/ml。考慮（TTP）， 因患兒年齡小， 血管細， 無法行血漿置換， 呼吸表淺不規則， 給予呼吸機治輔助通氣， 治療上給予激素、丙種球蛋白、堿化、抗感染、血漿及洗滌紅細胞、血小板等治療， 患兒當晚即出現心跳呼吸驟停， 搶救無效死亡。

2 討論

血栓性血小板減少性紫癜起病多較急驟， 少數起病緩慢， 早期容易誤診 [2]， 楊麗華等[3]回顧性分析4例TTP患者均出現誤診， 劉芳等[4]回顧性分析9例患者， 其中8例早期誤診。發病情況通常與種族差異無關， 女性稍多， 且好發于育齡期， 與溶血尿毒綜合征均屬于血栓性微血管病， 該兩種病臨床上有時很難區分。TTP診斷主要根據“五聯征”， 分別為血小板減少、溶血性貧血、中樞神經癥狀、腎功能衰竭及發熱癥狀。近年來， 隨著血管性血友病因子 （vWF）裂解酶 （ADAMTS13） 神秘面紗的解開， 醫學界對TTP的發病機制有了進一步的了解， 發現推廣大容量全血漿置換 （plasma exchange， PEX） 在臨床上TTP患者中應用范圍， 可以有效的降低TTP病死率[5]。本文兩例患兒均存在以上五條， 且合并嚴重感染， 入院后雖經積極治療， 但因多種原因未能進行血漿置換， 該兩例患兒最終死亡。可見該病較為兇險， 進展迅速， 死亡率高。

TTP的發病與ADAMTS13與 vWF因子相關。vWF是一種糖蛋白， 產生于管內皮細胞和巨核細胞。其不僅可以成為Ⅷ的載體， 還可以在血管損傷部位作為一種配體來調劑血小板的黏附和聚集。vWF多聚體結合和聚集血小板能力取決于vWF多聚體的大小。因此， 未折疊的 vWF多聚體形式結合和聚集血小板的能力最大。vWF因子的ADAMTS13， 可通過特異性裂解vWF多聚體抑制血液循環中vWF引起的的血小板的聚集。TTP患者可因遺傳性ADAMTS13基因突變和（或）產生能抑制ADAMTS13活性的自身抗體而降低ADAMTS13活性。因而， ADAMTS13的活性與vWF因子在TTP發生發展的過程中起著關鍵的作用[6]。該病有遺傳性TTP和獲得性TTP兩種類型， 成人獲得性TTP發病率約是兒童的15倍， 獲得性TTP根據有無原因可分為特發性和繼發性， 其中特發性TTP占臨床病例絕大多數[7， 8]。特發TTP主要是體內在抗 ADAMTS13的自身抗體， 使ADAMTS13減少所致。

TTP與溶血尿毒綜合征不容易區分， 目前沒有確切的金標準用于確診TTP。因而， 臨床上主要根據患者的臨床癥狀和實驗室檢查結果來診斷是否患有TTP。雖然“五聯癥”對確診TTP有一定的作用， 但只能用于重要臟器已受損、處于疾病晚期、隨時可能出現心跳呼吸驟停、死亡的患者。早期認為， 對確診TTP， TTP的“三聯癥”有一定的敏感度， “五聯癥”有一定的特異性。但研究發現， 其中只有血小板減少與溶血性貧血兩項可普遍用于確診TTP， 且有一定的敏感性。目前比較統一的觀點時， 即使患者沒有出現神經精神癥狀， 只要患者出現“三聯癥”且不明原因的血小板減少和微血管病性溶血性貧血時， 即可懷疑TTP并做出初步診斷， 盡早采取血漿置換治療措施， 最終降低患者死亡率[9]。血漿置換是TTP的主要治療手段。每天對患者實施血漿置換1次， 直至臨床癥狀消失為止。

臨床上， 對于急性免疫性TTP成年患者主要采用血漿置換聯合糖皮質激素大劑量沖擊療法， 可以有效地改善患者的預后[10]。利妥昔單抗是一種能夠通過清除B細胞克隆產生的ADAMTS13抑制性抗體的單克隆抗體。利妥昔單抗廣泛用于治療成人TTP， 但對兒童TTP患者較少用。雙嘧達莫聯合抗血小板藥物如阿司匹林對TTP患者的臨床療效尚不清楚， 但安全性高， 患者使用雙嘧達莫后PLT計數>50×109 /L時可加用75 mg阿司匹林。臨床上， 常依據患者病情進行調整治療方案， 如伴心臟受累的TTP患兒（一般血紅蛋白<70 g/L）可通過輸注紅細胞來補充血紅蛋白；急性溶血期患兒需補充葉酸；一般TTP患者不采用輸注PLT治療， 但對伴致命性出血患者除外；對PLT升高的患者（>50×109/L）時， 加用肝素預防血栓形成。

參考文獻

[1] 吳維顥， 陳隆天， 黃建清， 等. 12例獲得性血栓性血小板減少性紫癜回顧性分析. 臨床血液學雜志， 2015（1）：56-58.

[2] Sadler JE， Moake JL， Miyata T， et al. Recent advances in thrombotic throm bocytopenic purpura. Hematology Am Soc Hematol Educ Program， 2004：407-423.

[3] 楊麗華， 喬愛國. 血栓性血小板減少性紫癜誤診原因分析. 四川醫學， 2004， 25（3）：367.

[4] 劉芳， 馮勝強， 楊清明， 等. 血栓性血小板減少性紫癜臨床診斷及誤診分析. 中華保健醫學雜志， 2011， 13（2）：130-132.

[5] 劉仕林， 文飛球. 兒童血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療. 中國實用兒科雜志， 2013（9）：658-661.

[6] 隋濤， 楊仁池. 血栓性微血管病發病機制研究進展. 血栓與止血學， 2011（17）：135-137.

[7] Kessler CS， Khan BA， Lai-Miller K. Thrombotic thrombocytopenic purpura： a hematological emergency. J Emerg Med， 2012， 43（3）：

538-544.

[8] 孫川， 張英輝， 卓曼云， 等. 血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床治療. 華南國防醫學雜志， 2014， 28（9）：917-919.

[9] 阮長耿， 余自強. 2012版血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識解讀. 臨床血液學雜志， 2013（2）：145-146.

[10] Balduini CL， Gugliotta L， Luppi M， et al. High versus standard dose methylprednisolone in the acute phase of idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura： a randomized study. Annals of Hematology， 2010， 89（6）：591-596.

[收稿日期：2016-05-26]