不同方式甲狀腺切除術對甲狀旁腺功能影響

王昱+倪志軍

【摘要】 目的 探討不同方式甲狀腺切除術對甲狀旁腺功能的影響。方法 300例行甲狀腺切除術的患者， 根據患者不同手術方法分為雙側腺葉全切組、一側腺葉全切除+對側腺葉次全切組、雙側葉甲狀腺次全切組， 各100例。比較三組術后低鈣血癥的發生率；三組術前術后血鈣及甲狀旁腺素 （PTH）水平。結果 雙側腺葉全切組、一側腺葉全切除+對側腺葉次全切組、雙側葉甲狀腺次全切組術后低鈣血癥發生率分別為100%、82%、8%， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。三組術后1、5 d血鈣及PTH水平比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 甲狀腺切除術手術范圍越大， 越容易損傷甲狀旁腺。

【關鍵詞】 甲狀腺；甲狀旁腺；低鈣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.067

隨著醫療技術的發展， 甲狀腺疾病的檢出率呈逐年升高趨勢， 甲狀腺是人體最大的內分泌腺， 分左右兩葉， 呈“H”形， 約20～30 g。甲狀腺位于喉下部氣管上部的前側， 吞咽時可隨喉部上下移動。甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素， 調節機體代謝。甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方， 甲狀旁腺位于甲狀腺后方， 一般有上下兩對， 位于甲狀腺左右葉的背面。成人甲狀旁腺呈棕黃色的扁橢圓形， 總重約120 mg。腺表面包有薄層結組織被膜， 腺細胞排列成索團狀， 其間富含有孔毛細血管及少量結締組織， 還可見散在脂肪細胞， 并隨年齡增長而增多。甲狀旁腺主要參與機體鈣磷平衡。由于上述兩個腺體解剖位置相近， 甲狀腺手術中非常容易誤傷甲狀旁腺術后產生低鈣血癥[1]。目前甲狀腺手術方法眾多， 每種手術后發生低鈣血癥的比例不一， 總體低鈣發生率達8%～48%。本文以2013年1月～2014年5月本院接受甲狀腺切除術的患者為研究對象， 分析不同手術方式對甲狀旁腺功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年5月本院接受甲狀腺切除術的300例患者為研究對象， 根據患者不同手術方法分為：雙側腺葉全切組、一側腺葉全切除+對側腺葉次全切組、雙側葉甲狀腺次全切組， 各100例。雙側腺葉全切組平均年齡為（46.8±15.2）歲， 男48例、女52例；一側腺葉全切除+對側腺葉次全切組平均年齡（47.1±16.3）歲， 男45例、女55例；雙側葉甲狀腺次全切組平均年齡（48.9±14.5）歲， 男50例、女50例。三組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標準 ①年齡>18歲；②入院后完善臨床表現、B 超檢查、甲狀腺抗體， 病理診斷；③低血鈣定義為<2.0 mmol/L； ④低血 PTH定義為<15 ng/L。

1. 3 排除標準 ①既往有頸部手術史， 妊娠期、哺乳期女性；②甲狀腺炎者、惡性心律失常者； ③術后需要使用鈣劑者。

1. 4 觀察指標 記錄比較不同手術方法組術后低鈣的發生率；不同手術方法組術前術后血鈣及PTH水平。患者手術后立刻抽取靜脈血， 血液送檢實驗室， 離心后取上層血清。放入冰箱中統一存放。血鈣采取鄰甲酚酞絡合法進行測定， PTH采取甲基麝香草酚藍法進行測定。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 不同手術方法組術后低鈣血癥的發生率 雙側腺葉全切組、一側腺葉全切除+對側腺葉次全切組、雙側葉甲狀腺次全切組術后低鈣發生率比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 不同手術方法組術前術后低鈣血癥及PTH水平 雙側腺葉全切組、一側腺葉全切除+對側腺葉次全切組、雙側葉甲狀腺次全切組術前血鈣及PTH水平比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；雙側腺葉全切組、一側腺葉全切除+對側腺葉次全切組、雙側葉甲狀腺次全切組術后1、5 d血鈣及PTH水平比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺是人體非常重要的腺體， 屬于內分泌器官， 位于頸部甲狀軟骨下方、氣管兩旁， 甲狀腺形似蝴蝶， 與體內蛋白質、能量代謝關系密切。甲狀腺疾病以女性患者高發。近年來， 甲狀腺癌的發病率逐步增加， 據統計甲狀腺癌占所有惡性腫瘤的2.3%。甲狀旁腺是人體重要的內分泌腺體， 每人有 2～6 枚不等， 大小約 3.0 mm×2.4 mm×1.45 mm， 重量約 150～200 mg， 主要調節血液中鈣、磷離子， 血液供應來自上、下甲狀旁腺動脈。甲狀旁腺細胞分為：主細胞、C 細胞及嗜酸性細胞[2]。

2009 年美國ATA頒布《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》， 指南推薦的多發結節性甲狀腺腫行甲狀腺全/近全切除術已為外科醫生所接受。但是甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術常見的并發癥。據 Rajinikanth 等報道， 甲狀腺術后暫時性甲狀旁腺功能減退和永久性甲狀旁腺功能減退的發生率分別為1.6%～50.0%、1.5%～4.0%。主要臨床表現為手足、顏面部麻木感， 手足抽搐、甚至喉痙攣。而且發生永久性甲狀旁腺功能減退后， 需要患者終身服藥藥物， 副作用會影響患者正常生活和學習。

本次研究中針對不同甲狀腺手術進行分析， 結果發現雙側腺葉全切術后發生甲狀旁腺損傷最高， 即手術范圍越大， 甲狀旁腺損傷發生率越高。同樣有學者指出甲狀腺全切術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率達到13%～45%[3]。

有研究指出發生甲狀旁腺損傷與鉗夾、縫扎、灼傷血管及誤切有關。有研究顯示對甲狀腺過度擠壓后會造成甲狀腺間質濾泡旁細胞應激性分泌降鈣素。也有學者指出誤切或血供受損是引起甲狀旁腺損傷的主要原因[4]。在手術中要外科醫生要做好以下幾點：①游離過程中仔細辨認甲狀旁腺， 如 Zuckerkandl 結節， 區分脂肪、淋巴結[5]。②緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺分支血管， 辨認甲狀腺上、下動脈[6]。③術后預防性給予鈣劑、骨化三醇。④發現甲狀旁腺誤切時， 立即做自體移植[7-9]。

對于術后發生永久性的低鈣血癥治療方法如下：①葡萄糖酸鈣+維生素D藥物服用。②外科甲狀旁腺組織移植。 ③ 移植免疫等。胸鎖乳突肌為較多選擇的部位， 手術方式上可分為種植法和注射法。種植法首先要分離甲狀旁腺附著的脂肪組織， 然后剪成1 mm的薄片， 將腺體種植于肌纖維內， 種植法操作方便[10]。注射法是將甲狀腺組織制成懸液通過12號針頭注射于同側肌腹內， 該方法更加快捷、簡便， 操作時不會產生肌肉切割和出血， 且存活率高。

綜上所述， 本文認為甲狀腺切除術手術范圍越大， 越容易損傷甲狀旁腺。

參考文獻

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[收稿日期：2016-07-07]