以化膿性中耳炎為首發癥狀的ANCA相關血管炎一例誤診分析

汪榮鳳　尤青海　戴夢緣　程　超

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·病例報告·

以化膿性中耳炎為首發癥狀的ANCA相關血管炎一例誤診分析

汪榮鳳1,2尤青海2戴夢緣2程超2

抗中性粒細胞胞漿抗體；血管炎；中耳炎；血源性肺膿腫

抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)是一類以中性粒細胞嗜天青顆粒和單核細胞溶酶體成份為靶抗原的自身抗體。ANCA相關血管炎是一組以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為特征的自身免疫病，包括韋格納肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎及變應性肉芽腫[1-2]。ANCA相關血管炎臨床表現復雜多樣，無特異性，以耳部病變為首發癥狀時易漏診、誤診[2-3]。現就我科診治一例以急性化膿性中耳炎為首發癥狀、誤診為血源性肺膿腫的ANCA相關血管炎報告如下。

臨床資料

患者，男，27歲，因雙耳流膿半月伴頭暈、發熱2 d。于2015年4月3日入住我院耳鼻喉頭頸外科。查體：T: 38.6 ℃，耳聾，雙外耳道見膿性分泌物，鼓膜未能窺及，雙側鼻腔黏膜慢性充血，各鼻道未見異常分泌物，副鼻竇區壓痛(-)；心肺(-)；血常規：白細胞 12.21×109/L，中性粒細胞百分比78.01%；尿常規：紅細胞 32個/μl；C-反應蛋白：127.77 mg/L；抗核抗體13項和免疫十項未見異常；電測聽示雙耳混合性聾；頭顱+內聽道磁共振示腦內及雙側內聽道區未見明顯異常信號，左側篩竇、雙側上頜竇、中耳乳突炎癥。入院診斷：急性化膿性中耳炎。給予抗感染、沖洗等處理，發熱持續。2015年4月6日胸部CT：兩肺多發結節浸潤影伴空洞形成(圖1A)，影像科會診：結合病史考慮感染性病變可能。呼吸科會診考慮血源性肺膿腫，給予美羅培南+左氧氟沙星+奧硝唑抗感染。仍高熱，以肺部結節、急性化膿性中耳炎轉入呼吸科診治。2015年4月9日ANCA示c-ANCA(+)及抗蛋白酶3抗體(+)，臨床診斷：ANCA相關血管炎。予甲潑尼龍+環磷酰胺聯合治療，體溫、聽力在一周內逐漸恢復正常，偶有耳鳴，雙耳膿性分泌物漸稀薄至無分泌物。治療期間痰涂片查抗酸桿菌、革蘭染色及查霉菌未見異常；支氣管鏡檢查(細胞學、抗酸桿菌、霉菌及培養)未見異常。聯合治療一個月后復查胸部CT：見雙肺多數病變消失，僅可見右肺中葉一薄壁空洞(圖1B)。

討　　論

ANCA相關血管炎以乏力、發熱等非特異性臨床表現為主以及多臟器受累，常見受累臟器有腎臟、肺臟，其他少見受累臟器還有腦、皮膚、脾臟等[4-6]，而以化膿性中耳炎為首發癥狀少見。本例患者因急性化膿性中耳炎收住外科，持續發熱和術前檢查發現雙肺多發空洞樣病變而誤診為血源性肺膿腫，給予抗感染無效，后經ANCA檢查陽性才考慮ANCA相關血管炎。ANCA相關血管炎以腎臟和肺損傷為主要臨床表現，回顧分析：本例患者入院時尿常規提示紅細胞 32個/μl，左側篩竇和雙側上頜竇炎及雙肺多發空洞結節樣病變需考慮該病，因此， ANCA血清學檢查就尤為重要。免疫熒光檢測c-ANCA陽性結合酶聯免疫吸附檢測抗蛋白酶3抗體陽性提示ANCA相關血管炎(韋格納肉芽腫可能)。壞死性小血管炎是ANCA相關血管炎的病理診斷標準，一般從鼻竇或其周圍器官、肺、腎活檢取標本，但該患者無上呼吸道結節樣病變、雙肺病變位于心臟旁以及肩胛骨后致活檢困難，曾建議腎臟穿刺活檢，家屬拒絕，導致本例患者診斷存在不足。根據美國風濕病學會(ACR)(1990年)確定的壞死性肉芽腫血管炎診斷標準，該患者存在雙耳膿性分泌物、胸部CT提示多發結節浸潤灶，尿常規提示急性腎炎以及實驗室檢查提示c-ANCA陽性，再排除結核、肺膿腫、腫瘤以及甲潑尼龍聯合環磷酰胺治療有效，該患者可診斷為ANCA相關血管炎(韋格納肉芽腫可能)。

ANCA相關血管炎累及肺并出現多發結節浸潤影伴空洞形成時需與以下疾病鑒別：①細菌性肺炎：高熱、咳痰，X線胸片示肺葉、段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，一般無空洞形成，抗菌藥物治療后仍高熱不退，咳、痰加劇并咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。該患者高熱，少許咳痰，有外周臟器化膿樣病變，影像學與血源性肺膿腫類似，故誤診為肺膿腫，但抗感染治療效果不佳，且無肺炎和肺膿腫誘因，后抗炎治療有效，故排除慮肺炎和肺膿腫；②空洞性肺結核繼發感染：空洞性肺結核緩慢起病，可長期咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退或咯血。影像學提示空洞壁較厚，空洞周圍炎性滲出較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶或結核播散灶，痰中結核分枝桿菌(+)，合并肺部感染時，可出現急性感染癥狀和咳大量膿臭痰。該患者結核病史不詳，入院后多次痰查抗酸桿菌陰性，其胸部影像學為多發不規則結節影，暫不考慮該診斷；③支氣管肺癌：肺癌伴阻塞性肺炎或肺膿腫的病程相對較長，毒性癥狀多不明顯，膿痰亦較少，對抗感染療效差的40歲以上患者，要考慮該病可能，多次痰細胞學檢查和纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。該患者影像學提示多發空洞樣病變，且高熱、年輕，氣管鏡檢查陰性，故暫不考慮肺癌。在ANCA檢查結果未知時以上診斷以及肺囊腫合并感染均需考慮，并需逐一排除。

圖1CT圖；注：A：2015年4月6日胸部CT：兩肺多發結節伴空洞形成(治療前)；B：2015年5月12日胸部CT：甲潑尼龍+環磷酰胺治療一月后，兩肺多數病變消失，僅見右肺中葉一薄壁空洞(治療后)

糖皮質激素是ANCA相關血管炎治療的首選[7]，開始可用大劑量，急性癥狀消失后(腎功能穩定，肺浸潤消散)，潑尼松可逐漸減量至停用；細胞毒性藥物常與糖皮質激素合用，首選環磷酰胺，但需關注其毒副作用[8]；對于糖皮質激素和免疫抑制劑無效的患者可用靜脈用丙種球蛋白治療，應用劑量要大，一般總劑量不低于2.0 g/kg。該患者多臟器受累，給予甲潑尼龍(40 mg BID)聯合環磷酰胺(0.4 g靜滴，每半月一次)沖擊治療，治療反應顯著，患者的發熱、耳聾和雙耳化膿性病變以及肺部影像學表現迅速糾正，聽力障礙也隨之改善，因此，沖擊療法對ANCA相關血管炎及伴發的急性化膿性中耳炎療效肯定。該病預后：環磷酰胺和糖皮質激素標準方案治療初期療效肯定，但可反復和復發。

1邵池, 徐作軍. 肺纖維化為首發癥狀的抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2012, 5(2): 182-184.

2倪長寶, 周慧芳, 許軼. 以急性中耳炎為首發癥狀的抗中性粒細胞細胞質抗體相關性血管炎3例[J]. 臨床耳鼻喉頭頸外科雜志, 2009, 23(7): 332-333.

3王凱歌, 鄒晶, 譚芬, 等. 肺臟受累的原發性抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎43例臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2014, 7(6): 638-641.

4陳慧敏, 柴華旗. ANCA相關性血管炎合并腦血管病變一例[J]. 江蘇醫藥, 2012, 38(7): 862-863.

5羅莉, 張明周, 吳學玲, 等. 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎1例并文獻復習[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(6): 571-572.

6亓祥民, 尹金植. 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎肺部表現二例[J/CD]. 中華臨床醫師雜志：電子版, 2013, 7(5): 2284-2285.

7鄭藝花, 維國, 戴勇, 等. ANCA相關性血管炎的治療進展[J]. 國際泌尿系統雜志, 2008, 28(1): 119-121.

8劉曉華. 抗中性粒細胞抗體相關性血管炎的診斷與治療[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2007, 11(4): 16-19.

(本文編輯：王亞南)

汪榮鳳，尤青海，戴夢緣，等. 以化膿性中耳炎為首發癥狀的ANCA相關血管炎一例誤診分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 225-226.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.031

國家自然科學基金資助項目(81100053)

230000 安徽，宿松縣中醫院內1科1

230000 合肥，安徽醫科大學第一附屬醫院呼吸內科2

尤青海，Email：amormor@126.com

R764.21

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2015-05-29)