后踝支撐鋼板固定在三踝骨折治療中的應用

冀明欣+王旭東+岳鵬閣

【摘要】 目的 探討三踝骨折時后踝采用支撐鋼板內固定的方法及療效。方法 回顧性分析Denis-Weber分型B、C型的14例三踝骨折患者采用“T”形支撐鋼板固定的療效。結果 14例患者全部獲得隨訪， 隨訪時間為6～24個月， 平均隨訪時間為12個月， 依據Iowa踝關節評分標準評定， 其中優9例， 良4例， 及格1例， 優良率92.9%。結論 三踝骨折時， 后踝支撐鋼板固定是后踝骨折的一種有效方法。

【關鍵詞】 三踝骨折；后踝；手術治療；支撐鋼板固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.065

三踝骨折是踝關節常見損傷， 因外傷暴力較大， 踝關節穩定性及踝穴完整性破壞較重， 如處理不當， 易發生踝關節創傷關節炎， 出現踝關節疼痛、關節強直、踝關節活動度減小， 因此目前多傾向于切開復位內固定治療[1]。 保證后踝的準確復位顯得尤為重要， 但后踝骨折在三踝骨折處理中較為困難， 其暴露不滿意， 缺乏專用的解剖形接骨板， 以往多采用金屬螺釘或可吸收釘內固定[2]。傳統方法對個別骨折塊較大、不穩定骨折、粉碎性骨折及骨質疏松患者， 存在擰入螺釘時常發生骨塊旋轉、固定物強度小致固定不牢固、內固定物失效、外固定時間長等缺點[3]。本文回顧性分析Denis-Weber分型B、C型的14例三踝骨折患者采用“T”形支撐鋼板固定的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年6月～2013年6月本院收治的41例三踝骨折患者中Denis-Weber分型B、C型的14例患者為研究對象， 男10例， 女4例， 年齡19～66歲， 平均年齡48.5歲。其中：踝關節扭傷6例， 車禍致傷4例， 墜落傷3例， 擠壓傷1例。開放性骨折3例， 踝關節周圍明顯軟組織腫脹3例。傷后6～8 h內手術3例， 傷后2 d內手術9例， 傷后1周手術2例。其中Denis-Weber分型B型患者6例、C型患者8例。

1. 2 治療方法 開放性骨折需急診手術處理， 其他患者均行臨時固定， 完善檢查后盡早手術。術前依據Denis-Weber分型方法， 對患者進行分型， 要充分評估骨折和合并損傷情況， 選擇合理的手術和固定方式， 患者后踝手術時內固定的方法可依據手術前X線片確定。Denis-Weber A型患者， 外力一般不大， 部分移位不明顯的可以采用保守治療， 部分可采用手術治療的方法， 其后踝可用螺釘及可吸收螺釘復位固定。因Denis-Weber A型患者部分采用保守治療， 不在本組討論范圍內。Denis-Weber B、C型骨折患者均需采用切開復位內固定手術治療， 骨折塊較大超過關節面1/4及粉碎性骨折患者、年齡大骨質疏松的Denis-Weber B、C型骨折患者， 手術時后踝宜選用橈骨遠端“T”形鋼板支撐固定。

1. 2. 1 手術入路 手術采用腰硬聯合麻醉， 在大腿氣囊止血帶控制下進行， 先取外踝直行切口， 顯露外踝骨折端， 對位后予以鋼板螺釘固定， 再于內踝處切開， 對位后空心釘固定內踝骨折， 此時踝關節已獲得較好的穩定性， 內外踝固定后于內踝后側縱行切開， 緊貼脛骨內后緣進行分離， 注意避免傷及后側血管神經， 顯露后對后踝進行復位位固定。

1. 2. 2 處理骨折 外踝及內踝骨折常規以鋼板及螺釘固定， 處理后踝骨折處理時應向前牽引足部， 使后脫位的距骨復位， 可用骨膜剝離器或克氏針將后踝骨折片頂向遠側， 用力推壓， 因骨折近端骨塊部分粉碎， 骨折復位主要觀察遠端對合情況， 使之解剖復位， 復位后可將骨塊臨時固定， C型臂透視骨折復位滿意后置入“T”形鋼板， 依據鋼板及骨骼貼服情況予以適當預彎處理， 依次由后向前鉆孔固定。因后踝、外踝鋼板固定較為牢固， 術后常規不予石膏外固定， 術后第2天開始踝關節功能鍛煉， 但要避免踝關節內外翻活動。如因踝關節穩定性差而行石膏后托外固定者， 石膏托3～4周拆除， 8周后逐漸開始踝關節功能鍛煉及負重行走。早期活動可以通過踝關節的磨合， 促進軟骨面的修復， 有利于關節功能恢復。

1. 3 療效判定標準 采用Iowa踝關節評分標準評分：根據患者踝關節的功能、疼痛、行走步態、踝關節活動度四項評定。優：患者行走正常， 一般活動后無不適癥狀；良：踝關節活動輕微受限， 大量活動后有踝關節輕微疼痛；及格：大量活動后踝關節疼痛， 輕微跛行， X線有輕度創傷性關節炎表現；差：活動后踝關節疼痛， 跛行明顯， X線有重度創傷性關節炎表現。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

14例患者全部獲得隨訪， 隨訪6～24個月， 平均隨訪時間為12個月， 骨折完全愈合時間為10.4周， 負重活動時間為12周（10～15周）。除1例患者出現傷口感染外， 無鋼板、螺釘斷裂和松動等情況， 無其他并發癥。治療效果采用Iowa踝關節評分標準評分， 優9例， 良4例， 及格1例， 差0例， 優良率92.9%。

3 討論

踝關節為屈戍關節， 負重量較大， 主要運動是背伸和跖曲， 如骨折后關節面對位不良， 踝穴增寬或變窄， 都會對關節功能造成嚴重影響， 導致負重疼痛、關節不穩定、運動受限等[4]。因此三踝骨折時要盡可能恢復解剖對位， 保持關節面平整， 恢復踝關節功能， 盡可能地防止并發癥的發生。傳統內固定方法對后踝骨折效果有時不能保證， 特別對骨折塊較大， 不穩定骨折、重度骨質疏松患者及粉碎性骨折患者， 后踝骨折塊的解剖復位、固定是治療中的難點[5]。

3. 1 手術時機 三踝骨折患者的最佳手術時機是在傷后6～8 h內， 此時腫脹多不明顯， 亦無張力水泡。對開放性損傷， 急診徹底清創是防止感染的關鍵。閉合性損傷患者如決定手術應盡早實施， 傷后48 h內手術最佳， 對組織損傷嚴重， 術前予以對癥及藥物治療， 在受傷1周腫脹消退后再行切開復位內固定治療。踝關節的手術治療越早越易獲得解剖復位， 如時間過長為陳舊性骨折， 斷端間及骨折粘連廣泛， 瘢痕結締組織較多， 術中也很難做到解剖復位， 術后恢復不佳， 帶來不可避免的并發癥[6]。

3. 2 手術切口及復位順序 關于復位先后順序有多種不同觀點， 有學者主張復位的順序為：外、后、內踝的手術順序， 也有采用后、外、內踝的手術順序， 有學者強調后踝復位應在內外踝復位固定之前進行， 盡可能恢復腓骨的長度及解剖形態、盡快獲得踝關節初始穩定性以減少繼發性損傷為基本原則， 不必機械地遵循某種復位順序。良好的暴露是良好復位的前提， 取決于術者對入路選擇及術者的熟練程度， 與復位順序沒有必然聯系 [7]。采用外-內-后順序復位， 可使踝關節獲得較好的初始穩定性， 利于后踝的解剖對位。

3. 3 后踝骨折的處理 踝關節的主要功能是負重， 三踝骨折時， 距骨在踝穴內異常活動， 導致內、外踝骨折的同時， 可直接撞擊脛骨后緣導致后踝骨折， 而由下脛腓韌帶牽拉所導致的骨折骨片一般較小， 與受力方向有關， 后踝的骨折面大多與關節面垂直[8]。

三踝骨折患者后踝切開復位內固定：如后踝骨折塊超過脛骨關節面的1/3以上則必須切開復位， 后踝骨折塊近端粉碎的患者， 復位時以遠端復位為參照， 必須達到解剖復位， 否則可導致踝關節不穩定、畸形愈合及踝關節創傷性關節炎的風險[9]。本組病例對波及關節面1/3以上的骨折塊都進行了解剖復位， 行“T”型鋼板內固定。而對較小的碎骨片、碎裂的關節軟骨塊應予以去除， 否則會因缺乏有效固定致骨塊移位， 碎骨塊可在踝關節內形成游離體。

對于后踝粉碎性骨折的患者， 常規的螺釘固定可靠性更差， 甚致引起骨塊碎裂無法固定， 使用“T”支撐鋼板固定可以防止碎骨塊移位， 防止小骨塊碎裂， 固定效果較好。為預防后踝骨折后關節周圍粘連導致的關節僵硬， 臨床要求早期活動以減少并發癥， 從功能鍛煉的角度來看， 采用螺釘固定的患者因早期活動可致內固定失效， 骨折斷端移位， 長時間的固定易致關節粘連的發生。所以可靠的內固定及早期進行功能鍛煉是三踝骨折患者較好的選擇[10]。后踝支撐鋼板固定效果可靠， 患者在術后可以早期活動， 滿足了這一要求， 是一種較好的治療方法。

3. 4 內固定材料 外踝骨折及內踝骨折的處理及內固定選擇不再贅述， 在后踝骨折內固定材料的選擇上， 因脛骨遠端后方的解剖輪廓不規則， 對需要鋼板固定的患者， 臨床上尚無專用于后踝骨折的接骨板， 而橈骨遠端“T”型鋼板具有從形態、預彎方便程度及使用中鋼板與后踝貼服效果較好的特點， 本院治療過程中選擇使用長度合適的橈骨遠端“T”形鋼板， 置入前依據骨折情況確定鋼板長短及置入螺釘數， 術中依據鋼板貼服情況進行預彎及塑型。

3. 5 注意事項 由于踝關節周圍骨折部位皮膚與骨骼間缺乏軟組織保護， 手術時應盡量避免過多的皮下剝離， 減少骨折端不必要的暴露， 防止皮緣壞死。后踝骨折多為撕脫性骨折， 有下脛腓后韌帶牢固連接， 切開后復位較容易， 但此處韌帶附著不可剝離， 以免骨折片喪失血供。術中可依據骨折塊大小及粉碎情況決定置入螺釘數目， 不易過多置入， 由于踝關節前方軟組織較少， 手術中還應注意選擇長短合適的松質及皮質骨螺釘固定。

后踝固定螺釘不易過長， 松質骨螺釘可不穿透前側骨皮質， 皮質骨螺釘以穿過1～2 mm為宜， 否則易在踝關節跖屈活動時引起皮膚疼痛， 術中應以注意。

參考文獻

[1] 俞光榮， 趙宏謀， 楊云峰， 等. 切開復位內固定治療后踝骨折的療效分析. 中國修復重建外科雜志， 2011（7）：774-777.

[2] 孫友良， 任躍勝， 楊景東， 等. 58例三踝骨折的手術治療體會.中國矯形外科雜志， 2008， 16（4）：299-300.

[3] 賈德衛， 余利民， 邵明， 等. 三踝骨折合并下脛腓骨聯合分離的臨床分析. 西部醫學， 2011， 23（8）：1490-1491.

[4] 王亦璁.骨與關節損傷. 第4版.北京：人民衛生出版社， 2006： 1498.

[5] 高衛民， 張怡五， 楊星華， 等. 閉合性踝部骨折不同手術時機的療效分析. 中國骨與關節損傷雜志， 2007， 22（11）：941-942.

[6] 高國梁， 楊杰山， 李德春， 等. 經后外側入路鋼板固定治療踝部骨折. 中國矯形外科雜志， 2010， 18（13）：1121-1124.

[7] 孫友良， 任躍勝， 楊景東， 等. 58例三踝骨折的手術治療體會.中國矯形外科雜志， 2008， 16（4）：299-300.

[8] 崔松超， 伍驥， 鄭超， 等. 軍事跳傘著陸踝關節損傷危險因素及生物力學研究進展. 中華航空航天醫學雜志， 2012， 23（4）： 296-299.

[9] 王學謙， 張鐵良.實用骨科手術學.第2版.天津：天津科學技術出版社， 2006：1612-1614.

[10] 張學春. 微創治療老年人股骨轉子間骨折. 中外健康文摘， 2011， 8（39）：56-58 .

[收稿日期：2016-05-06]