上頜竇膽脂瘤1例報告

張 蘭，蔣路云

(成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻咽喉科，四川 成都 610075)

鼻竇膽脂瘤為耳鼻喉科少見病，臨床報道較少。筆者從“中國知網”等中文文獻網站上搜索“鼻竇膽脂瘤”詞條，共有10余篇個案報道。本文將我院收治的上頜竇膽脂瘤1例完整的臨床資料進行分析報告，以期能為臨床診斷及治療鼻竇膽脂瘤提供參考依據。

1 病歷摘要

患者，男，31歲。患者于2個月前患者無明顯誘因下發現右側鼻翼旁隆起，呈進行性增大(具體大小不詳)，無鼻堵、流膿臭涕、涕中帶血、面頰部脹痛、視力下降等癥狀，于當地醫院就診，口服藥物無效(具體藥物不詳)后于2017年7月入院。患者無上述明顯鼻部不適癥狀。專科檢查：右側鼻翼旁可觸及一大小約3 cm×4 cm的腫塊，質硬，邊界欠清，活動性差，無壓痛，局部皮溫正常。鼻內鏡檢查示：鼻腔黏膜稍充血、色紅，鼻中隔稍左偏，雙側中、下鼻甲不大，雙側中、下鼻道，嗅裂區及鼻咽部均未見異常。鼻竇CT檢查示：右側上頜竇擴大，竇壁骨質吸收、破壞，性質？建議進一步檢查。鼻竇MRI示：右側上頜竇內異常信號病灶，考慮腫瘤性病變可能？影像學資料見圖1。

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經術前評估病情及討論，同時與患者充分溝通后，排除禁忌證，遂于2017年7月10日在全身麻醉下行“右側上頜竇根治術+鼻內鏡下右側下鼻道開窗術”，術中見上頜竇內大量膽脂瘤樣新生物，伴大量膽脂瘤樣上皮，徹底清除后送病理。同時行下鼻道開窗的目的是為了利于上頜竇的通暢引流。術后病理示：“右側上頜竇送檢物”為呈狀角化物，符合膽脂瘤。

患者術后定期復診，近1年余自覺鼻涕帶有腥臭味，鼻內鏡檢查見右側下鼻道開窗口近乎膜閉，遂在局部麻醉下將右側下鼻道開窗口擴大，暴露上頜竇底，見較多豆腐渣樣物流出。術后復查鼻竇CT，見圖2。

2 討論

鼻竇膽脂瘤罕見，散見于各臨床個案報道。1916年Haeggstrom首次報道了1例額竇膽脂瘤，隨后相繼有鼻竇膽脂瘤報告[1]。且其發病原因尚不明確，最受推崇的鼻竇膽脂瘤病因主要有4種學說：①先天性學說；②化生學說；③外傷性上皮植入學說；④鱗狀上皮移入學說[1-11]。一般患者多無慢性鼻竇炎、外傷及手術等病史，故多數人認為鼻竇膽脂瘤與先天性因素有關。各臨床個案報道中，發病年齡、性別也無顯著分布特點，報道中最小為16歲女性患者，最大為67歲男性患者。而Hartman等總結[12]英文文獻報道的21例鼻竇膽脂瘤患者確診平均年齡(45±2)歲。而本案例患者為青壯年男性，且患者無外傷及手術等病史，故推測其上頜竇膽脂瘤源自先天的可能性極大。

鼻竇膽脂瘤的臨床表現因發生部位不同而表現差異較大。且膽脂瘤為膨脹性生長，壓迫、破壞、吸收竇壁骨質及其引起周圍組織粘連，多表現為局部腫脹、疼痛，多見于面頰部及硬腭，另外可侵及齒齦、眼、鼻及腦部，出現相應的癥狀[1-11]。而額竇及篩竇膽脂瘤除局部癥狀外，眼部癥狀明顯，主要表現為眼球移位、活動受限等受壓癥狀；蝶竇膽脂瘤主要癥狀為發作性頭痛及視力下降，眼球移位，活動受限等。而本例上頜竇膽脂瘤患者首發癥狀是患者自覺右側鼻翼處隆起，且局部能觸及一質硬腫物，而并無疼痛等癥狀。結合患者CT見右側上頜竇見大量均勻低密度影填充，考慮膽脂瘤向外膨出所致。

鼻竇膽脂瘤診斷困難，因其缺乏典型的臨床表現，CT檢查均可提示一側鼻竇渾濁(膨脹性生長腫塊，密度較腦組織低，不均勻，邊緣不規則)，可能有局限性的骨質破壞。而MRI檢查鼻竇膽脂瘤顯示為T1低信號、T2高信號影，有助于與鼻竇炎鑒別。本例患者行CT及MRI檢查均提示竇壁骨質吸收、破壞，考慮腫瘤性病變。且MRI檢查確實符合TI低信號，T2高信號特點，這一特點尤為重要，但在臨床上，仍不能僅依靠這一特點來達到確診的目的。鼻竇膽脂瘤非真性腫瘤，但其具有膨脹性生長、破壞周圍骨質、侵犯臨近組織與其發生粘連等特點，容易誤診為鼻竇惡性腫瘤，故仍需取活檢加以明確。本例患者術中開放上頜竇，取出新生物后得到病理證實。

鼻竇膽脂瘤患者的最有效治療方法是根治性手術，且手術原則是徹底清除病變，無病變殘留，擴大竇口，通暢竇口引流為大家所公認。本例患者采用上頜竇根治術并結合經鼻內鏡下鼻道開窗術式，在完全清除病變的同時利于鼻竇通氣引流，術后患者定期隨訪，但此患者術后出現下鼻道開窗口膜閉，上頜竇內仍有少許白色豆渣樣物不能排出，這一問題較為棘手，考慮可再次在局部麻醉下行擴大下鼻道開窗口充分引流豆渣樣分泌物，保證上頜竇通暢引流。